品管圈()

一、概　述

(一)品管圈定义

品管圈(quality control circle,QCC)就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们,如以班组为范围,自动自发组成数人一圈的活动团队,通过全体合作、集思广益,按照一定的活动程序、活用科学统计工具及品管手法,来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。上述定义可从以下几个方面来解释:

1.活动小组　同一工作现场或工作性质相关联的人员组成圈,人员上至公司高层、中层管理干部、技术人员、基层管理人员,下至普通的员工。QCC小组一般由5～12人组成。人数太少,方案对策不全面,人数太多,意见难统一,效率低,效果反而不明显。

2.自动自发　QCC小组活动由各级员工自发组成,通常公司高层领导不宜强制员工实施QCC活动,只提供实施QCC活动条件和奖励机制。

3.活动主题　每次QCC活动都会有一个明显的主题,围绕产品生产、技术攻关、工艺改良、质量改进、工作流程改造等方面提出,主题范围广泛多样。

4.活动目的　每次活动都是为了改进组织或部门工作的某个方面,目的是提高效率、效果和效益,降低成本或减少差错等。

5.活动方法　解决问题的方法多应用现代组织管理科学的统计技术和工具的一种或几种相结合。

(二)品管圈活动目的

品管圈活动过程就是理性解决问题程序的引申,以往的管理方式大多由上而下、指示命令,而通过品管圈可由基层人员共同拟定解决对策,达成共同解决组织问题的主要目标。因此,品管圈活动的推动,重要目的如下。

1.增强发现问题的能力　通过品管圈,增加员工自主发现工作中大大小小问题的能力,能发现上级无法发现的需改善问题。

2.提升组织解决问题的能力　配合各种改善手法、专业知识训练,提升品管圈成员能力,进而累积组织内众多品管圈的能力,而组织解决问题的能力也将得以增强。

3.使管理活动由“点”至“面”　通过品管圈活动,可让许多处小改善累积成大改善,使组织获得许多有形的改善效益,且让单位与其他部门间有所联系、沟通与学习、合作,使管理活动由浅入深、由点至面,此亦有利于学习型组织的建设。

4.使全体组织上下一体、团结和谐　参与品管圈的成员包括第一线员工、管理阶层等,通过各阶段活动的运作让全体员工紧密结合、团结合作,建立组织整体概念,并借以提高工作现场管理水平以及员工团队士气。

5.创建尊重人性的组织环境　依著名管理学者马斯洛(Abraham Maslow)提出的需求层次理论(Need-hierarchy theory),通过品管圈活动的团队互动,可满足第三层次以上的社会需求。因此,组织在满足员工对生理及安全的需求下,品管圈活动将可更有效推动、提高员工品质意识与解决问题能力,进而改善工作质量、追求自我提升,且为组织节省和降低成本。

(三)推动品管圈的意义

品管圈的推动适用于各类组织,推行于医疗机构也能获得相同益处,如:提升病人满意度、节约医院成本、提高工作效率、优化流程等,若品管圈活动推行成效卓著,亦可成为医院同行标杆,提升医院知名度,更重要的是能提升医疗质量,为病人提供更多的优质服务。

不仅医疗机构能从品管圈活动中获得很多益处,而且工作人员在品管圈活动中提升了个人能力,获得成就感与自信心,与同事们共同改善工作环境和流程中增强了人际关系,促进工作环境和谐。

(四)品管圈(QCC)发展沿革

各个产业为持续提升作业或服务质量,无不追求持续改善的方法及工具,因此,许多质量管理手法应运而生,如:PDCA循环、5S、目标管理、流程改造等。其中,PDCA循环的概念运用最广,在质量管理中,有人称其为质量管理的基本方法,而品管圈亦是由其延伸发展出的品管工具,是由日本石川馨博士于1962年所创。1962年4月,日本财团法人《日本科学技术联盟》(简称日科技连)发行专供基层人员阅读的品管书籍——《现场与QC》杂志,当时日本品管大师石川馨博士在该书创刊文中提及:“以现场领班为中心,组成一个圈,共同学习品管手法,使现场工作成为质量管理的核心”,开启了日本的品管圈活动。品管圈活动为日本企业界带来巨大的利益,取得了很好的成果。紧跟着韩国、巴西、泰国、新加坡等国亦相继实施,推行品管圈活动。目前全球有近百个国家开展品管圈活动。

1966年,中国台湾已有部分人士开始翻译发表有关品管圈活动的文章。1967年起,中国台湾数家工业公司开始推广品管圈相关活动。在1978年9月,中国的第一个质量小组(QC小组)在北京内燃机总厂诞生,并逐步在中国各行各业迅速发展起来。1979年8月24日,全国第一次QCC代表会议在北京召开。1985年,中国质量管理协会QCC工作委员会成立,具体负责QCC工作的研究、指导和推进。

1999年,我国台湾地区“财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会”开始在台湾地区开展品管圈的促进活动,2000年举办“医品圈发表暨竞赛活动”。我国大陆地区1993年在医疗领域开始开展品管圈活动,最早应用于护理质量的改进。在天津、浙江、海南、江苏等省市品管圈活动收到很好的成效,调动了医院主动进行质量管理和控制的积极性,提升了医疗卫生工作者自主改善、积极向上的精神面貌,从而达到持续改善医疗服务质量的目的。

二、活动程序和步骤

QCC小组活动基本程序遵循PDCA循环,包括4个阶段、10个步骤。P阶段通常包含着6个步骤:①选定课题;②找出要解决的主要问题;③确定本次活动所要达到的目标;④分析产生主要问题的各种原因;⑤找出主要原因;⑥制定对策。D阶段包含着1个步骤,即按照制订的对策实施。C阶段包含着1个步骤,即检查所取得的效果。A阶段包含着2个步骤,即制订巩固措施,防止问题再发生;提出遗留问题及下一步打算。QCC小组活动的具体程序如图8-23所示,程序中每一步骤常用的方法见表8-11。

