什么状况下应该用肾替代治疗肾替代治疗有哪些

当慢性肾衰竭患者血肌酐高于707μmol/L并有以下明显尿毒症临床表现者应该用肾替代治疗。

第一，患者有明显疲倦、恶心、呕吐、消化不良等尿毒症症状。

第二，体内有明显的水钠潴留，伴高血压及血容量过高，即将出现或已经出现肺水肿、脑水肿和心力衰竭患者。

第三，出现严重电解质紊乱，特别是高钾血症，血钾＞6.5mmol/L。

第四，出现严重的代谢性酸中毒，二氧化碳结合力＜15mmol/L，患者出现神志不清、昏迷、抽搐等症状。

上述症状经治疗不能缓解时，则应进行维持透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前安排维持透析。对有严重急性左心衰竭、严重高钾血症等紧急透析指征者，应按紧急透析处理。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。但应明确透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能，特别是对于小分子溶质的清除仅相当于正常肾的10%～15%，而不能代替其内分泌和代谢功能。

肾替代治疗有血液透析和腹膜透析。

1. 血液透析 血液透析需要建立血管通路，一种是在颈部、股部及锁骨下静脉置管术，另一种是四肢动静脉分流术，即常说的动静脉内瘘。经动静脉内瘘血液透析临床最常用，其透析流程如图2-1所示。虽然透析过程中用抗凝血药，但血管通路血栓形成率仍高达15%～40%。在各种血管通路中，自身动静脉内瘘最为理想，其性能优于人造血管。最好血液透析前3～4个月预先给患者做动静脉内瘘，以形成血流通道。因为内瘘建立后，应待静脉明显扩张后，才能穿刺使用，一般需4～6周。为了使内瘘维持较长的通畅时间，内瘘建成后，严禁内瘘部采血、输血、补液，以免发生静脉炎而形成栓塞。深静脉置管术时间长了容易感染，如果患者经常发热、寒战，要考虑导管感染，必须做血培养，金黄色葡萄球菌是常见的致病菌。根据细菌类型及药敏应用抗生素1～2周，如果治疗无效，应拔除透析管，另选部位置透析管。透析时间一般每周3次，每次4～6h，每周不少于12h。在开始血液透析4～8周，尿毒症症状逐渐好转，如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10～20年或更长。

图2-1　血液透析及腹膜透析模式

2. 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作，其透析流程如图2-1所示。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（1次6h）。持续性不卧床腹膜透析在保持残存肾功能方面优于血液透析，费用也较血液透析低，在透析时无明显的血流动力学改变，不需要扎针，无穿刺痛苦，不会流失血液，不会发生交叉感染，不需要抗凝血药，清除中分子物质优于普通血液透析，可清除部分血管活性物质，使高血压易于控制。腹膜透析的缺点是易发生腹膜炎；小分子物质清除率低；蛋白质丢失多，应加强营养；透析液中含糖，可能出现高血糖、高脂血症及体重增加。腹膜透析尤其适用于老年人、糖尿病肾病患者、小儿患者、动静脉内瘘有困难者、心脏病患者、严重的高血压患者、不适宜全身使用肝素化的患者。但对于有腹膜炎、腹腔内有手术史、多囊肾尿毒症、妊娠尿毒症、严重慢性阻塞性肺气肿等患者不适合行腹膜透析治疗。