我国台湾地区医院评审

一、台湾医院评审概述

(一)台湾医院评审历程

1.教学医院评审时期　我国台湾于1978年起实施教学医院评审,成为世界上第4个、亚洲第1个办理医院评审的地区。首开医界同侪审查制度(Peer Review)之先河,系由教育部会同卫生署共同办理,其目的乃在指定合格场所,确保实习医学生训练质量,区分等级:一级(含准一级)教学医院、二级(含准二级)教学医院、三级(含准三级)教学医院。每二年举办一次,至1985年6月共完成四次评审。

2.医院评审时期　1986年11月医疗法公布,将医院评审及教学医院评审作业纳入规定。1988年起全面实施医院评审,并持续原有之教学医院评审,评审合格效期为三年。区分等级为医学中心(含准医学中心)、区域医院(含准区域医院)、地区医院。以上这些医院均可以是教学医院。评审组别分为“人员、设施、医务管理及社区服务”“内外科医疗服务质量”“放射线诊疗质量”“检验医疗质量”“护理作业质量”“药事作业质量”“急诊医疗质量”及“精神医疗质量”实地评估个别质量成果。依医疗法规定,经评审合格之医院,其资格有效期限为三年,期满医院需重新申请评审,评定其资格。

3.委托民间办理时期　1999年起,财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会(简称医策会)　(TJCHA,Taiwan joint commission on hospital accreditation)正式成立,接受卫生署委托办理地区医院评鉴,聘请专家及相关业务主管担任评审委员,分领域进行评审。并定有“医院评审及教学医院评审委员遴聘要点”明定评审委员资格、义务、伦理等。

2000年起办理区域医院评鉴工作。

2004年承办医学中心评鉴。

2005年试办新制医院及教学医院评鉴,2007年正式实施。医院评鉴标准共分管理、医疗、护理三大领域,包括“医院经营策略的社区功能”“合理的医院经营管理”“病人权利及病人安全”“完备的医疗体制及运作”“适当的医疗作业”“适切的护理照护”“舒适的医疗环境及照护”“人力素质及质量促进”八大章节,共508条条文。教学医院评鉴标准分为“教学资源”“教学训练计划”“成果研究执行与成果”“临床师资培育及继续教育”“学术交流与小区教育”“管理行政”六大章节,共95条条文,每项评鉴标准由高至低分为A、B、C、D、E　5个等级,并以C为合格。新制医院评鉴及新制教学医院评鉴的合格等级,依评鉴结果分为合格、优等及特优三个等级;新制教学医院评鉴则仅分为合格与优等二个等级。获得合格等级的医院,其合格效期为3年,优等与特优等级的合格效期均为4年,期满需重新申请评鉴。其中申请医学中心者,必须同时申请为教学医院,其余则可视医院实际情况,决定是否同时申请教学医院评鉴;另申请教学医院者则依医院教学培训对象分为甲、乙两类。甲类教学医院收实习医师及住院医师;乙类则仅可收住院医师。

从2009年起进行新制医院评鉴标准及新制教学医院评鉴标准及制度修改工作,2010年公布试评版标准,2011年起正式实施新版医院评鉴标准及教学医院评鉴标准。医院评鉴精神回归以病人为中心的评鉴制度,以病人的医疗服务质量取胜,重视医疗团队的整体合作,并以符合病人为中心来重新思考与规划医院应有的经营策略及制度;新制教学医院评鉴方面,则由最初从结构面的鉴定医院提供教学的能力,改变成聚焦医院的教学任务与教学质量。

2011年底台湾医院共507家,经评鉴合格的医院占91.1%,其中属新制评鉴特优(包含医学中心)44家、新制评鉴优等(含区域医院)94家、新制者评鉴合格(含地区医院)280家、新制精神科医院评鉴优等及新制精神科医院评鉴合格(含精神专科医院)44家。

(二)法律依据

医疗法第28条规定中央主管机关应办理医院评审。直辖市、县(市)主管机关对辖区内医疗机构业务,应定期实施督导考核。

医疗法第95条规定教学医院之评审,由中央主管机关会商中央教育主管机关定期办理。中央主管机关应将教学医院评审结果,以书面通知申请评审医院,并将评审合格之教学医院名单及其资格有效期间等有关事项公告之。