图8-23　QCC小组活动程序

表8-11　品管圈的常用工具

注:◎表示特别有效;○表示有效;*简易图表包括:折线图、柱状图、饼分图、甘特图、雷达图

(一)选择课题

1.课题类型与来源　根据QCC小组活动课题的特点和活动内容,可将小组活动课题分为“现场型”“服务型”“攻关型”“管理型”及“创新型”五种类型。

课题的来源一般有三个方面:①指令性课题,即由上级主管部门以行政指令的形式向QCC小组下达的课题;②指导性课题,通常由医院质量管理部门拟定推荐,由各QCC小组选择的课题;③由小组自行选择课题。

2.课题选定　先列出了3～5个问题点后,通过头脑风暴式讨论,赞成或反对的投票方式(加权法)选出一个最适当的问题,作为本QCC小组活动题目。

3.课题名称　明确名称三项元素:①动词(正向或负向)+②名词(改善的主体)+③衡量指标。例如:“降低+门诊病人+等候领药时间”“提高+住院病人+满意率”“增加+健康检查+人数”。

4.选题注意事项

(1)一个圈在一期活动期间选一个主题,不要在同一期内同时解决数个课题。

(2)题目的选定一定要经过全体圈员讨论决定,这样才能调动大家积极性,工作有干劲,如有困难,可请辅导员协助。

(3)关于选题理由,应直接写出选此课题的目的和重要性,用数据说话,不要长篇大论地陈述背景。

(二)现状调查

课题确定之后,就要对现状进行深入调查分析,确认问题改进的程度,为目标设定提供依据。主要方法与步骤如下。

1.绘制流程图　收集某一段时间的资料做分析,了解目前的现况(率或分布),绘制流程图。

(1)针对特定的工作流程,定义其流程的结构(开始点和结束点)。

(2)描述该工作的所有步骤。

(3)将所有步骤按先后顺序进行排列。

(4)利用适当的符号绘制流程图。

(5)检查是否完整。

2.现场观察

(1)把握现实观察的“三现原则”,即到现场、针对现物、做现场观察。

(2)制订查检表;将现状对照标准找出差距;观察和记录差距变化。

3.确定主题特性　最常用方法是柏拉图分析,整理归纳出本课题的重点主题。

(三)设定目标

设定目标是确定小组活动要把问题解决到什么程度,也是为检查活动的效果提供依据。

1.目标一般分为自选目标和指令性目标

(1)自选目标是小组经过现状调查,掌握了问题的症结,明确了可改进程度而制定的目标。

(2)指令性目标则分为两种情况:一是上级以指令形式下达给小组的活动目标;二是小组直接选定的上级考核指标。小组如果直接选定上级的考核指标为目标值,应该与考核指标完全一致。通常情况下,小组活动是指令性目标的,其课题多为上级下达的指令性课题;但是将指令性课题作为小组活动选题的,其活动目标不一定都是指令性目标,要视具体情况而定。

2.目标设定方法　目标设定方法要围绕为什么要制定这样目标,制定目标的依据是什么,并要有用数据表达的目标值。

(1)依下列公式制定。

目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)

其中:①改善重点是现状把握中需要改善的特性的累计影响度,数值可根据柏拉图得到。②目标需根据医院或单位的方针及计划并考虑目前圈能力,由全体圈员共同制定。

(2)依标准或同行业先进水平制定。目标设定可参照国家标准,也可通过文献检索参考同行业先进水平制定。重点是分析目标实现的可能性?是否为能力所及?是否能于活动期限内完成?

(四)分析原因

以头脑风暴、名目团体法或问卷调查的方式进行,多采用“鱼骨图”,可根据实际情况选用其他方法,例如系统图和关联图等。

“鱼骨图”　特性要因图(Characteristic Dirgram)是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的,因此又称为“石川图”。特性要因图是以系统的方式用图来表达“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。因其形状很像鱼骨,也可称为“鱼骨图”或“因果图”。

“鱼骨图”绘制方法为如下。

(1)列出问题。划出主骨与所要讨论的主题,主题可表示为“为什么”开头的语句,如“为什么患者候诊时间长”“为什么患者满意度低”“为什么患者复诊率低”……

(2)决定大要因。—般而言,可由4M1E,即方法(Methods)、人员(Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)、环境(Environmental)的维度进行思考。也可以以“人”“事”“时”“地”“物”为维度。大要因可以用方框或其他形状的图形框住(也可以不画框),再从框边缘画直线与主骨成60°～80°的交角,然后再与主骨交接的线头上画箭头。

(3)决定中小要因(中骨和小骨),可通过小组讨论来归纳。

(4)选出重要的原因(要因)。其方法:在绘制“鱼骨图”前,先利用“三现原则”(到现场针对现物作现实的观察)收集实际的数据,再根据数据的大小进行要因次序的排列,确定4～6个要因。要因只能圈选“小要因”,不可以圈选“中要因”或“大要因”。

(5)填写“鱼骨图”制作的目的、日期及制作者等基本资料。

(五)确定主要原因

在“鱼骨图”绘制完成后,要针对所圈选的要因进行逐一验证,是否真为要因。因此,这一步骤也称为“真因验证”,其步骤如下。

1.收集“鱼骨图”所列的主要原因。

2.分析是否有不可抗拒的因素。所谓不可抗拒因素,就是指小组乃至医院都无法采取对策的因素。不可抗拒的因素不能作为要因,必须剔除。

3.对选出的要因逐条进行统计分析,用数据表明该要因确实对问题有重要影响,再确定或排除是否是真正影响问题的主要原因。确定主要原因常用的方法有调查表、简易图表、散布图、正交试验设计法等。

(六)制定对策

制定对策通常可以分三个步骤进行。

1.提出对策　首先针对每一条主要原因,让小组全体成员开动脑筋,敞开思想,独立思考,相互启发,从各个角度提出改进的想法。这样,每条原因都可提出若干个对策,这里可先不必考虑提出的对策是否可行,只要是可能解决这条主要原因的对策都提出来,这样才能尽量做到不遗漏真正有效的对策,才能集思广益。

2.研究、确定所采取的对策　从针对每一条主要原因所提出的若干个对策中分析研究,究竟选用什么样的对策和解决到什么程度。

3.制定对策表　对策表是整个改进措施的计划,是下一步实施对策的依据,必须做到对策清楚、目标明确、责任落实。按“5W1H”原则来制定。“5W1H”是六个英文单词的第一个字母,即What(对策)、Why(目标)、Who(负责人)、Where(地点)、When(时间)、How(措施)。针对每一条主要原因把对策内容落实到对策表中去。

