透析患者的沟通

血液透析是治疗急慢性肾衰竭的有效替代疗法之一。受疾病本身及透析合并症的影响,透析患者对疾病缺乏信心,以及社会、家庭及经济条件的影响,要承受生理与心理的双重痛苦,透析患者普遍存在较为严重的心理问题,如忧郁、沮丧、焦虑甚至绝望等。不良的情绪会引发免疫力的下降,不仅不利于配合治疗还严重影响了他们的生活质量。针对这些问题,我们要根据透析患者不同的心理特点,分别施以恰当的心理护理,进行良好有效的沟通,并且要重视与透析患者家属的沟通,以取得家属的配合,使透析患者在感情和精神上获得良好的寄托和支持。

一、医患沟通的定义及意义

(一)医患沟通的定义

沟通不仅仅指谈话,谈话只是沟通的一种手段。人们常常需要通过语言、表情、动作、姿态、行为等方式,把自己知道的信息、自己的态度、方法等传递给其他人。医患沟通是为了满足医疗目的、医患关系和医疗服务情景的需要的特定的人际交流。

(二)医患沟通的意义

医患沟通是达到医学目的的需要,医学是以促进人的健康为目的的,是“仁”学,集中体现了“真、善、美”。医患沟通是医学诊疗的需要,而诊疗过程必须由医患、护患双方共同参与完成的,有效的和高质量的服务,必须建立在良好的医患、护患沟通的基础之上,良好的医患沟通、护患沟通是减少医疗纠纷的需要,相当一部分医疗纠纷,不是因医疗技术差,而是因医患之间的沟通不畅或沟通质量差、沟通不到位引起的。

二、沟通类型

常见的沟通类型有语言性沟通和非语言性沟通。

(一)语言性沟通

血液透析对医护人员来说是一项专业技术,对透析患者及家属来说却是透析患者得以维持生命的治疗措施,医护人员与透析患者及家属交谈时应该有针对性地使用适合其文化层次、社会背景的语言,做到内容明确、重点突出,注意把握交谈的深浅度,保护隐私,避开敏感话题。语言会受意识的影响,且随文化、社会、经济及教育程度的不同而会对同样的信息有不同的理解。在护理工作中,护士采集病史,介绍血液透析相关知识,实施健康教育时,都必须使用语言或文字来与透析患者进行沟通。为了确保语言性沟通的有效性,护士要评估透析患者的教育程度及对语言的理解能力,尽量使沟通双方使用相同的语言系统,对相同的语言有相同的理解,尽量避免太专业的、透析患者难以理解的专业术语。

(二)非语言性沟通

非语言性沟通就是不使用语言、文字的沟通。它通过面部表情、身体运动、声音、触觉、空间产生,可伴随着语言性沟通而发生。

非语言沟通的形式有身体语言、类语言、空间效应、时间效应。

1.身体语言　它是人体运动所表达的信息,包括人的面部表情、仪表、手势、姿态、触摸和目光接触等。

(1)面部表情是常用的非语言沟通方式,一个人的喜、怒、哀、乐等情绪都可以通过面部表情来表达。透析患者的面部表情会传达出很多信息,如初次血液透析的患者担忧、焦虑会皱眉。护士面对透析患者时要面带微笑,要控制一切可能对透析患者造成不良影响的表情如紧张、害怕和厌烦等。

(2)仪表包括相貌、衣着、装饰、身材等。护士衣着整洁、美观会给透析患者留下良好的印象,增加对护士的信任,更容易进一步的沟通。透析患者的仪表可以为护士提供一些线索,如职业、文化修养、健康状况等。

(3)手势可以用来加强、强调或澄清语言信息。有时候,非语言行为和手势结合起来可以代替语言信息,如请别人坐下时可以用热情的手势来表达。

(4)姿态可以反映一个人的自我概念、情绪状态、身体健康状况等。护士的姿态要得体、大方。护士可以通过透析患者的姿态收集信息,为诊断、护理提供依据。

(5)触摸是很有效的沟通方式,它是一种无声的语言。比如透析患者情绪不稳定哭泣时,我们用手触摸其肩膀会稳定他的情绪。但触摸只能个体化,以避免不必要的误解。

(6)目光接触就是眼神的交流,与透析患者说话时适当地保持目光的接触可以增进沟通的效果。

2.类语言　类语言指伴随语言产生的声音,包括音量、音质、音域、音色、节奏、语速等。这些都会影响人们对沟通过程的兴趣和注意力。例如生气时往往声音大、音调不规则且变化快。