医疗法第121条中央主管机关办理医院评审,得收取评审费;直辖市、县(市)主管机关依本法核发执照时,得收取执照费。前项评审费及执照费之费额,由中央主管机关定制。

医院评审依医疗法第121条、规费法第10条规定订定评审收费标准,申请前条各项评审之实地评审、合并评审审查费。医院之各项申请,经审查不符评审申请资格、未达评审合格标准、不符本院与分院(或不相毗邻院区)合并评审资格或医院因故歇业者,其所缴纳之审查费,不予退还。评审费用分四类:申请医院评审之实地评审审查费、申请教学医院评审之实地评审审查费、申请本院与分院(或不相毗邻院区)合并评审审查费、医学中心任务指针审查费。每一类的费用又根据医院的规模不一样费用也不一样。如教学医院依医院规模不一,费用从十三万到三十六万新台币不等。

二、评审方法

(一)评审申请类别

1.医院评审　含“医学中心”“区域医院”“地区医院”等三类评审。

2.教学医院评审　含“医师及医事人员类教学医院”“医事人员类(非医师)教学医院”等二类评审。

(二)评审申请资格

在台湾不论评审申请类别均需符合两要项:于本作业程序申请期限截止前领有开业执照以及在卫生局登记开放之急性一般病床二十床以上者。

1.申请教学医院评审之医院,须符合前述之规定,且应同时具备以下资格

(1)应于医院评审之合格效期内,或应同时申请。

(2)应有急性一般病床与急性精神病床合计一百床以上。

(3)应能提供内、外、妇产、儿、麻醉、放射及病理(急性一般病床与急性精神病床合计二百四十九床以下医院至少应有兼任病理科专科医师一人)等七科之诊疗服务。

(4)教学医院评审包含西医师、中医师、牙医师等医师职类,以及药事、医事放射、医事检验、护理、营养、呼吸治疗、助产、物理治疗、职能治疗、临床心理等医事人员(非医师)职类。申请「医师及医事人员类教学医院」评审者,应至少申请一类医师职类及三类医事人员(非医师)职类,且其中须包含护理职类。申请“医事人员类(非医师)教学医院”评审者,应至少申请四类医事人员(非医师)职类,且其中须包含护理职类。

(5)第四目申请西医师职类且包含西医毕业后一般医学训练者,应先通过“一年期医师毕业后一般医学训练计划”审查;申请牙医师职类且包含牙医毕业后一般医学训练者,应先通过“二年期牙医师毕业后一般医学训练计划”审查;申请中医师、医事人员(非医师)职类者,应先通过“教学医院教学费用补助计划”审查。

2.申请“区域医院”评审之医院且应同时具备以下资格

(1)急性一般病床及急性精神病床合计应至少二百五十床以上。

(2)应具备“中度级急救责任医院”认证资格。

3.申请“医学中心”评审之医院,应同时具备以下资格

(1)应有急性精神病床二十五床以上。

(2)应同时具备“重度级急救责任医院”“癌症诊疗质量认证合格A级(或通过,具其中之一)”及“人体试验/研究伦理审查会访视合格”等三项认证资格。

(3)应能提供家庭医学、内、外、妇产、儿、骨、神经外、整形外、泌尿、耳鼻喉、眼、皮肤、神经、精神、复健、麻醉、放射诊断、放射肿瘤、临床病理、解剖病理(或口腔病理,具其中之一)、核子医学、急诊医学、职业医学、齿颌矫正、口腔颌面外科等二十五科之诊疗服务。

(4)应同时申请“医师及医事人员类教学医院”评审,且至少包含西医师及牙医师二类医师职类,以及药事、医事放射、医事检验、护理、营养、呼吸治疗、物理治疗、职能治疗、临床心理等九类医事人员(非医师)职类。

(5)需参加“医学中心任务指针审查”。

(三)评审收费标准

医院评审依医疗法第121条、规费法第10条规定定评审收费标准,评审费用分四类:申请医院评审之实地评审审查费、申请教学医院评审之实地评审审查费、申请本院与分院(或不相毗邻院区)合并评审审查费、医学中心任务指针审查费。医院评医院的各项申请,经审查不符评鉴申请资格、未达评鉴合格标准、不符本院与分院(或不相毗邻院区)合并评鉴资格或医院因故歇业者,其所缴纳的审查费,不予退还。