按“5W1H”的原则,QCC小组常用的对策表的表头为下表8-12。

表8-12　对策表的表头

上述对策表的排序前后是有逻辑关系的,前四项的位置是不能变的。一般来说,对策表中的对策是相对宏观的,措施是具体的。目标应尽可能量化,如果现实不能量化,要做到可以检查。

(七)实施对策

对策制定完毕,小组成员就可以严格按照对策表列出的改进措施计划加以实施,在实施过程中,组长除了完成自己负责的对策外,要多做一些组织协调工作,并定期检查实施的进程。

在实施过程中,如遇到困难无法进行下去时,应及时由小组成员讨论,如果确实无法克服,可以修改对策,再按新对策实施。

每条对策实施完毕,要再次收集数据,与对策表中所定的目标比较,以检查对策是否已彻底实施并达到了要求。

在实施过程中应做好活动记录,把每条对策的具体实施时间、参加人员、活动地点与具体怎么做的,遇到什么困难,如何克服的,花了多少费用都加以记录。以便为最后整理成果报告提供依据。

(八)检查效果

对策实施后,把对策实施后的数据与对策实施前的现状以及小组制定的目标进行比较。与对策实施前的现状比较,是要明确改善的程度。更主要的是要与小组制定的目标值进行比较,看是否达到了预定的目标。

效果通常用有形成果和无形成果来表示。

1.有形成果是直接的,可定量的,经过确认的效果　目标达成率与进步率的计算如下。

达成率=[(改善后数据-改善前数据)÷(目标设定值-改善前数据)]×100%

进步率=[(改善后数据-改善前数据)÷改善前数据]×100%

目标达成100%±10%是不错的,目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明。有形成果的效果确认可用柱状图、推移图、柏拉图来直观表示。

2.无形成果是间接的、衍生的、无形的效果　无形成果的效果确认可以用文字条列的方式表示,也可用更直观的雷达图评价法表示。

效果可能出现两种情况,一种是达到了小组制定的目标,说明问题已得到解决,就可进入下一步骤,巩固取得的成果,防止问题的再发生。另一种是未达到小组制定的目标,说明问题没有彻底解决,可能是主要原因尚未完全找到,也可能是对策制定得不妥,不能有效的解决问题,所以就要回到第四步骤,重新分析原因开始,再往下进行直至达到目标。这说明这个PDCA循环没有转完,在C阶段中还要进行一个小PDCA循环。这正是PDCA循环的特点之一,即大环套小环。

(九)标准化

取得效果后,就要把效果维持下去,并防止问题的再发生,为此,要制订巩固措施。

1.把对策表中通过实施已证明了的有效措施,纳入医院规章制度或标准(诊疗规范、操作指南等),报医院主管部门批准。至少要纳入班组管理办法、制度和作业指导书。

2.再到现场检查和确认,是否执行了新的标准、办法、制度。

3.在取得效果后的巩固期内要做好记录,进行统计,用数据说明成果的巩固状况。

(十)总结及今后打算

课题完成后,小组成员要坐在一起围绕以下内容认真进行总结。

1.通过此次活动,除了解决本课题外还解决了哪些相关问题,还需要抓住哪些没有解决的问题。

2.检查在活动程序确定,在以事实为依据用数据说话方面,在方法的应用方面,明确哪些方面是成功的,用得好,哪些方面还不大成功,尚有不足需要改进,还有哪些心得体会。

3.认真总结通过此次活动所取得的无形效果。

4.在做到以上几点的基础上提出下一次活动要解决的课题,以便把QC小组活动持续地开展下去。

三、案例分享

【提高糖尿病患者认知率】

(一)选题理由

著名的Joslin糖尿病中心创办人Dr.Elliott P.Joslin很早就提出应让糖尿病患者参与糖尿病的治疗与控制,并指出:“那些对糖尿病的知识了解得最多的糖尿病患者,活得最长。”掌握一定的糖尿病知识和自我管理技能是患者实现有效病情控制的基础,从而提高患者生活质量,延长寿命。我院于2010年年初根据卫生部精神,开展了“优质护理服务示范工程”,要求不仅对在院患者提供疾病、生理方面的治疗和护理,更加重视健康教育,关注患者出院后回归社会的能力及生活质量的改善,但在原有的教育模式下,在出院时患者的认知能力仍很低,自我管理能力较差,未达到医院的要求。

(二)小组概况

为了提高糖尿病患者的认知率及自我管理能力,泰达国际心血管病医院十三病区于2011年7月成立了QC小组。小组概况见表8-13,小组成员见表8-14。

表8-13　小组概况

表8-14　小组成员

(三)现状调查

对我科2011年7月12日至2011年7月16日期间,38名糖尿病患者在出院前一天进行问卷调查及现场访谈,其中26人未进行有效自我管理,占68.4%。依据《中国糖尿病护理及教育指南》进行糖尿病知识问卷调查(包括饮食疗法、运动疗法、自我管理、药物疗法、血糖监测五方面以及自我管理情况和依从性的调查),对未进行自我管理的患者状况按项目进一步分类调查,结果如下(表8-15)。

表8-15　未进行自我管理患者状况分类表

根据表8-15绘制类别排列图,见图8-24。

图8-24　未进行自我管理患者状况排列图

由上图可见,“糖尿病基础知识缺乏”和“依从性差”是影响患者认知率的主要类别。

(四)目标设定

1.目标依据　根据现状调查,经过小组讨论认为通过加强教育次数和质量,有把握使占77.3%的“糖尿病基础知识缺乏”和“依从性差”两部分人认知率提高90%,即68.4%×　77.3%×90%=47.6%,那么认知率理论值可提高31.6%+47.6%=79.2%,因此设定目标为79%。

2.提高糖尿病患者的认知率达79%　见图8-25。

图8-25　目标示意图

(五)原因分析(图8-26)

图8-26　患者认知率低的原因分析

(六)确定要因(表8-16)

