血液透析护理操作规程

血液净化护理操作规程以德国贝朗血液透析机Dialog+为例(图6-1)。

图6-1　贝朗血液透析机Dialog+

一、血液透析一次性使用干膜透析器的预冲

(一)目的

按无菌操作原则,将生理盐水注入血路管、透析器,排尽血路管及透析器内的空气,冲洗掉一次性材料内肉眼不可见的微小颗粒。

(二)准备

1.护士的准备　着装整洁,洗手,戴口罩。

2.用物的准备

(1)治疗车:穿刺包、换药包、止血带、16G穿刺针、换药敷贴、安尔碘、无菌棉签、空针、测试纸、锐器盒、黄色垃圾袋、黑色垃圾袋。

(2)透析物品:一次性透析血路管、一次性透析器、无菌生理盐水1 000ml、废液袋。

3.环境的准备　整洁、明亮、干净,操作前30min不得清扫卫生,避免无关人员进入血液净化中心,室内温度:夏、秋季保持在26～28℃,春、冬季保持在25～28℃。

4.评估　检查一次性血路管、透析器、废液袋包装是否完整,是否在有效期内,生理盐水是否在有效期内,包装是否完整,有无破损,有无浑浊。

(三)操作规程

1.打开透析机背面电源开关,透析机将会自动检查与设备安全有关的所有控制功能。

2.触摸屏幕“透析自检”按enter键之后透析机进入自检,当透析机屏幕左下方以黄色背景显示连接透析液,连接红蓝A、B透析液快速接头,该动作完成后程序方能继续。

3.白色信息窗口出现提示:“请连接透析器快速接头到透析器上,注意颜色标识,透析器蓝端在下,请按键确认”,此时可按顺序安装血液透析管路。

4.打开废液袋包装,正向悬挂废液袋于输液架上。

5.打开透析器包装,将透析器放于透析器夹中,蓝色静脉端朝上。

6.打开血路管包装,按照血流方向安装管路,先安装动脉管路,再安装静脉管路。

7.依次夹闭给液口、肝素口夹、动脉壶给液口夹并将动脉壶倒置,静脉壶给液口夹、连接静脉测压口,将管路安放于气泡钳制器内。

8.无菌生理盐水连接输液器挂于输液架上,输液器末端与动脉引血端连接管连接。

9.按监视器上start/stop键,启动血泵,设置血泵流速100ml/min。

10.停泵,依次将给液口、肝素口夹子打开、松动保护帽,充满液体后,拧紧小帽,关闭夹子。

11.当生理盐水充满动脉壶2/3时,将动脉壶翻转直立,安装于动脉壶夹中。

12.当生理盐水流入静脉壶后,轻轻松动静脉测压口,调节静脉壶液面于3/4,拧紧静脉测压口。

13.轻拍透析器,排尽透析器膜内气体。

14.根据机器提示连接红蓝膜外接头,按enter键,将透析器动脉端朝上,透析液充满透析器膜外后,翻转透析器静脉端朝上,调节血泵流速至300ml/min,快速预冲管路。

15.白色信息窗口再次出现提示:“血路部分充满了盐水并冲洗过了吗?所有液面都正确设定了吗?如果是,请按enter键”确认设置正常,这时透析机处于血液管路系统测试状态。

16.测试通过后,用于连接透析患者的图标就会激活,预冲无菌生理盐水量达到透析器说明书要求后,按start/stop键,停止血泵。预冲完毕。将输液器移至血路管给液口,夹双保险夹,动脉引血端夹闭,透析器静脉端朝上,准备上机。

二、血液透析复用透析器预冲(密闭循环式预冲)