3.空间效应　空间效应关系到个人空间和周围环境以及它们的相互影响。合适的个人空间会让人感觉到安全,我们每个人都会利用个人空间进行思考、感觉并与他人进行沟通。在人际交往中,我们总是根据自己的情感、沟通内容、沟通双方关系及相互影响而有意无意地保持着一定的距离,我们常见的交往距离有亲密距离、个人距离、社会距离和公众距离。

(1)亲密距离:沟通双方距离<50cm,这种距离时可以使用触摸。护士在为透析患者治疗操作时属于亲密距离,此时要注意保护透析患者的隐私,避免尴尬。

(2)个人距离:就是沟通双方距离在50～100cm,我们常用个人距离与周围的亲朋好友交谈。护患沟通时使用此距离彼此都会感到自然舒适,是护患沟通的理想距离。

(3)社会距离:指的是沟通双方距离在130～400cm,这是一般性社交活动常用的沟通距离。医护人员工作时的距离属于此距离。

(4)公众距离:正式公开讲话的距离,沟通双方距离在400cm以上。健康教育讲座时的距离为公众距离。

在护患沟通中,护士要根据需要选择恰到好处的沟通距离,要注意距离的有效性和舒适感所起的作用。

4.时间效应　为了达到理想的沟通效果,我们要选择合适的沟通时间,适当的沟通间隔,足够的沟通次数与透析患者进行沟通。

三、沟通技巧

常用的沟通技巧有:倾听、提问、反映、触摸、重复、澄清和阐明、沉默。沟通过程中,我们在适当的时候恰当地运用不同的沟通技巧,常会起到事半功倍的效果。

(一)倾听

倾听并不是单纯地听别人说话,要伴随说话者的非语言性信息比如面部表情、身体姿势、声调、语速、频率等。在护患沟通中,护士必须学会倾听。首先,选择合适的时间、环境倾听透析患者的语言;进行适时、适度的提问,不随便打断透析患者的谈话;沟通过程中集中精力,聚精会神,不能因各种原因分散注意力;将透析患者的话听完整,不要急于做出判断;了解并确认沟通过程中透析患者表达出的真正意思。其次,倾听的同时,护士要注意透析患者所表达出的非语言信息,护士也应该通过非语言信息如身体姿势、面部表情等传达给透析患者,表明自己正在认真倾听。

(二)提问

护患沟通中,护士提出恰当的问题,能鼓励、促进透析患者提供更多的信息,有助于建立和谐关系。一般情况下有开放式提问和封闭式提问两种。开放式提问的问题范围广,不要求有固定的回答;封闭式提问的问题范围狭窄,只要求做简单的选择,答案有限制性,如护士问“您是从哪一年开始透析的?”,透析患者回答“2007年”。

(三)反映

反映是可帮助透析患者控制自己情感的技巧。护患沟通中,护士不仅要认真倾听和观察透析患者的非语言性表现,还要适当应用引导性的谈话,鼓励透析患者显露自己的情感和情绪;掌握并正确运用表达情感的词汇;恰当运用移情,建立护患之间的相互信任关系。

(四)回答

提问过程中,护士应把握提问时机,避免因过早或过晚提出而打断透析患者的思路,选择合适的提问语气、音调、语速。提问时说话过快、语调过高,语言生硬容易使对方反感,拒绝回答;相反,语速过慢,对方内心焦急,会不耐烦。提问紧紧围绕谈话内容,尽量少用专业术语,选择透析患者易懂的语言,以便获得需要的信息。避免诱导式提问和不愉快的提问。

(五)触摸

触摸是常用的非语言沟通技巧。由于年龄、性别、社会文化背景、触摸的形式和部位、触摸时的情境、双方关系等因素的影响,触摸有积极的影响,也可能会有消极的影响。在不适用于语言沟通的情境下,使用恰当的触摸会加强彼此之间的沟通。但是,触摸只能用于个体化的沟通,并不是通用的。

(六)重复

重复可以是将透析患者的话重复一遍,不做评价;也可以是将透析患者的话用自己的语言复述并保持原意。在护患沟通中,护士聚精会神并恰当地运用重复,会增强透析患者对护士的信任感。

(七)澄清和阐明

澄清是将透析患者含糊不清、模棱两可、不够完整的陈述弄清楚。澄清有助于增强沟通的准确性,有助于找出问题的症结所在。阐明是护士对透析患者所表达的问题进行解释的过程,这样可以为透析患者提供一个新的观点。

(八)沉默

在护患沟通中,沉默可以给透析患者以思考的时间,也给护士观察透析患者和调整自己的机会。适当地运用沉默会有意想不到的效果,尤其在透析患者焦虑、悲伤时,透析患者会认为护士在认真倾听、体会他的心情。