表8-16　要因确定

1.原因一:没有明确的糖尿病教育者责任制度　由于没有相应的制度和流程,仅凭工作人员的主观能动性会影响到教育的持续性和质量,教育者在日常工作较忙的情况下,由于没有制度约束,所管辖的病人就有可能接受不到系统的教育。下面是我科2010年月开展集体教育的次数和人数(图8-27,图8-28)。

图8-27　2010年十三病区集体教育次数

图8-28　2010年十三病区教育参加人数

结论:没有制度约束的情况下,开展教育的频次和时间不固定,5月份甚至未开展集体讲课,教育的持续性差。所以,将没有明确的教育护士责任制度定为主要原因。

2.原因二:没有完整的教育流程、教育前后的评估、评价流程　通过小组现场确认形式,确认科室无明确的教育流程,普遍采取随机的教育形式,无评估、评价流程。

结论:没有完整的糖尿病教育工作流程定为主要原因。

3.原因三:缺少统一、标准的健康宣教材料　经现场调查,我科护士获取知识的途径不一,掌握的内容不完全一样,患者接受到不同的护士进行不一样的宣教,对护士缺乏信任感。对我科2011年7月12日至2011年7月16日中在院的26名确诊糖尿病患者进行满意度调查,对教育内容不满意占52%。

结论:缺少统一、标准的健康宣教材料定为主要原因。

4.原因四:护士工作量大,教育执行力度差　对2012年上半年进行信息系统数据统计,我科床护比平均为1.8∶1,每位护士平均负责6.5名患者,人员配备充足。

结论:护士工作量大,教育执行力度差是非要因。

5.原因五:缺少教学能力和方法的培训　通过调查得出,我科是新组建的代谢科,仅两名护士参加过正规的糖尿病教育护士培训,2011年共举办一次糖尿病专题培训,并对2011年7月12日至2011年7月16日中在院26名确诊糖尿病患者进行满意度调查,对教育方法不满意的患者占62%。

结论:缺少教学能力和方法的培训为主要原因。

6.原因六:宣教形式单一　通过现场调查,我科开展教育仅以口头讲解及现场演示两种形式,对于老年人、记忆力差,认知障碍、肢体障碍的等患者不能提供个性化的教育方式,

结论:宣教形式单一定为主要原因。

7.要因七:患者年龄大、病情复杂　我科收治的患者病情复杂,单纯糖尿病患者不到1%,住院患者大部分为老年人。但此原因不能通过小组努力而改善,因此定为非要因。

8.要因八:缺少糖尿病技术操作的教具　胰岛素注射及糖尿病足的讲课缺少教具,影响患者的学习效果。此原因为医务人员不能通过努力实现的。此原因为非要因。

(七)制定对策(表8-17)

表8-17　对策制定

(八)对策实施

1.实施一　完善科室制度,明确教育者责任制度。

建立糖尿病教育小组,成员包括:糖尿病教育护士、糖尿病医生、营养师、药剂师,明确各成员的责任。具体实施如下。

(1)建立教育路径,每周安排5次教育,每天一次,时间30～60分钟,由专人负责,保证教育开展的次数。

(2)建立周教育排班制度,保证教育开展的持续性。

结论:对2011年8月15日到2011年11月30日对教育开展次数进行统计,共开展教育71次,达到规定的92%。

2.实施二　制定教育流程和制度

(1)制定教育评估问卷,问卷参照糖尿病教育指南,日本相泽病院糖尿病知识问卷和评估量表,结合我科实际,由糖尿病教育小组成员讨论制定,并通过我院糖尿病专家进行评定。

(2)建立教育流程,学习日本相泽病院教育路径,并根据我科具体情况进行更改并制定成制度。教育流程见图8-29。

结论:对进行糖尿病教育的患者100%发放调查问卷,有效问卷回收率达95%。

3.实施三　完善资料

(1)制定健康教育手册、内容统一的教育课件及患者手册(包括糖尿病相关知识及日常用药和血糖监测记录)。

(2)将教育课件发到院内网站公共邮箱,利用院网,实现全院资源共享。

结论:患者对教学内容的满意度达到98%(图8-30)。

4.实施四　增加教育者的培训和考核

(1)院外培训:教育小组成员参加2011年天津市举办的各类糖尿病教育培训及讲座达40余人次。

(2)院内培训及考核:参加我院组织的教学法活动,通过此活动的护士具有教育资格,对教育护士实行每年一次笔试、讲课考核,2011年具有院级糖尿病教学资格护士6名,通过的考核内容有:《血糖的自我监测》《胰岛素注射》《口服降糖药》《运动疗法》《饮食疗法》《糖尿病自我管理》。同时教育小组加入了医生、营养师、药剂师三人,对糖尿病的并发症、治疗、用药及营养等方面进行讲课。

结论:①教育小组成员12人中9人具有院级大课堂教学资格,达75%;②患者对教学方法的满意度达96%(图8-30)。

5.实施五　增设多种教学方式

(1)以集体教育为主,每个工作日上午开展,由教学护士及医生、营养师、药剂师负责。

(2)糖尿病看图说话,是由国际糖尿病联盟(IDF)发起的新型互动式健康教育工具,用于帮助糖尿病患者加强自我管理。患者只要轻松地参与看图对话,就能从中了解到与糖尿病相关的知识,并在交流中自己发现问题,最终落实到行为改变,有效控制糖尿病。

(3)做早操、集体运动。每日晨由护士、护工带领经由医生确定可以运动的患者做早操,每次10分钟。于午餐后一小时教育护士带领患者于病区走廊内集体走步训练,护士将走廊进行长度测量,并在运动中监测患者的心率,给患者制定合适的运动量。

(4)现场教授血糖监测、胰岛素注射及储存方法。

图8-29　糖尿病教育流程

(5)一对一教育,针对不同患者的病情,认知能力进行评估,对病情较重、认知能力较差的患者进行一对一指导。

结论:多种形式的教学使糖尿病患者更加容易接受,患者主动参加教育的比例平均在75%,超出了预期目标值。

(九)效果评价

实施措施后对2011年8月至12月住院的256名糖尿病患者进行糖尿病认知评价,206名患者能够进行自我管理,认知率为80.4%,达到预期目标。在课题发布之前2012年1月到3月期间,患者的认知率达到79%,结果见图8-31。