(一)目的

按无菌原则,正确将生理盐水注入血路管、透析器,排尽血路管及透析器内的气体、消毒液,做好治疗准备。

(二)准备

1.同一次性使用干膜透析器预冲准备1～3项,无菌生理盐水2 000ml。

2.评估。检查复用透析器的姓名、型号、复用日期、膜面积、纤维容器值、整体外观,用试纸测试透析器消毒液的浓度是否达标。

(三)操作规程

1.同一次性使用干膜透析器预冲操作规程1～6项。

2.依次夹闭给液口、肝素口夹、动脉壶给液口夹并将动脉壶倒置,静脉壶给液口夹、连接静脉测压口,将管路安放于气泡钳制器内。

3.无菌生理盐水连接输液器挂于输液架上,输液器末端与动脉引血端连接管连接。

4.按监视器上start/stop键,启动血泵,设置血泵流速100ml/min。

5.动脉血路管充满生理盐水后,再与透析器动脉端连接,复用透析器内的消毒液不得污染护士的手、透析机及周围环境。

6.调节静脉壶液面至3/4,透析器膜内排尽空气,根据机器提示连接红蓝膜外接头,按enter键,膜内膜外同时冲洗生理盐水1 500ml,设置血泵流速300ml/min。

7.将血路管动脉引血端与静脉回血端串联,输液器移至给液口,打开夹子,废液袋带保护帽。

8.机器测试通过后进入循环程序,设定循环冲洗时间20min,冲洗量500ml,将透析器动脉端朝上,开始密闭循环,将残余消毒液通过旁路排掉,血流速300ml/min。

9.密闭循环结束后测试残留消毒液浓度,连接透析患者前再测试一次,测试位置在静脉管路任意出口都可以,如静脉壶给液口,残留消毒液测试应<3mg/L,如超过15min未上机,为防止消毒液浓度反跳需重新冲洗,并检测消毒液残留量。

三、血液透析治疗开始规程

(一)护理评估

1.评估透析患者病情、生命体征、干体重、血压、有无出血等情况。

2.评估血管通路。

3.评估透析患者合作程度。

(二)准备

1.护士准备　着装整洁,洗手,戴口罩。

2.透析患者准备　协助大、小便,取舒适体位。

3.用物准备　治疗车上备穿刺包、换药包、止血带、16G穿刺针、换药敷贴、安尔碘、无菌棉签、空针、测试纸、锐器盒、黄色垃圾袋、黑色垃圾袋。

4.环境准备　整洁、安静、舒适、安全。

(三)操作步骤

1.为内瘘透析患者实施血液透析上机程序

(1)备齐用物携至床旁,查对机器号、姓名、透析器型号。若使用复用透析器,请查对透析器姓名。

(2)评估透析患者病情、评估内瘘,协助透析患者卧于舒适体位。

(3)检查穿刺针包装及有效期,打开穿刺针预冲生理盐水后,戴好保护帽。

(4)检查穿刺包包装及有效期,打开穿刺包,戴手套,铺无菌治疗巾于透析患者穿刺部位,备止血带。

(5)评估内瘘,选择动脉、静脉穿刺点,动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上,针尖呈离心或向心方向穿刺,静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔5～8cm,针尖呈向心方向穿刺;如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm,以减少再循环,提高透析质量。切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺,每个穿刺点相距0.51 cm。

(6)取安尔碘棉棒消毒静脉穿刺处,消毒范围直径>10cm,扎止血带,嘱透析患者握拳穿刺静脉,右手持穿刺针,针尖斜面朝上穿刺,检查回血,松止血带,胶布横向固定针翼,无菌棉球覆盖针眼,交叉固定针翼。

(7)取安尔碘棉棒消毒动脉穿刺处,消毒范围直径>10cm,扎止血带穿刺动脉,检查回血,松开止血带,胶布横向固定针翼,无菌棉球覆盖针眼,交叉固定针翼。

(8)根据医嘱推注首剂量肝素若使用低分子肝素,应根据医嘱上机前静脉一次性注射。

(9)根据医嘱设置参数,触摸激活图标,监视器上enter键将会亮,输入透析患者的数据会全部出现在屏幕上,检查透析患者的数据是否与医生医嘱相符,并按enter键确认,调节血泵流速50～100ml/min。

(10)将动脉引血端与透析患者动脉穿刺针连接,按监视器上start/stop键,先启动血泵,再同时打开动脉穿刺针夹及动脉管路夹,血液流至静脉壶时,先关闭静脉管路夹及废液袋夹,再关血泵,连接静脉回血端与透析患者静脉穿刺针处,启动血泵,血泵流速缓慢调至150ml/min,透析器动脉端朝上,触摸治疗键,监视器上的信号灯变成绿色,开始透析治疗,妥善固定后,手消毒、查对并记录。

