血液透析器复用操作标准

一、标识复用信息

血液透析器复用前必须先将使用该透析器的透析患者信息以贴标签的形式进行标识。

二、运送和处置

透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送,并立即处置。如有特殊情况,2h内不准备处置的血液透析器可在冲洗后冷藏,但必须在24h内完成血液透析器的消毒和灭菌程序,否则应废弃透析器。

三、水冲洗和反超滤

选用符合标准的冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室,包括反超率冲洗。稀释后的过氧化氢、次氯酸钠、过氧乙酸和其他化学试剂均可作为血液透析器的清洁剂。透析结束后,在透析机上用生理盐水冲洗透析器,如用肝素生理盐水冲洗效果更好,同时用透析器反超滤,尽量清除残余血,这样可保持纤维通畅性并减少凝血。

透析器从机器上卸下后应立即送复用室,用水冲洗血室和透析液室,避免拖延。透析器冲洗包括正冲和反冲两种。正冲是水源接透析器血路,冲洗血室,水压为1.45kg/cm2,冲洗至清洁为止;反冲是水源接透析器的透析液入口,塞紧透析液出口,水压1.45kg/cm2,使水从血室两端口流出,冲洗3～10min。冲洗的目的是洗去残余血,保持纤维的有效性及减少易于生长细菌的有机物质。

用于冲洗透析器和制备消毒剂的水须符合透析用水标准(推荐美国AAMI RD62标准),细菌数应少于200cfu/ml,内毒素少于1mg/ml,以减少复用时炎症因子的产生。

四、血液透析器整体纤维检测

检测血液透析器的血室容量(total cell volume,TCV)间接测试膜对小分子物质如尿素的清除率变化。用空气将充满血室的液体驱出,测定所得容量。该容量包括纤维容量和两端腔容量。每种透析器第一次使用前均应测定TCV,作为此类透析器的TCV基础值,以后每次复用后测定TCV的变化,如TCV下降20%,相当于尿素清除率下降10%,则透析器不应继续使用。TCV测试不能用于平板型透析器,因其血室容量会随跨膜压的增加而改变。如果某一透析患者的透析器反复发生因TCV测试失败而无法复用,提示透析中有大量凝血,应检查肝素用量。当透析器的TCV大于等于原有TCV的80%时方能进行下一步的复用程序。

五、透析膜完整性试验

血液透析器复用时应进行破膜试验,如空气压力试验。使用全自动复用机时,该步骤为自动过程。

1.破膜测试(leak test)　在膜两侧生成跨膜压梯度,可以在血室用空气或氮气产生正压,或在透析液侧产生负压,观察两侧压力下降速度。对于完整的湿透析膜,只有极少量空气能透过。有损伤的纤维加压后会破裂,压力梯度迅速下降。破膜测试还能探测透析器外壳、垫圈和端盖有无破损。

2.体外超滤系数(Kμf)测试　透析器超滤系数的改变反映膜的阻力和表面积变化,可间接反映溶质转运性能。体外Kμf可用水在给定压力和温度下通过膜的容量来测试,但该参数的变化在使用容量超滤控制的机器时临床价值不大。

六、消毒和灭菌

清洗后的血液透析器必须消毒,以防止微生物感染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态,血液透析器应注满消毒液,至少应有3个血室容量的消毒液经过血液透析器,消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%,血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒,然后盖上新的或已消毒的盖。按照国家卫生部《血液透析器复用操作规范》中的要求允许使用的消毒剂包括:甲醛溶液(福尔马林)、过氧乙酸、Renalin。根据透析膜性质允许使用的清洁剂有次氯酸钠、过氧化氢或Renalin等。熟悉所使用的消毒液的理化性质,并规范使用对透析器的复用质量是至关要的。下面介绍一下常用的复用透析器消毒液。

(一)甲醛溶液

1.理化性状　甲醛为无色可燃气体,具有强烈的刺激性,易溶入水及醇,还原作用强,其37%的甲醛水溶液被称为福尔马林,显酸性。

2.杀菌作用　具有广谱杀菌作用,能与蛋白质的氨基结合,使蛋白质变性、凝固而成强大的杀菌作用,对细菌繁殖体、芽胞、分枝杆菌、真菌、病毒都有较强的杀灭作用。

3.注意事项

(1)甲醛溶液在5℃下易聚合,不宜放冰箱内保存。

(2)甲醛溶液对人体有一定的毒性和刺激性,使用时注意保护。浸泡后的物品,最好用无菌水冲洗干净后使用。熏蒸消毒后要充分通风散气。

(3)甲醛溶液气体通透性差,消毒物品的排放要相互间隔一定距离,污染表面尽量暴露在外面。

(4)透析器复用时使用浓度为4%的甲醛溶液。甲醛溶液对人体有一定的毒性和刺激性,长期使用有致畸、致癌的作用。它能溶于透析器的合成材料内并具有清除较难、易残留,而且也没有快速、有效的残余浓度检测方法,容易导致过敏反应,透析患者可出现口周、四肢麻木、面色潮红,严重者还可出现血压下降等症状。故目前基本上没有医院使用该消毒剂。

