患者,女性,40岁。口腔黏膜白色条纹(彩图8),伴粗糙感、刺激性疼痛2年。2年前,无明显诱因,偶然发现口腔黏膜白色条纹,无明显自觉症状,病损面积逐渐增大,偶有粗糙感、木涩感,进食刺激性食物时有刺激痛,局部敏感灼痛,有时在着急上火时口腔黏膜出现溃烂,曾在当地医院按口腔溃疡给予口腔溃疡散、维生素B2等药物治疗,疗效不佳。
患者既往无其他系统性疾病,否认有过敏史。
口腔科检查:在双侧颊黏膜后区可见珠光色白色条纹区,条纹相互交织成网状,白色条纹不能被红纹“切割”中断,白色条纹不能被擦拭下去,右侧条纹约为3.5cm×2.0cm大小。基底黏膜充血,左侧病损区可见约0.8cm×0.8cm大小糜烂面,充血明显。舌背部舌前2/3处可见1.0cm×1.5cm大小的灰白色斑块区,不高出黏膜表面,表面较光滑,界限较清楚,触之基底较软(彩图8)。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
口腔黏膜白色条纹、斑块,白色条纹不能擦拭下去,首先应考虑为口腔黏膜斑纹类疾病。
2.斑纹类疾病都有哪些?
口腔黏膜斑纹类疾病包括口腔扁平苔藓、口腔白色角化病、口腔白斑病、口腔红斑病、盘状红斑狼疮、白色海绵状痣、口腔黏膜下纤维化等疾病。
3.什么是扁平苔藓?
扁平苔藓(lichen planus,LP)是一种慢性浅表性炎症的皮肤-黏膜角化异常性疾病。皮肤及黏膜可单独或同时发病。口腔病损称为口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP),是口腔黏膜病中常见的疾病之一,其患病率约为0.51%,该病好发于中年人,女性多于男性。
4.口腔扁平苔藓分几型?各型的特点是什么?
口腔黏膜病损的主要特征为珠光白色条纹,且不被红纹“切割”,临床表现虽多种多样,但仍以白色条纹、白色斑块为主要特征。白色花纹有网状、树枝状、环状、斑块状,黏膜可发生红斑、充血、糜烂、萎缩、水疱等。根据病损状态将口腔扁平苔藓分为8型。
(1)网状型:灰白色花纹稍高隆起黏膜表面,交织成网状,多见于颊黏膜、前庭沟区域,损害区黏膜柔软,弹性基本正常,患者自觉黏膜粗糙感。黏膜可出现充血。
(2)环状型:灰白色微小丘疹成细条纹状,稍高隆起成环形、半环形,可发生于唇红、双颊、舌缘、舌腹等部位。
(3)条纹型:由丘疹连接成线纹,可呈直线或波浪形,组成树枝状、线条状、条索状白色损害,多见于前庭沟、附着龈、口底、舌腹部、颊部、腭黏膜等部位。
(4)斑块型:斑块大小不一,形状不规则,类圆形规则形,一般较硬且隆起,多发生于舌背和颊部黏膜。
(5)丘疹型:为灰白色的小丘疹,状如针尖大小,微隆,周围可伴有白色条纹。
(6)水疱型:由于基底层严重液化变性,上皮与上皮下方的结缔组织分离所致。水疱一般为粟粒状,透明或半透明状,多见于软腭、翼颌韧带处,水疱容易破裂。可反复出现。
(7)糜烂型:常在充血的基础上发生糜烂,疼痛明显,糜烂周围可见白色网纹或丘疹。当糜烂面愈合后,表面又可复出白色网纹,所以,网状与糜烂是可相互转化的,是同一疾病的不同表现形式。常发生于颊、唇、前庭沟等处。
(8)萎缩型:多见于舌背,为略显淡蓝色的白色斑块,微凹陷,舌乳头萎缩导致病损表面光滑。发生在牙龈时,则有充血或表浅糜烂,邻近黏膜可见白色花纹。
5.其他部位的扁平苔藓有哪些病损?