(11)治疗15min左右,根据身体情况将血流量增加至200～400ml/min,要求每次透析时血流速度最低200～250ml/min。

(12)整理用物。

(13)2人核对并签字。

2.为静脉置管透析患者实施血液透析治疗开始程序

备齐物品,包括换药包、换药贴、胶布、2ml空针、20ml空针等。

深静脉置管上机操作(颈内静脉置管透析患者戴口罩)。①手消毒。②检查换药包包装及有效期,打开换药包。③取出黄色垃圾袋粘贴。④戴手套。⑤揭去所有包裹敷料,连同手套一起弃于黄色垃圾袋内。⑥观察插管处有无渗血、渗液、开线,股静脉置管检查两侧股部是否有肿胀。⑦手消毒,更换手套。⑧取无菌治疗巾四层叠铺于导管下。⑨取碘仿(碘伏)棉球消毒置管处皮肤2遍,直径>10cm,每次用1个棉球。⑩用无菌纱布覆盖并胶布固定。提起导管,更换镊子,用碘仿棉球消毒肝素帽与导管口连接处,然后由连接处向上消毒导管,每根导管消毒1遍,打开治疗巾,放于两层治疗巾内,导管下方铺无菌纱布。先检查静脉导管夹子处于夹闭状态,再取下静脉导管端肝素帽,用碘仿棉球消毒管口及管周2遍,连接5ml空针,打开夹子,回抽2ml血液,夹闭夹子,将空针血液推出,观察有无血块,再放回管口。先检查动脉导管夹子处于夹闭状态,再取下动脉导管端肝素帽,用碘仿棉球消毒管口及管周2遍,连接5ml空针,打开夹子,回抽2ml血液,夹闭夹子,将空针血液推出,观察有无血块,再放回管口。根据医嘱从静脉导管端推注首剂量肝素,如使用低分子肝素,应根据医嘱上机前一次性注射。连接体外循环。连接完毕用无菌纱巾包裹导管,无菌治疗巾覆盖导管。

四、血液透析结束程序

(一)为自体动脉-静脉内瘘透析患者实施治疗结束程序

1.准备

(1)护士衣帽整洁,洗手、戴口罩、戴手套。

(2)透析患者准备好压脉带。

(3)环境整洁、安静、舒适。

2.评估

(1)评估透析患者生命体征、神志。

(2)评估透析患者血管通路。

(3)评估透析患者透析效果。

(4)评估透析器、血路管的凝血情况。

3.物品　治疗车、安尔碘、无菌棉棒、胶布、消毒抹布、锐器盒。

4.操作步骤

(1)治疗结束时,确认治疗量已完成后,调节血泵流速50～100ml/min。

(2)夹闭动脉引血端夹,打开给液口,启动血泵,将给液口残留血液缓慢回输至动脉壶。

(3)停泵,打开动脉引血端夹,利用重力作用回输泵前段动脉管路内的血液,血色变浅,同时关闭动脉引血端夹及透析患者动脉穿刺针夹。

(4)打开血泵,回输泵后段血路管血液,轻轻旋转透析器,利用震荡原理将附壁血细胞输回体内。

(5)管路内血液变浅,同时关闭静脉管路夹及透析患者静脉穿刺针夹,停泵。

(6)将血管路与透析患者动、静脉针分离,血路管与管路任意小管连接。

(7)穿刺针尾端堵好保护帽,拔针,正确拔针位置于针眼上方0.5～1cm处,用纸棍压迫止血,压迫力度适宜,先拔动脉,后拔静脉,嘱透析患者卧床休息10～20min,生命体征平稳,听诊内瘘杂音良好。

(8)整理用物,记录透析单,签名。

(9)触摸排液图标,执行屏幕上给出的说明,透析器静脉端朝上,蓝色膜外接头复位,并按监视器上enter键予以确认,透析器排空,将红色膜外接头复位,透析器旁路戴保护帽。

(10)触摸冲洗、消毒图标,按enter键确认后,到消毒界面,撤掉血管路放于黄色垃圾袋内,复用透析器的血路、旁路口堵上保护帽,放入复用透析器收集筐,将A、B透析液接头复位。