(十)巩固措施

1.将糖尿病教育流程列入我科常规,并定期检查执行情况,每月进行一次资料汇总。

2.教育小组成员继续按职责开展糖尿病教育,定期组织糖尿病教育培训和学习。

3.我科支援全院其他病区开展糖尿病教育。

图8-30　QC小组教育前后满意度调查

图8-31　活动前后患者认知率比较

(十一)总结及下一步打算

通过QC小组的活动,小组成员学会了用PDCA的原理思考问题、解决问题,大大提高了糖尿病患者的认知率,从而使患者掌握自我管理的方法,有效预防并发症,提高生活质量,降低国家和个人的医疗费用,极大地提高住院患者的满意度,并收到了大量来自患者及家属的感谢信,通过对这些感谢信的分析整理,了解患者更多、更真实的感受,为今后的工作进行指导。同时,护士的工作丰富化,提升了护士执业水平和职业自豪感,小组成员团结协作,加强了医院的团队化建设。

此次活动只限于在院患者的教育及评估,今后将继续开展糖尿病患者在院外的知识的运用、生活方式、行为改变等持续性的教育和评估,建立随访制度,进一步提高患者的生活质量。

(刘庭芳)

附:诊断相关分组(DRGs)

诊断相关组(diagnosis related groups,DRGs)主要是根据疾病的诊断、伴随症、并发症、手术及治疗操作等临床情况,按临床病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗(住院日、住院费用)的相似性,将病例分成若干组群。它设计的初衷是为了便于医疗服务支付方对医疗费用进行控制,但其在医疗领域的应用却远不止于此。DRGs的实质是一套管理工具,它能够科学地对医疗服务“产品”进行划分,可以有效提高不同提供者之间的可比性,可同时应用在医疗机构评价和医院内部管理中。我国在2011年8月卫生部颁布《医院评审暂行办法》中明确提出应用DRGs作为医院评审的方法之一。尽管目前只有北京在应用DRGs,但为了帮助全国的卫生行政部门和医院管理人员理解DRGs,促进我国医院评审工作的开展和顺利进行,本书在此对DRGs做一个介绍。

一、概　述

(一)起源

DRGs的起源大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务中的一个实际问题,即“为了选择更好的医疗服务,如何对服务提供者的优劣进行比较?”解决这个问题的困难在于,不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同,难以直接比较。为了解决这个问题,病例组合(case-mix)的概念应运而生。病例组合是将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间制定不同的权重反应各组的特征。于是,同组之间的病例直接进行比较,不同组的病例经过权重的调整后再进行比较,这个过程称作“风险调整”。不同病例组合之间的区别主要是分类理念和方法的差异。

DRGs就是众多病例组合中的一种,也是应用在管理领域的病例组合中最著名的一种。第一代DRGs系统诞生于1967年,由美国耶鲁大学研发,其基本理念是疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例、同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。

为了实现上述分组理念,疾病类型需通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)等变量来反应。由于病例数量和类型众多,DRGs的分类过程通常需要借助计算机来完成,因此需要对疾病的诊断和操作进行编码。于是,DRGs系统通常需要以“国际疾病分类(international code of diseases,　ICD)”编码为基础。

(二)发展

DRGs系统在研发之初,主要被应用在医院管理研究中。随后,在20世纪70年代末,为了应对人口老龄化、医疗技术发展所带来的医疗费用的不合理增长,美国新泽西州首先在支付制度改革中对其进行了大规模的应用。经过几次修订完善,1983年美国国会立法,将以DRGs为依据的医院预付费系统(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)用于老年医疗保险制度(medicare),在控制医疗费用增长上取得了显著的效果。1987年美国纽约州通过立法将DRGs-PPS系统用于全部非医保病人。随后,DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进,应用于这些国家的医疗服务管理当中。估计目前全世界应用DRGs的国家已超过30个。

在被世界各国引进中,DRGs产生了许多本土化的版本,例如澳大利亚的澳大利亚细化诊断相关组(Australia refined diagnosis related groups,AR-DRGs)、芬兰等北欧国家使用的Nord-DRGs、英国的卫生保健资源分类法(health care resource groups,HRGs)、法国的Groupes Homgnes Malades(GHM)、德国的Germany-DRGs(G-DRGs)等。再加上美国本土的DRGs不断发展,产生出CMS-DRGs、全部病人的诊断相关组(All Patient DRGs,APDRGs)、全部病人细化的诊断相关组(all patient refined DRGs,APR-DRGs)等多个版本。2008年,借鉴美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs,北京开发完成了DRGs北京版(BJDRGs)。这些版本形成了所谓的DRGs家族(附图8-1,附图8-2)。

附图8-1　DRGs家族

(三)特点

DRGs在分组中充分考虑了疾病的主要诊断、并发症、治疗、患者的个体特征,并将其与医疗资源消耗进行了有机结合,使原来复杂的不具有可比性的医疗服务产品变得能够进行比较。正是由于其应用资源消耗、疾病特性对病例进行成功分组的特点,使得管理者在有限的管理幅度下能够较为全面地把握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗的分布情况。因此DRGs既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用,也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。

(四)应用

1.国外　看到了DRGs系统在控制医疗费用方面的成效,有相同问题的国家纷纷效仿引进。引进之后,各国都根据本国情况研究出了适用于本国的病例分组方案,并逐渐突破了费用支付,在绩效管理、医疗机构评价等领域开展了更为广泛的应用。英国于1986年开始进行DRGs的研究,并形成了HRGs,主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。澳大利亚根据本国病例对DRGs进行了修订,于1993年开始实施。除采用DRGs-PPS对医院进行费用预算补偿外,也将其运用于医院内部及院际间评估。2003年德国在经过多年的研究后推出了本国版本的G-DRGs,通过疾病和费用数据库的建立,研究出了几乎用于所有病人,包括48小时出院病人和除精神病之外的全部病种的DRGs。

附图8-2　AP-DRGs典型结构(伴有重要并发症/伴随病)

