徐师认为，脾阴虚与胃阴虚的临床特点有异，故治疗大法亦不同。脾阴虚证多在脾气虚的基础上发展而来，纵使已进展至阴虚证，但仍有气虚的基本病机。故除现口干形瘦、舌干红少苔、脉细或细数等脾阴虚证外，还有纳差神疲、脘腹痞胀、便溏等脾气虚的表现，非在养脾阴的同时佐入健脾益气而难获效。而胃的生理特点之一为“体阳而用阴”，因而常常由于胃阴胃液的不足而直接影响胃的受纳、腐熟功能，当以甘凉养胃施治。由于脾胃一脏一腑，为表里关系，脾升胃降，脾喜燥恶湿而胃喜润恶燥，共同完成消化功能。因而脾阴虚者易影响及胃，引起胃阴不足，而胃阴亏损者每及于脾，出现脾胃阴俱虚现象。针对这种情况，徐师治疗时宗吴瑭“治中焦如衡，非平不安”之旨，在濡养脾胃之阴的同时，不忘补益脾气，冀以收到脾胃平衡、阴平阳秘之效。
案8 胃痛、泄泻 陈男，31岁。
1994年4月1日初诊。主诉：食少，脘腹痞胀，便溏4年，加重3个月。1990年3月起，患者因饮食不当，以致胃痛痞胀发作，食后尤甚，渐而空腹时亦有胀痛，胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。至秋，下腹隐痛，便溏，日2～3次，迭经治疗，效不佳。饮食渐少，口干欲饮，体重减轻，神倦乏力，3个月来症状加重，查肠镜示：慢性结肠炎。诊查：形体消瘦，面色不华，舌红，舌苔薄白，脉象濡缓。上、中脘轻度压痛，下腹部轻度压痛，尤以左下腹为著，轻度贫血血象，大便见未消化食物，白细胞少许。治法：养阴益气，佐以理气。处方：慎柔养真汤加减。谷芽30g，太子参、炒山药、建莲肉、炒白芍、麦冬各15g，炒白术、炙黄芪、石斛、绿萼梅、炙鸡内金、枳壳、煨木香各10g，炙甘草3g。
7剂后，口干、脘痞隐痛减轻。续服7剂，腹痛、便溏均改善，原方略事加减。服药1个月，胃中渐和，大便日行1次，成形，精神体力好转，舌红转淡，脉渐有力。以后改为隔日1剂、3日1剂，续服40日，随访半年未发。
原按：本例先患胃病，继患脾病，胃脘痛与泄泻同见。胃与脾相合，不易截然分割，仅是某些症状出现有先后和各有侧重而已。脾胃之病，临床常见。病久气虚及脾阴、胃阴俱不足，在治疗上各有特点。然脾阴虚一般以脾气虚为基础，每以气虚为先，气虚又逐渐致阴虚。故大法当以养脾胃之阴与健脾胃之气相结合，相对地以养阴为主。选药以甘凉、甘平为宜。滋养脾阴以山药、扁豆、莲子、太子参为主，石榴皮、白芍、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。本例泄泻次数不多，故未用石榴皮；因兼气滞，故不用扁豆。加麦冬、石斛以养胃阴，用少量黄芪，补气健脾。太子参甘平微凉，益胃养阴而兼健脾，属于“清养”之品。炒枳壳、绿萼梅行气和胃而不伤阴耗气，加鸡内金以辅助脾胃运化。方药平淡，能取速效，贵在辨证。
古今方剂中，单纯补脾阴者较少。局方参苓白术散为一般悉知并常用之方，其中，补脾阴而健脾气的，仅山药、扁豆、莲子，他如党参、白术、茯苓、甘草等仍为补益脾气药。较为适合的滋养脾阴方，首推《慎柔五书》之养真汤。其中，除山药、莲子以外，尚有白芍、麦冬、五味子等敛阴、养阴之品。然仍有黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等补益脾气之药。本例处方的指导思想，即是参照慎柔养真汤而随证加减。根据主症，选择恰当的方剂非常重要。养真汤不仅针对脾阴虚，也针对胃阴虚，故个人颇常用之。
评述：本案为典型脾阴虚，故徐师选用治脾阴虚的代表方《慎柔五书》之养真汤损益，获效颇捷。关于如何进一步理解脾阴虚之证，原中国中医科学院广安门医院董德懋研究员曾著《养脾阴浅谈》一文（参见《医论医话荟要》），颇多创见，现撷要如下，供学者参酌。
滋养脾阴，人多忽之。或以脾胃相关，脾阳统胃阳，胃阴统脾阴混治之。我曰不然。脾阴之说由来已久，自明清之际，周慎斋、胡慎柔、吴澄、缪仲淳、唐容川等，代有发挥。从临床看，脾阴虚也颇多见，予滋养脾阴常可效。中医认为事物皆具阴阳两方面，脾亦如此。脾阳是脾脏运化水谷的生理功能，脾阴是脾脏运化水谷化生的营养物质，诸如营血、津液、脂膏等。脾阴有灌溉脏腑、营养肌肉、磨谷消食、濡润孔窍的作用。如暑、燥、湿邪化热，耗津夺液；嗜食辛辣厚味；慢性消耗，特别是长期脾胃病等，都可损耗脾阴致疾。常见低热，不思食，或食入难化，腹胀，四肢无力，肌肉萎缩，口渴心烦，身时烘热，面色
白，但两颧潮红，大便溏，溲频数，唇舌红赤，脉象虚细无力等症。从病机分析看，脾主健运需要阴阳两方面的配合，脾阳主温运，脾阴主融化。脾阴不足，运化失常，故不思食，食入难化，腹部胀满。脾阴不足，用阳失健，中气不足以升，故大便溏，小便频数。它和阳虚生外寒所表现出的形寒肢冷，腹中冷痛，食入运迟，大便溏薄，口不渴，舌淡苔白，脉沉迟等脾阳虚之证明显有别。同时，脾阴虚和胃阴虚也不同。脾主运化，脾阴虚不足以运化，则腹胀便溏。胃主纳谷，胃阴虚不足以纳谷，则纳呆或知饥不食，干呕作呃，口咽干，脉细数。
常用补脾阴方剂有：①吴澄《不居集》中和理阴汤（人参、山药、扁豆、莲肉、老米、燕窝）。②《慎柔五书•虚损门》之慎柔养真汤（人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪）。③陈藏器《三因方》六神散（人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆）。④《局方》参苓白术散。缪仲淳说：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”可见，滋养脾阴，必须用滋润甘凉之品，取其甘以补脾，润以益阴，滋而不腻，运而不燥。余运用较多的是慎柔养真汤和陈氏六神散。记得在江西永修县临诊时，常见当地小儿于夏季见发热口渴，多饮多尿，便溏不食，舌红，脉虚细数，西医诊为夏季热者，中医辨证属脾阴不足，投上方有效。
目前大多认为参苓白术散是理脾阴正方，笔者以为其中砂仁、陈皮似嫌香燥，薏苡仁渗利，一般单纯脾阴虚不宜，如兼水湿内停者较为适用。另李时珍曰：“据吴绶云，山药入手足太阴，补其不足，清其虚热。”黄宫绣《本草求真》言：“山药补脾益气除热，能补脾肺之阴。”近世张锡纯创一味薯蓣（即山药）饮，赞其“能滋阴又能利湿，能滑润又可收涩，是以能补肺肾兼补脾胃”。可见山药是补脾阴的良药，其性质和平，不似黄芪之温，白术之燥，故为余所常用。
（王晓戎 江厚万）
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