(11)进行50%枸橼酸脱钙处理后选择自动关机模式。

(12)用含氯消毒剂抹布擦拭机器表面,避开触摸屏。

(13)开窗通风,更换床单位,空气消毒。

(二)为静脉置管透析患者实施治疗结束程序

1.准备20ml空针抽取生理盐水20ml放入无菌盘内、封管液。

2.操作

(1)(5)同动-静脉内瘘透析患者实施治疗结束程序(1)(5)。

(6)回血干净,血路管与导管未分离,确认动静脉导管夹与动静脉血路管夹夹闭。

(7)脱下机手套,手消毒。

(8)检查换药包包装及有效期,打开换药包,戴手套。

(9)碘仿(碘伏)棉球消毒动脉导管与动脉血路管连接处,然后由连接处向上消毒导管1遍,再用碘仿棉球消毒动脉导管与动脉血路管连接处,然后由连接处向下消毒动脉血路管1遍。

(10)碘仿棉球消毒静脉导管与静脉血路管连接处,然后由连接处向上消毒导管1遍,再用碘仿棉球消毒静脉导管与静脉血路管连接处,然后由连接处向下消毒静脉血路管1遍。

(11)更换手套。

(12)铺无菌治疗巾。

(13)分离动脉导管与动脉血路管,动脉血路管暂放于治疗巾上,更换镊子,用碘仿棉球消毒管口及管周1遍,先推注生理盐水10ml,后推注肝素原液封管(肝素封管液量根据导管管腔容量),推注过程中在正压下夹闭导管夹,戴肝素帽。

(14)分离静脉导管与静脉血路管,静脉血路管暂放于治疗巾上,用碘仿棉球消毒管口及管周1遍,先推注生理盐水10ml,后推注肝素原液封管(肝素封管液量根据导管管腔容量)推注过程中在正压下夹闭导管夹,戴肝素帽。

(15)贴无菌敷料贴,无菌纱布包裹导管固定。

(16)在敷料上注明换药时间。

整理用物,观察透析患者有无不适反应,嘱透析患者休息10～20min,无不适后缓慢起床,测量生命体征并记录,医生评估病情稳定后离开血液净化室。

五、血液透析操作流程

血液透析操作,流程见图6-2。

六、预冲注意事项

1.严格三查七对,严格无菌原则,操作不能低于操作者腰部以下,护士的手不得污染各管路接口。

2.注意手卫生,手消毒、戴手套。

3.透析机必须通过自检,不允许跳过自检。

4.生理盐水预冲流向:动脉端→透析器→静脉端,密闭式预冲,不得暴露任意开口。

5.使用湿膜透析器时需要把动脉血路管充满盐水后再与透析器动脉端连接。

6.一次性干、湿膜透析器预冲生理盐水量应严格按照透析器说明书中的要求,若需要进行密闭式循环,应在生理盐水预充量达到后再进行。

7.静脉管路必须放入气泡钳制器内,静脉测压夹必须打开。

8.低流量排透析器膜内气体100ml/min,使用高流量300ml/min完成透析器超滤冲洗。

9.先排净透析管路、透析器膜内气体,再排净透析器膜外气体。

七、上下机注意事项

1.上机前核对透析患者体重、血压、医嘱、评估生命体征。

2.上下机时护士不得离开,不得同时操作2台机器。

3.上机后必须2人核对。

体外循环查对关键环节:查对顺序(图6-3)。

图6-2　血液透析操作流程

图6-3　血液透析查对顺序

4.全程生理盐水回血。

5.下机过程中,可双手轻轻旋转透析器,不得挤压血路管,禁用金属等硬物敲打透析器。

6.不能提前撤掉盐水瓶或将静脉管路从气泡钳制器中取出。

7.不得提前进入机器冲洗消毒状态,不得消除空气报警。

8.使用透析机排液功能,不得将透析器内液体流出污染周围环境。

9.复用透析器排空后堵上保护帽,放入复用透析器收集筐内,送至复用间,与复用人员交接。

10.护士操作完毕后,脱手套,手消毒,戴手套再进行下一个透析患者操作。