1987年10月召开的欧洲医疗政策公开论坛会和WHO会议对美国和欧洲实行的DRGs-PPS经验讨论认为:DRGs-PPS为医院提供了测定最终产品的手段,并提供了医疗生产过程的管理结构;DRGs-PPS方式既控制了医疗质量又创造了新的卫生服务评价方法,对医院之间、地区之间、国家之间甚至保险之间研究卫生服务价格具有明显的作用。

2.国内　20世纪80年代,我国学者开始在理论上探索DRGs在我国医院管理中的应用。同时,我国在医院评审第一周期,医政司就责成医科院、北京市卫生局牵头,组织全国专家制定了105种“临床病种质量控制标准”(标准中含有诊疗使用的资源、平均住院日和平均住院费用等),引导医院开展病种质量控制,继而有多地、多家医院选择了一些病种质控试点。

2004年8月卫生部办公厅发布了《关于开展按病种收费管理试点工作》后,许多城市开展了按DRGs付费的试点。近几年,DRGs取得了突破性的进展,其中成绩最为显著的当属北京。2011年8月,卫生部在《关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》(卫办医管函[2011]683号)中提出“要在全国卫生系统推广北京市的经验做法”。

北京市从2002年起,历时9年,顺利完成了DRGs系统的引进、研发、实施和推广使用。

(1)启动和平台搭建。北京市从2002年左右开始启动DRGs的项目工作。首先行政组织给予了这个项目高度重视,主管市长将其列为“市长折子工程”,同时北京市卫生局、市人力资源和社会保障局、市财政局、市发展与改革委员会的主管局长建立了局长联席会议制度,负责项目的领导、组织与协调。项目组下设办公室,在项目实施的不同阶段,将办公室分别设在人力资源和社会保障局医疗保险处、市卫生局医政处或物价处(附图8-3)。

附图8-3　DRGs-PPS项目平台实施组织图

(2)引进和研发阶段。2003年,北京市开始DRGs-PPS的研究。首先,项目组在北京大学组建了DRGs-PPS课题组,完成了DRGs可行性论证。随后,分别组建了美国诊断相关组(AP-DRGs)和澳大利亚诊断相关组(AR-DRGs)研究组,并采集某大学12所附属及教学医院2002-2005年70万份病案首页的数据,进行对比研究,建立了理论模型。

在研究中发现实际工作中的数据结构基本符合DRGs的要求,但是部分项目缺乏相关标准、标准过时或缺乏维护,如病案首页信息量不足、信息编码不规范、国际疾病诊断分类目录过时等。于是,从2005年起,项目组在规范病案首页填写、增补病案首页信息以及更新国际疾病诊断分类目录方面做了大量工作,分别起草了《病案首页附页》《首页项目定义及标准》《国际疾病分类(ICD-10临床版)》《国际手术操作分类(ICD-9临床版)》《收费分类》和《主要诊断选择》等相关标准,对于完善国际疾病分类在临床上的实际应用、提高临床信息的准确性和实用性极为有意义。2008年,参考美国AP-DRGs(18版)和澳大利亚AR-DRGs(5.0版),项目组完成了北京诊断相关组分组器的编制。至此,应用病案首页的数据,计算出各DRGs组的相对权重和单位平均费用的理论基础工作已基本完成,为下一步在医疗机构评价的支付制度改革中的应用奠定了坚实的基础(附图8-4)。

附图8-4　北京市DRGs-PPS项目组组织图

(3)数据规范阶段。2006-2007年,北京市卫生局进行了全市范围的医学诊断和操作编码信息规范化工作,在二级以上医疗机构推行统一的病案首页的附页(数据字典)、诊断、手术、收费等标准,并对市二级以上145家医院推广标准,培训人数超过1万人。在加强培训的同时,采集住院病历首页数据,每年进行两次监督检查,监督标准的执行和检查上报数据质量。课题组根据首页的填报情况对程序进行了适当调整,分组情况大为改观。经过反复的检查和完善,2008年北京市各级医院上报住院病案首页信息均已规范化,再次应用修改过的ARDRGs程序对2007-2008年全市所有二级以上医疗机构住院病人病案首页数据进行DRGs分组,所有病例均能分进主要诊断类别(major diagnostic category,MDC),进入DRG组的病例几乎达到100%。而这个数字在3年前的北京12家医院中仅为93.45%和81.66%。

(4)推广使用阶段。从2008年开始,北京市开始采用DRGs对医疗机构进行分类评价。2009年,北京市应用BJ-DRGs系统对远郊区县的11家医疗服务中心进行了评价。2010年到2011年,市人力资源和社会保障医疗保险处、市医疗保险中心分别与市发改委、市财政局和市纪检委沟通,决定在北京市进行付费方式改革试点。医疗保险基金管理机构与医疗机构进行谈判,达成协议,按上1年各DRGs组的实际费用制定付费费率,实行定额付费,允许医疗机构在政府招标采购的基础上进行2次招标采购,从而翻开了北京市支付方式改革新的一页。

二、实施条件

DRGs的实施是一项系统工程,除了本地化的DRGs分组方案和分组程序,还需要制定推进DRGs方案实施的相关政策,以及创立适宜实施的环境。除雄厚的资金和技术保障之外,项目成功还需要得到政府的参与和支持。有了这些条件,项目才能够通过各个方面的不断沟通、博弈,最终达成一致。总体来讲,DRGs的顺利实施有以下几个关键的基础环节。

