血小板止血作用

（一）血小板结构与组成

正常状况下，血小板呈两面微凸的圆盘状，平均直径2～4μm，为无核细胞，光学显微镜下无特殊结构。电子显微镜下，血小板结构分为表面结构、细胞器内含物和溶胶质层3层结构（图16-2）。

图16-2　血小板超微结构

1.血小板表面结构　由血小板膜和开放管道系统（open canalicular system，OCS）组成。血小板膜表面由各种糖蛋白（glycoprotein，GP）及相连的糖链部分构成，如GPⅠa、GPⅠb、GPⅡa、GPⅡb、GPⅢa、GPⅣ、GPV和GPⅨ，向膜外侧生长，形成一个外衣（图16-3），GP是许多物质的受体，也是血小板功能物质基础，有关血小板糖蛋白分子的种类及功能（表16-2）。另外，血小板膜上还存在Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶和一些阴离子酶，对维持细胞内外的离子梯度和平衡起着重要的作用。

图16-3　血小板膜糖蛋白结构

血小板膜为双分子层脂膜，其表面附着或镶嵌有蛋白质。磷脂是脂膜的基本结构，包括鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（PC）、磷脂酰乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）等。磷脂分布不对称，未活化时，PS分布于内侧面，其他磷脂分布于外侧面；当血小板发生活化时，PS由内转向外侧，称为血小板第3因子（PF3），参与凝血。

血小板开放管道系统为血小板膜内陷入胞质中形成的，管道的膜与血小板膜相连续。此管道系统扩大了血小板与血浆的接触面积，是血浆中各种物质进入血小板内和血小板向外分泌或释放物质的通道。

表16-2　主要血小板膜糖蛋白及其功能

2.细胞器内含物结构　主要由致密颗粒、α-颗粒、溶酶体、线粒体、糖原等组成。细胞器中含有多种活性物质，参与血管扩张收缩，与血小板的黏附、聚集、释放，凝血、抗凝、纤溶的调节和细胞修复等作用有关，重要细胞器内含物见表16-3。

表16-3　血小板颗粒的内含物

3.溶胶质层结构　由微管、微丝、膜下细丝、致密管道系统等组成。微管分布于血小板膜下，为十几层平行呈环状排列的结构，由微管蛋白组成；微丝主要由肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝组成。微管、微丝和膜下细丝构成血小板骨架系统，在维持血小板形态、释放反应和收缩活动中起重要作用。致密管道系统（densetubularsystem，DTS）散在分布于血小板胞质中，与外界不连通的网络管道，是钙离子的贮存库，通过调节胞内Ca2+浓度，调控血小板变形收缩活动以及血小板释放反应；还参与花生四烯酸代谢，是合成前列腺素和血栓烷的主要场所。

（二）血小板花生四烯酸代谢

花生四烯酸是膜磷脂在血小板致密管道系统和血管内皮细胞内代谢产物，是血小板发挥聚集止血功能的主要基础，花生四烯酸代谢见图16-4，其在血小板内生成的TXA2具有强烈收缩血管和促进血小板聚集的作用，可促进血栓形成，但很快转化为无活性的TXB2；在血管内皮细胞内生成的PGI2具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，可抑制血栓形成。TXA2和PGI2是一对重要的生物活性物质，在生理情况下两种物质保持动态平衡，维持血管和血小板的正常生理功能。PGI2半衰期很短，在内皮细胞内转化为无活性6-酮-前列腺素，再经肝氧化代谢转变为去甲基6-酮-PGF1α，其含量下降可作为动脉粥样硬化、糖尿病等血管早期损伤的指标之一。

图16-4　花生四烯酸代谢基本方式

（三）血小板活化表现

1.血小板形态改变　血小板活化时由静息状态的圆盘形状转变为多角形或多伪足形（图16-5）。

图16-5　血小板静息和功能状态下的变化模式与电镜图

2.血小板表面特殊蛋白表达　血小板活化时，α-颗粒受到刺激向血小板膜下聚拢，将α-颗粒膜上的P-选择素融合在血小板膜表面的“外衣”上，使血小板膜表达P-选择素。另外，而血小板静息时，GPⅡb/GPⅢ位于血小板膜内侧，一旦血小板活化则暴露于血小板膜表面，并且构型发生改变，有利于与纤维蛋白受体结合，故P-选择素和GPⅡb/GPⅢ在血小板膜表面表达是血小板活化的标志。

3.血小板特异性产物增高　血小板特异性产物β-TG、PF4和TXB2明显增高时，提示血小板的活化。

（四）血小板止血功能

1.血小板黏附功能（platelet adhesion） 是指血小板附着于受损血管内皮细胞或其他物质表面的能力。当血管内皮受损时，内皮下组织中胶原暴露，通过vWF与活化的血小板膜糖蛋白复合物GPIb/Ⅸ和（或）GPIb/GPV结合，使血小板在损伤部位黏附。GPIb、GPV、GPⅨ数量减少或缺陷者，可引血小板黏附功能下降，临床称为巨大血小板综合征。

2.血小板聚集功能（platelet aggregation） 是指血小板与血小板相互黏附在一起聚集成团，该过程称为聚集，聚集是形成血小板血栓的基础。很多活性物质，如5-羟色胺、ADP、肾上腺素、Ca2+、花生四烯酸、凝血酶和胶原等都是血小板的致聚剂，其中凝血酶是最主要的激活物质。当血小板黏附于血管破损处或被刺激剂活化后，使活化的血小板膜糖蛋白复合物GPⅡb/Ⅲa发生构型变化，在Ca2+协同下，与血液中的纤维蛋白原结合，血小板彼此聚集；同时血小板本身释放ADP和5-羟色胺，进一步自我激活，加剧血小板聚集。GPⅡb/Ⅲa缺陷者导致血小板无力症。

3.释放反应　指血小板在体内活化或在体外被激活后，将贮存于α-颗粒、致密颗粒及溶酶体等内的内容物，通过开放管道系统释放到血小板周围环境中去的过程。其中β-TG和PF4存在于α-颗粒中，其在血浆中浓度增高反映血小板的激活。如果颗粒缺乏或内容物释放障碍，对ADP等诱导剂不发生释放反应，临床表现为贮藏池病。

4.促凝作用　血小板活化后，血小板磷脂PS从膜内侧面转向膜外侧面形成PF3，为凝血因子及其复合物的形成提供了磷脂催化表面；其次，血小板激活后α-颗粒释放的多种凝血因子，如纤维蛋白原（Fg），因子V、Ⅷ、Ⅺ，血小板胞质释放活性ⅩⅢa亚基参与凝血。另外，活化的血小板直接激活凝血因子Ⅺ，参与内源性凝血途经。PF4又称肝素中和因子，能中和血管内皮细胞表面的肝素类抗凝物质，起到促凝作用。同时，血小板合成释放抗凝物质、纤溶物质和纤溶抑制成分，调节血栓形成和溶解。

5.促进血块收缩　血小板一旦被激活可伸出多个伪足，其中肌动蛋白与肌球蛋白相互作用，其伪足发生向心性收缩，使血凝块收缩。目前认为，凝血酶、胶原、TXA2、血小板活化因子（PAF）、肾上腺素、ADP等都是血小板收缩变形的主要激活剂。

6.维护血管内皮细胞的完整性　血小板胞质释放血小板衍生内皮细胞生长因子（PDECGF）促进血管内皮细胞修复。