(二)过氧乙酸

1.理化形状　无色透明液体、有刺激性的酸味、易挥发,易溶于水和乙醇等有机溶剂,呈弱酸性,具有强氧化作用,遇热、强碱等易分解。

2.杀菌作用　具有广谱、速效、高效杀菌作用,是一种强氧化剂,遇有机物可放出新生态氧,将菌体蛋白氧化,而使微生物氧化,可杀灭各种细菌、真菌、病毒和芽胞。

3.注意事项

(1)配制过氧乙酸时,忌与碱或有机物质混合,以免产生剧烈分解,甚至发生爆炸。

(2)配制消毒液的容器最好用塑料制品,以防腐蚀,储存在阴凉通风处。

(3)配制时按说明书要求,先将A、B液混合成20%溶液静止24h后再使用,稀释的过氧乙酸溶液分解较快,必须现用现配,稀释液在常温下保存不宜超过1d,最好用蒸馏水配制并加盖储存。

(4)使用高浓度溶液时,谨防溅入眼内或皮肤上,一旦溅及,应立即用水冲洗。

(5)金属器材与天然纤维纺织品经浸泡消毒后,应尽快用清水将药冲净。熏蒸消毒虽然对物品损害小,但反复多次处理也可能被腐蚀或漂白,需反复处理时,每次熏蒸后仍应将有关物品刷洗或用湿布擦净。

(6)较高浓度的过氧乙酸溶液对皮肤、黏膜有强烈刺激,甚至引起烧伤,配制时应戴手套。透析器复用时使用浓度为0.3%～0.5%过氧乙酸消毒液,冲洗较简单,生物相容性较好,因为在透析器内形成一种蛋白层,阻止了血液与透析膜的接触,透析中白细胞变化较少。是目前较理想的透析器复用的高效、无毒灭菌药。

(三)Renalin冷式灭菌药

Renalin冷式灭菌药是由过氧化氢、过氧化醋酸和醋酸组成的稳定的混合物。透析器复用时使用浓度为3.5%Renalin消毒液,Renalin®同时具备清洁和灭菌能力。

Renalin的特点

1.稳定性　Renalin需在原包装箱的包装容器中储存,保证通风盖密封。不得在阳光直射下储存,储存温度应维持在0～24℃。原液中除了灭菌成分以外,还有特殊的稳定剂,使得在不稀释的情况下非常稳定,可以保存14个月。21%Renalin的稀释溶液必须在7d内使用。3.5%Renalin:Renatron复用机灌注到透析器内的Renalin浓度是3.5%,仍需存储至少11h,有效期为14～30d。因为在室温下,Renalin由3.5%衰减到0.5%的时间一定会长于30d。但在温度高于27℃时,Renalin的稳定性可能无法满足30d的使用时间。所以,在温度高于20℃时,有效期缩减为14d。还用于浸泡透析器端口保护帽及防感染接头。稀释为1%Renalin的溶液用于擦拭透析器、复用机表面,每次都应现配现用。使用时间不超过24h。

2.可监测性　与Renalin一同使用的还有Perassay有效浓度试纸和残余量试纸。Perassay有效浓度试纸在透析器灌注灭菌剂后和使用之前使用。用试纸蘸取透析器内的消毒液并等待10s,如果试纸变为蓝灰色或蓝黑色,则表明达到有效灭菌浓度,否则需要重新消毒。Perassay残余量试纸,在用盐水预冲透析器之后检测,用试纸蘸取透析器或血路管内的盐水,10s后对比试纸瓶的色标,应该不高于3PPM。

3.安全性　3.5%Renalin对操作人员的刺激和损害较小,而且可自然降解为醋酸和水,排到环境中后不会污染环境。所以是最理想、安全、有效的一种消毒液。

(四)次氯酸钠

次氯酸钠在碱性环境中能溶解蛋白质,使蛋白质沉积物彻底除出,但与透析膜接触时间长有腐蚀作用,能导致破膜,使用低浓度2.5%次氯酸钠。经次氯酸钠处理的透析器不能提高生物相容性。

(五)过氧化氢

经研究对照证明,如果用过氧化氢(双氧水)处理透析器,可引起透析器的清除率下降,不建议使用。常用消毒剂及储存条件见表3-1。

表3-1　常用消毒剂及储存条件

七、血液透析器外壳处理

使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液,如1%Renalin消毒液或0.05%次氯酸钠溶液浸泡或清洗血液透析器外部的血液和污物。

八、废弃血液透析器处置

废弃血液透析器应毁形,并按医用废弃物处理规定处置。

九、复用血液透析器储存

复用血液透析器经性能检验,按标准程序完成复用程序后,应在指定区域内存放,防止与待复用的血液透析器或废弃血液透析器混淆。每个透析患者使用的复用透析器须分开独立储存,储存的专柜应定期用消毒液擦拭,丙型肝炎病毒阳性患者所用透析器如需复用,必须设立其独立专用的复用区域或储存专柜。

十、复用后外观检查

1.外部无血迹和其他污物。

2.外壳、血液和透析液端口无裂隙。

3.中空纤维表面未见发黑凝血的纤维。

4.血液透析器纤维两端无血凝块。

5.血液和透析液的出入口加盖无渗漏。

6.标签正确,字迹清晰。

十一、复用次数的确认

根据血液透析器、TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用,3项中有任一项不符合要求,则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序低通量血液透析器复用次数不应超过5次,高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。