(一)统一疾病编码

由于需要对庞大的数据信息进行处理,DRGs系统在分组过程中必需依赖计算机进行,因此需要对疾病信息进行编码。不同的病例通常使用疾病诊断编码来区分,不同的治疗方式使用操作分类编码来区分,而个体特征则以病人的年龄、性别、出生体重等来表示。显然,疾病的诊断和相应的操作成为DRGs划分病例的关键“轴心”。临床上一般都使用ICD对疾病的诊断和治疗操作进编码。我国的公立医疗机构一般在诊断编码上使用ICD-10编码,而在操作分类编码上使用ICD-9编码。但是ICD分类系统建立的目的,是为了允许不同国家或地区对在不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统的记录、分析、解释和比较,它的出发点既不是也不适用于为不同的临床项目做索引。出于不同的应用目的或为了突破系统限制,世界上许多国家在应用ICD分类标准时,均采用本地化的方法。我国从2001年起接受其为部颁标准和国家推荐性标准。虽然ICD在我国应用已超过10年,但是其目前的编码系统仍无法满足DRGs实施的需要。而且在我国各地区之间存在着ICD应用版本不一致的问题,使得各地医疗机构之间数据缺乏可比性,并且严重妨碍了DRGs系统在全国范围内的推广实施。面对原ICD编码无法应用于DRGs系统的问题,北京市已完成了北京临床版本的ICD-10和ICD-9,并已被卫生部推荐在全国使用。如果各地区能够顺利开展疾病编码的统一工作,将会为DRGs系统在全国的推广使用提供可能。

(二)规范病历首页

DRGs系统的工作流程首先是从住院病案首页中提取信息,并依据信息对病例进行分组。因此全面、准确、规范地对住院病案首页信息进行填写是DRGs系统正确分组的前提和保证。

在病案首页信息中最重要的内容就是主要诊断,而主要诊断也是决定诊断相关分组的最基础信息。正确地选择、填写和上报主要诊断信息,才能够保证诊断相关组及预付费制工作、医院评价工作的开展。在主要诊断数据采集中有以下两个环节属于人为操作,较易出错。

1.选择诊断　这个环节就是医师根据对患者本次住院诊疗过程具体情况的分析结果,选出主要诊断,并将主要诊断准确填写在住院病案首页上的过程,也是整个程序中最重要的环节。在此过程中,主要诊断的定义显得尤为重要。在卫生部2011年颁布的《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)中“主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病”。临床医师由于在校学习及临床实习过程中没有学习有关疾病分类及主要诊断选择方面的知识,不了解如何正确填写主要诊断项目;部分医师在后期的临床实践中虽接受过一定培训,但由于重视程度不够,加上未系统了解和掌握知识以及沿袭原来的诊断书写习惯,难以保证正确填写主要诊断项目。因此,应该使临床医师充分认识到正确填写信息的重要性,并且加大对医师进行疾病编码知识的培训。在医院管理工作中,可以通过将医师书写病案首页的质量与其绩效挂钩的方式规范医师的书写工作,从而控制部分临床医师沿用以往的书写习惯,而造成主要诊断选择不准确、漏填其他诊断以及手术操作项目等现象。

2.正确编码　这个环节是编码员将病案首页主要诊断信息录入计算机的过程。一个有经验的编码员可以判断医师填写的主要诊断正确与否,并通过阅读病历,将正确的主要诊断录入计算机。由于编码员大多是从病案管理专业毕业,虽然学习过正确选择主要诊断及ICD的知识,但是却欠缺临床方面的知识,对于复杂的患者难以判断正确的主要诊断。因此要加强编码人员的培训,使其对临床疾病的诊疗过程有一定的了解,同时要加强对系统的维护和检查。为避免在病案首页录入过程中编码错误,或没有使用统一下发的字典库,应由专门的编码人员对ICD临床版本进行日常维护。还可以由病案质控人员和临床医师共同组建病案信息质量保证团队对病案首页及附页进行日常检查。

(三)完善信息系统

传统统计部门的主要任务是手工搜集数据,并将其整理、汇总并上报至上级单位。由于采集手段落后,造成采集的数据不全面、不及时、质量较差、分析利用能力较弱。DRGs是建立在大量标准病例数据的基础上的,需要一个完整、充分可靠的住院患者电子信息系统做技术支撑,所以医疗机构内部整合的、符合统一标准的电子病历信息系统是保障数据收集的重要基础。要最终实现以DRGs为基础的绩效评价,医疗机构至少要具备内部整合的电子病历系统、病案管理系统,以及保证信息系统能够顺利与医保中心数据库和DRGs分组器对接。而医保中心的信息系统要能够通过采集数据信息,合理确定支付标准,根据费用实际发生情况,定期调整DRGs分组和支付标准,使之更加科学合理。同时医保信息系统还应该能够通过监控试点医院费用发生情况,控制医院向门诊转移费用、提高诊断级别、分解住院等违规行为,从而加强医保支付系统内部管理,提高管理效益。

三、应　用

DRGs在实践中的应用主要有费用管理、服务评价和绩效评价,具体包括以下几个方面。

(一)按DRGs-PPS的定额预付

DRGs分组的依据是疾病的临床情况,每个组之间用权重来进行难易程度的区分。因为医疗服务的提供过程同时也伴随着医疗资源的消耗,因此医疗资源消耗(即医疗花费)就作为一个容易得到的量化指标被用来进行DRGs权重的计算。所以,可以看出如果某病例组的医疗花费越高,它的权重越高,代表着其治疗难度也就越大。DRGs设计的目的是为了对医疗服务利用和医疗质量进行有效的监控。例如,如果某院某病例组的治疗花费高于该地区同类医院的平均水平,则说明该院的医疗服务效率低下。因此,DRGs可以有效地指导医院和医务人员合理利用医疗资源,控制医疗服务中不合理消费,并通过控制平均住院日和住院费来促使医院挖掘潜力,提高质量、效益和效率,切实把平均住院费用将下来。正是由于DRGs这种能够真实反映和有效区别不同病例之间医疗资源消耗的特点,医疗保险很快将其应用在医保支付中,产生了按照DRGs的定额预付制度,即DRGs-PPS。

DRGs-PPS是指根据国际疾病分类方法,将住院患者分在不同的DRGs组,对每个DRGs组分别定价,医疗保险机构(或患者)在诊疗全过程中一次性向医院支付该DRGs组所规定的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化,把患者的诊疗过程作为一个整体,医院的收入与实际成本无关,而与每个病历及其诊断有关,其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。

DRGs-PPS是一种相对合理的付费方式,许多国家都以此作为医疗费用支付的主要手段。它是按照每次住院全程付费,而不是按照每个住院日、每个项目支付;每一个病例组有一个标准权重,同一个权重费用相同,医疗保险按此支付,因此这种付费方式可以有效地促使医院缩短平均住院日,提高服务效率和医疗质量;减少诱导需求,避免“大检查、大处方”现象;提升病例难度,促进医疗技术发展。