除口腔黏膜之外,皮肤、指(趾)甲、生殖器可以出现病损。
(1)皮肤损害:其特点为扁平且有光泽的紫红色多角形丘疹,丘疹如绿豆大小,边缘境界清楚,质地坚硬干燥,融合后状如苔藓,以液状石蜡涂在丘疹表面,在放大镜下观察可见到细白纹(称Wickham纹)。病损可发生于身体任何部位,但四肢比躯干更多见。患者因感瘙痒,皮肤上可见抓痕。
(2)指(趾)甲损害:常呈对称性,甲体变薄而无光泽,按压时有凹陷,有时在甲床显示红色针尖样小点,压诊疼痛。甲体表面可为细鳞纵沟,点隙、切削面(即状如被利刃削去一层而呈平面)。严重的指(趾)甲损害可使甲体脱落、溃疡坏死,还可发生脱发。
(3)生殖器黏膜损害:常呈暗红色的圆形或椭圆形斑块,表面可见白色网状损害,容易发生糜烂。
6.扁平苔藓有哪些病理表现?
上皮角化过度与角化不全,粒层肥厚,基底细胞坏死液化变性,基底膜层有大量淋巴细胞呈带状浸润,偶可见圆形的嗜酸性胶状体(Givatte bodies,希氏体)。直接荧光检查下可见基底膜区出现由免疫复合物沉积所产生的荧光。
7.根据症状、体征及检查结果,结合病史可作出临床诊断吗?支持点有哪些?
根据症状、体征及检查结果,结合病史可诊断为口腔扁平苔藓。
诊断依据为:①患者,女性,40岁,本病中年女性多于男性。②口腔黏膜白色条纹2年。③病变表现为珠光色白色条纹、斑块,条纹相互交织成网状。④白色珠光色条纹不能被红纹“切割”。⑤白色条纹不能被擦拭掉。⑥基底区黏膜为红色充血或正常黏膜。⑦在双侧颊黏膜后区,可见1.5cm×1.0cm大小珠光色白色条纹区。本病好发于颊黏膜,有双侧对称的特点。⑧扁平苔藓的患者常无明显自觉症状,病损面积逐渐增大,偶有粗糙感、木涩感,进食刺激性食物时有刺激痛,局部灼痛敏感。⑨舌背部舌前2/3处,可见1.0cm×1.5cm大小的灰白色斑块区,不高出黏膜表面,表面较光滑,界限较清楚,触之基底较软。⑩右侧颊黏膜区可见约0.5cm×0.6cm大小糜烂面,充血明显。
8.扁平苔藓容易癌变吗?
本病属于癌前状态,其恶变率约在1%,所以,很少出现癌变,但对长期固定部位的充血糜烂、溃疡不愈或出现增生的病损应严密观察,及时活检。
9.扁平苔藓应和哪些疾病相鉴别?
(1)口腔白斑病:斑块型OLP与白斑有时很难鉴别,特别是舌背部的病损。舌背部OLP病损灰白而透蓝色。舌乳头萎缩或部分舌乳头呈灰白色小斑块状突起,局部柔软,弹性张力基本正常。而舌白斑为白色或白垩状斑块,粗糙稍硬,有时有沟纹或沟裂,病损不发生在单个或少数几个乳头。病理学检查对鉴别有重要意义。
(2)口腔赤斑病:口腔赤斑病好发于“危险区域”,即舌腹(缘)—口底、口角区颊黏膜与软腭复合体;口腔赤斑病初期的特征是上皮萎缩与异常增生,临床上表现为血红色的光亮似“无皮状”的圆形或椭圆形斑块,界限非常清楚,触之非常柔软,类似“天鹅绒”,损害微凹或平伏状,无明显疼痛或不适,活检时红斑上皮萎缩,角化层消失,仅有2~3层棘细胞,可发现有上皮异常增生或原位癌。
(3)盘状红斑狼疮:扁平苔藓与盘状红斑狼疮的鉴别要点见表5-4。
表5-4 扁平苔藓与盘状红斑狼疮的鉴别要点
(4)皮脂腺异位症:也称迷脂症,属皮脂腺异位、错生。唇、颊黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的、粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹,表面光滑,触之柔软。皮脂腺异位症患者一般无自觉症状,往往无意中发现而就诊。组织病理表现为上皮固有层内可见小的、成熟的正常皮脂腺,腺体小叶包绕着自腺体中央一直伸向黏膜的皮脂腺导管。
10.扁平苔藓的病因是什么?