四、环　境

优良的环境不仅利于透析患者的心情舒畅,利于疾病的康复,也利于医护人员的身心。“清洁、安静、舒适、安全”是我们追求的八字方针。

首先,血液净化中心要合理布局,清洁区、半清洁区、污染区及通道必须分开,候诊室以不拥挤、舒适为度。

其次,透析患者的通道两边的墙面上张贴有关透析的健康教育内容,如股静脉插管注意事项、动脉-静脉内瘘注意事项及饮食指导等。

另外,由于血液净化中心广泛使用过氧乙酸、次氯酸钠、枸橼酸钾、伦钠灵等消毒液,挥发在空气中的消毒液通过呼吸道、皮肤黏膜吸收,易导致气管炎、过敏性皮炎、引发哮喘等;接触高浓度的消毒液容易导致皮肤灼伤、坏死,滴入眼内可导致眼结膜损伤易致短暂性失明;持续大量长时间接触可导致肝、肾功能损害而且易致癌。血液净化中心属于相对无菌状态,环境比较密闭,空气流通较少,消毒液在空气中存留不宜排出。因此,在透析间期,要加强透析间的开窗通风,保证空气清新。

五、医护人员

医护人员有高尚的服务意识,操作过程中严格执行“三查七对”制度,用精湛的技术、熟练的操作为透析患者服务,杜绝差错事故,以得到透析患者及其家属的信任,使透析患者放心地配合治疗。

对待透析患者做到“热情接待、耐心讲解、主动帮助、细心观察、亲切送出、热线访问”的24字方针。

(一)医生

若透析过程中透析患者发生病情变化,医生要及时向其家属交代病情,让家属了解透析患者目前的状况,以免家属无法接受而导致纠纷,“知情同意”并不是简单的告知、签字,而是医患相互的尊重、理解与沟通。

(二)护士

护士应多学习心理、人文方面的知识,掌握透析患者的身心需求,以提供最大的支持。护士必须具备丰富的专业知识,上班前做好充分的准备,对待透析患者时面带笑容,要注重语言美、形象美、行为美、情感美、宽容美。

1.护士的语言美　护士的语言美体现在礼貌、文明、和气和善良等,避免不利于透析患者健康的语言,有严肃认真的态度,运用亲切得体的语言,善于表达对透析患者良好愿望的心声。注意说话的语气,以免因护士嫌弃、不尊重而产生误解。

2.护士的形象美　护士在工作状态时应仪表端庄,衣帽整洁,必要时戴口罩,操作时严格按照操作要求,不乱扔垃圾,不在透析患者面前与同事说笑、打电话、玩手机。

3.护士的行为美　举止得体,步伐轻快,站有站相,坐有坐相,用良好的身体语言给周围的人留下美好的印象。

透析过程中保证透析患者的安全是第一位的。护士应严格遵守操作规程及相关规定,每30分钟巡视透析患者有无出血、渗血、脱针,血路管有无扭曲、打折、阻塞,有无凝血等,每小时测量并记录生命体征,必要时随时观察,发现异常情况及时处理,尽量防患于未然。这是一种非语言的沟通,可以给透析患者以安全感。另外,要运用一切可能的时间与透析患者交流,进行健康宣教。

为保证透析血流量,透析用的穿刺针较粗,穿刺时会给透析患者带来巨大痛感,护士应掌握无痛技术,尽量做到一针见血,避免反复穿刺给透析患者造成的痛感。尤其使用内瘘的透析患者,选用绳梯式的穿刺法,保护透析患者的内瘘,这样可以增进护患的沟通。

六、透析患者及家庭

家庭支持对透析患者来说是很重要的,亲人的关心、爱人的安慰能使透析患者情绪稳定,更好地配合治疗,护士要教会家属参与到透析患者的健康教育中去,以掌握好透析患者的饮食、体重、运动等,使透析患者更好地适应透析,减少并发症的发生。用临床实例对透析患者家属或照顾者进行沟通,让其了解家庭支持对透析患者康复的影响。影响透析患者心理的因素有:年龄、职业、性格、文化背景、经济条件、医疗条件、其他人对透析患者的态度等。

(一)初次透析

对于初次血液透析的透析患者,其中大部分是危重、急需透析的,在透析前往往需要建立血管通路,进行颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管穿刺术,签字存在一定的风险,签字前应充分告知,使家属有思想准备,透析患者及其家属同意后签字,建立医患相互信任,以便减少不必要的医患纠纷。