每一类费用根据医院的规模、申请项目而定。

1.医院评鉴的实地评鉴审查费,依据医院床位8万～45万元新台币。

2.教学医院评鉴(含教学医院新增职类评鉴)的实地评鉴审查费,依据医院床位13万～　36万元新台币。

3.本院与分院(或不相毗邻院区)合并评鉴审查费,依据医院床位12万～21万元新台币。

4.医学中心任务指标审查费10万元新台币。

三、评审标准

(一)医学中心任务标准(表9-1)

表9-1　医学中心任务标准

五项任务,每项任务配分20分,合计其总分。总分至少需达70分即视为“医学中心任务指针审查合格”。

(二)评审标准框架

台湾医院评审分医院评审及教学医院评审,分别依“医院评审标准”及“教学医院评审标准”办理(表9-2,表9-3)。

表9-2　医院评审标准(2011年)

表9-3　教学医院评审标准(2011年)

(三)评审标准结果表达

1.医院评审结果表达　医院评审结果表达分两类:以“A、B、C、D、E”等级评量表达;教学医院评审以“符合、不符合”评量表达。A:一般水平以上,且表现卓著;B:一般水平以上;C/符合:一般水平;D/不符合:一般水平以下;E:不适当。评审标准评量达C以上(即A或B或C)或“符合”者,该条文始为合格(表9-4,表9-5)。

表9-4　医院评审结果表达

表9-5　教学医院评审结果表达

2.医院评审成绩核算方式

(1)将医院评审评审各条文之评量结果“A、B、C、D、E”及“符合、不符合”,分别转换为“3、2、1、-1、-2”及“1、-1”之分数权重,可免评条文(NA)采0计。

(2)医院评审分数之核算。

四、台湾医院评审的特点

台湾卫生署评鉴目的:①建立安全、有效、以病人为中心、适时、效率、公正优质的医疗服务体制;②评核医院医疗服务质量,提供民众就医选择参考;③提升医院教学研究水平,提供医学院校实(见)习学生及住院医师临床学习场所。

医院评鉴强调透过了解病人整体照护过程以及医院的宗旨来做评鉴,以医疗质量及医疗服务的成效为评核的目标;鼓励医院依社区的需求发展医院的特色。期望所有医院的医疗质量均能在水平之上,不因医院等级而有所不同。因此医院评鉴加强过程面及结果面的审查,重视医院在执行医疗质量、病人安全及病人权利等面向是否落实及其改善机制。目前在台湾影响医院经营方向最大的两大政策即是健保制度及医院评鉴制度。

医院透过改革后的评鉴制度,灵活运用成本控制的概念,衡量“医疗服务”与“质量”两方面的表现是否成正相关,并借此评估院内各专科发展的可行性与前瞻性。如此一来可确保医疗的质量,避免不当的医疗行为引发医病纠纷,并寻找符合该院经济效益的运作模式,以因应瞬息万变的医疗生态与社会环境。

台湾评鉴制度改革多师法国外先进国家,且改革速度已与其并驾齐驱。在台湾,医院评鉴结果会影响全民保健的给付,虽然当局一直规划将其脱钩,但实务上仍有一定的困难,其实不论是“医学中心”“区域医院”“地区医院”均需以提升医疗照护质量为目的,“医院评鉴”“医疗质量”及“保险给付”如能有效结合,应是共生、共存及共同进步的铁三角关系。另外不论如何,在“有助于医院发展自我特色”之处需再加强,不论医院床位数或服务规模有多少有多大,应鼓励其发展特色项目,并为加分项目,借以鼓励小型医院的发展自我特色。

台湾近年引进美国JCI评鉴。这套标准完全以病人为中心,利用追踪方法来审视从病人入院到出院的整个医疗过程。JCI的导入对台湾的评鉴产生一定的冲击,新一轮的改革多少可以看到它的影响。国内2011年卫生部的评鉴标准和台湾的版本异曲同工。强调的是医疗的公益性及对政府卫生政策的配合。另外对提高医疗质量、医疗水平以及教学和科研的要求是一致的。差别的部分是和医保的挂钩没有台湾来得紧密。新一轮台湾评鉴要求医学中心要具备社会责任,另外对癌症中心及急救中心的设立要求也值得我们借鉴。

(许宏基　陈德宗)