扁平苔藓病因不明。但与精神因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素等有关。
(1)精神因素:临床中常见扁平苔藓发病与失眠、情绪波动、精神创伤、更年期或经前期精神紧张有关,这些因素去除后,病情即可缓解。
(2)内分泌因素:临床中可见到有的女性扁平苔藓患者在妊娠期间病情缓解,哺乳后月经恢复时,病损又复出现。国内研究表明,扁平苔藓患者男性血浆雌二醇(E2)下降,女性血浆雌二醇及睾酮(T)含量皆低于对照组,而妊娠期雌二醇增高与病情缓解相一致。女性的雄激素及男性的雌激素部分由肾上腺皮质分泌,以上改变或与肾上腺皮质功能异常有关。
(3)免疫因素:主要依据有①本病长期反复,在上皮下固有层内有淋巴细胞浸润带,主要为T淋巴细胞。②用皮质类固醇及氯喹等免疫抑制药治疗有效。
(4)感染因素:通过病理及电子显微镜检查,曾发现病损内有可疑的病毒和细菌,如发现病损有包涵体存在,并认为是病毒感染的证据,OLP患者外周血中丙型肝炎RNA较对照组显著增高。也有学者提出,扁平苔藓发病与幽门螺杆菌感染有关。但这些学说尚未无定论。
(5)微循环障碍因素:国内研究发现,OLP患者末梢血微血管形态改变、扩张、淤血、血液黏度增高等,都说明高黏血症和微循环障碍与扁平苔藓发病有关。
(6)遗传因素:曾发现一个家庭中可有数人发病,有家族史。有的学者发现OLP的HLA抗原某些位点异常等,但遗传因素学说尚无定论。
(7)其他:有学者认为某些疾病如糖尿病、肝炎、高血压、消化功能紊乱与扁平苔藓有关。也有学者发现锌、碘、镁等微量元素可能与发病有关。
11.扁平苔藓如何治疗?
扁平苔藓尚无满意疗法,目前主要治疗原则是:消除精神紧张,治疗慢性病灶,生活力求规律。
(1)心理治疗:身心调解在治疗OLP中的作用,目前已越来越受到重视。应加强与患者的沟通,详细询问病史,了解其家庭、生活、工作状况,帮助其调整心理状态。对病损区无充血、糜烂,患者无明显自觉症状者,可在调解身心的情况下观察。一些患者可自愈。现时注意调节全身状况,如睡眼、月经状况、消化道情况,纠正高黏血症等。
(2)局部治疗:①去除可疑刺激因子,如牙石、残根、残冠。②消炎、防腐:漱口(2%~4%碳酸氢钠溶液或其他漱口液),外用抗生素软膏。③外用、注射皮质类固醇。如曲安奈德软膏外用,曲安奈德注射液病损区局部黏膜下注射。每周1次。④局部抗真菌治疗。如制霉菌素甘油局部涂抹。⑤维A酸或其乳膏外用。
(3)全身治疗:①维生素A或维A酸口服。②免疫增强药,如转移因子3U,每周1次,上臂内侧皮下注射;左旋咪唑口服。③补充微量元素。④免疫抑制药。⑤中医中药。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●了解了斑纹类疾病的主要种类
●掌握了口腔扁平苔藓的分型及各型特点
●掌握了口腔扁平苔藓的诊断依据和疾病鉴别
●了解了口腔扁平苔藓的发生机制和主要病理表现
●了解了扁平苔藓口腔外的临床表现
●掌握了口腔扁平苔藓的主要治疗
(吉林大学口腔医学院 魏秀峰)
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