透析患者进入血液净化中心后,护士要热情接待,微笑服务,治疗前做好耐心细致的解释工作。对待透析患者,选择一个合适的称呼,先做自我介绍,向透析患者及家属介绍血液净化中心工作人员、环境、规章制度等,将透析患者引入透析间后,用通俗的语言介绍透析目的及相关的知识,告知注意事项,减轻透析患者的紧张、焦虑甚至恐惧,若透析患者或家属有疑问,及时解答,尊重透析患者的权利,履行必要的告知义务。有效的护患沟通使透析患者及其家属对血液透析有初步认识和充分的心理准备,这样可以给透析患者及其家属留下良好的第一印象,为以后更好地沟通打下良好的基础。

在为透析患者摆放体位时,情况允许的情况下尽量避免对透析患者身体的暴露,上机完毕及时帮透析患者盖好被褥以保暖,因为这时家属已经不在身边,对透析患者举手之劳的帮助会让透析患者感到朋友般的温暖,更增加对护士的信任。

(二)血液透析患者早期

血液透析患者早期是指透析患者开始血液透析的一段时期的透析,透析患者从未经血液净化的明显的尿毒症状态过渡到平稳的透析阶段。在这段时期,透析患者的生理、心理存在着明显的变化,大部分透析患者对有关透析的知识缺乏,我们要根据情况对透析患者进行有效的沟通,逐步传达透析患者想要知道的信息,以提高他们的生活质量。根据透析患者了解自身疾病及相关知识的需要,向他们详细介绍治疗的情况、透析原理及预后等,使其了解肾替代治疗的必要性,直到肾移植。也要重视与患者家属的沟通,取得家属配合,使透析患者在精神上和感情上得到支持与鼓励,从而缓解焦虑情绪,积极配合治疗,增强对未来生活的信心。

在这个过程中,很多透析患者会有一个建立永久血管通路的过程,例如动脉-静脉内瘘,永久置管等。永久血管通路是透析患者赖以生存的生命线,保护好它们是毋庸置疑的,我们要详细讲解注意事项直到透析患者已经掌握并熟练应用。通过各种方式进行各种健康宣教,比如血压控制、饮食指导、干体重维持等,常用的健康宣教方式有图画、表格、幻灯片、语言等。

(三)维持性血液透析

维持性血液透析的患者在透析过程中承受着很大的压力,同时,各种应激和躯体疾病更加重了透析患者的精神创伤。长期透析患者多存在色素沉着、脱屑多痒、头发脱落、皮肤苍白、干燥等形象的改变,大部分透析患者还伴有性欲减退,性功能减弱的改变,因此,容易产生抑郁消极、自卑感、羞耻感、自尊受损焦虑、偏执甚至精神症状等心理问题。另外,昂贵的透析费用给透析患者造成了极大的经济负担,尤其是自费的透析患者,更容易产生焦虑、抑郁的情绪,往往因无钱支付透析费用而遭受病痛折磨甚至死亡,护士应该及时做好相关的健康宣教如饮食控制、体重控制、血压控制等,让其明白如做到充分透析,可以减少并发症的发生,也能拥有高的生活质量,鼓励其回归社会,做力所能及的工作,从而增加经济收入,减轻家庭及社会的负担,体现自我价值,增强自信心,不与社会脱节,保持积极、上进、乐观的健康心态。

若想达到“服务好、质量好、医德好、群众满意”三好一满意的预期目标,在加强医患、护患沟通的同时,要强化服务意识,提高医疗护理水平。只有不断提高自己的专业知识水平,才能更好的为透析患者服务。

(李　娜　张传翠)

参考文献

[1]李映兰.护理心理学.4版.北京:人民卫生出版社,2008:65-67

[2]李小萍.基础护理学.2版.北京:人民卫生出版社,2009:314-316

[3]郭海纹,崔　岩,魏丽丽.维持性血液透析患者心理健康影响因素及护理干预的新进展.护士进修杂志,2008,23(5):406-407

[4]刘　群,王　梅,王海燕,等.维持性血透患者的心理状态研究.中华肾脏病杂志,1997,13(3):144-146 [5]梁 茵.维持性血液透析患者心理状态的调查与分析.现代临床护理,2008,7(1):14-15

[6]殷　磊.护理学基础.3版.北京:人民卫生出版社,2002:66-71

[7]林惠凤.实用血液净化护理.上海:上海科技出版社,2005:47

[8]闫自强,芮海荣.中国血液净化,2006,10:745-747

[9]韩淑英,史文峰.重视沟通技巧,改善医患关系.中国卫生质量管理,2003,10(5):35-36

[10]钟　宁,张一波.中国医药导报,2008,5(5):92-93

[11]陈香美.血液净化标准操作规程.北京:人民军医出版社,2010:11