然而任何一种付费方式都不是完美的,单独施行从长远来看都会产生集中的社会矛盾。DRGs-PPS实施后,医疗机构有可能为了节约医疗成本导致治疗不足、推诿重症患者或向门诊转移费用,为了增加收入而诊断升级、分解住院、诱导患者使用自费药品或诊疗项目或转嫁医疗成本等。因此,关键是要结合实际,针对医疗保险基金管理存在的主要问题,因势利导,因地制宜,逐步建立多种付费方式相结合的多元化、复合式付费机制,保障医疗服务需求和供给协调、平衡、健康地发展。

DRGs-PPS在使用中也有一定的局限性。由于DRGs的分类基础是诊断和操作,为此,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用DRGs作为风险调整工具。一般而言,急性住院病例属于此种类型。而门诊病例、康复病例、需长期住院的病例,DRGs往往不适用。那些诊断相同、治疗方式相同,但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例,也不适合,精神类疾病属于此类。例如,同样诊断为“精神分类症”的病例,有的只住院两周便出院,有的住院时间则超过1年。这也是那些将DRGs应用于医疗费用管理的国家和地区往往“豁免”或“除外”精神类疾病的原因。

病例组合系统经过长期的发展,那些不适合使用DRGs进行风险调整的病例类型,基本上都有了对应的病例组合工具。例如,门诊病例有“门诊病例分组系统(ambulatory patient groups,APGs)、康复病例有”资源使用分组系统(resource utilization groups,RUG)等。在我国,目前针对这些病例的分组系统还有待进一步开发。

(二)医疗机构评价

由于医院之间学科分布和患者群体的差异,导致医院内部病种和费用分布差别较大,采用现有统计指标,如平均住院日、治愈率、死亡率、门诊量、出院量、手术量等较难对医院技术水平和服务效率进行科学比较。DRGs可以根据疾病类型和资源消耗对病例进行合理分组,同组之内的病例具有同质性,使医院之间的这种比较成为可能。在利用DRGs系统对医疗机构进行评价中,常用的指标主要分质量和效率两类。质量指标包括DRGs组数、病例组合指数(case mix index,CMI值)和低风险组死亡率;效率指标包括时间效率指数、费用效率指数以及每执业医师每年负担权重。各指标及其意义详见附表8-1。

附表8-1　利用DRGs系统进行医疗机构评价的指标及意义简表

1.DRGs组数与CMI值

(1)DRGs组数:指根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况、按病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗(住院日、住院费用)的相似性,将病例分成的组群数。DRGs组数代表了医院服务的广度。组数越多,说明医院收治疾病覆盖的病种越广泛。BJDRGs系统将所有疾病分为650组,而一家三级医院的组数至少应为500组。

(2)CMI值:即病例组合指数,代表一个服务提供单位收治病例的总体特征。如果该单位收治病例中技术难度大、资源消耗多的病例比例高,其CMI值就大,反之,难度低、花费少的病例占的比例高,其CMI值就小。因此CMI值是一个医院收治疾病技术难度的代表。

以上两图为北京市卫生局借助BJ-DRGs对北京市11家郊区县区域医疗服务中心(均为二级甲等综合医院)(附图8-5)和15家部属部管医院(均为三级甲等综合医院)进行评价(附图8-6),得到的技术难度和广度图。从上两图中可以看出,这11家远郊医院的病例组数均小于500,只有一家医院(01号)的CMI值超过了1.0,其余大部分(60%)都集中在0.8～0.85。而15家部属部管医院有10家医院的组数在500以上,最高达到570组,有9家医院的CMI值都超过1.0,最高达到1.38。从以上两图的对比中不难看出,三级甲等综合医院较二级医院收治疾病的难度和广度高。因此利用DGRs系统对医院的医疗技术水平进行评价是客观的、符合实际的。

附图8-5　2008年北京市11家郊县区域医疗服务中心技术难度和广度图

2.低风险组死亡率　住院死亡的原因可以归纳为疾病本身和临床过程。死亡风险分组,即将所有住院病例按死亡风险评分分为5组,“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例;“1分”表示住院死亡率低于负一倍标准差;“2分”表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间;“3分”表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间;“4分”表示住院死亡率高于正一倍标准差。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的,其死亡原因更多是因为临床过程,因此是一项反映医疗质量的敏感指标(附图8-7,附图8-8)。

附图8-6　15家部属部管医院技术难度和广度图

附图8-7　2008年北京市11家郊县区域医疗服务中心低风险组死亡率

从附图8-7可以看出11家远郊医院中04号医院的死亡率最高,达到0.06%,有两家医院表现较好,均为0,大部分的医院(8家)集中在0～0.03%。附图8-8中死亡率最高的是A,达到0.14%,最低的是O,接近0,而M和N为0.01%。大部分的医院(9家)集中在0～　0.04%。和附图8-7相比,部属部管医院的平均死亡率较11家远郊区县高,可能和其收治病种广度和难度高相关。因此,在利用低风险组进行医疗质量评价时应该综合考虑其他因素,将规模、服务内容和水平相近的医院进行分组比较,才能得出更为客观的结论。

3.时间消耗指数和费用消耗指数　时间消耗指数:时间消耗,指患者的住院时间。时间消耗指数为1,代表平均值。小于1,表示该院的住院时间较平均值短,反之为时间较长。

附图8-8　15家部属部管医院低风险组死亡率

费用消耗指数:费用消耗,指患者的住院花费。费用消耗指数为1,代表平均值。小于1,表示该院的费用消耗较平均值低,反之为费用较高(附图8-9,附图8-10)。

在附图8-9中,用时间消耗指数=1和费用消耗指数=1的两条直线把图中区域分为4个象限。第Ⅰ象限表示治疗同类型病例住院时间和费用都高于11家医院的平均水平;这个象限没有医院。第Ⅱ象限表示治疗同类型病例所耗费的医疗费用较低,但住院时间却在平均水平以上;在这个象限有4家医院。第Ⅲ象限表示治疗同类型病例费用较低,住院时间也较短,总体效率较高;有6家医院在这个象限。第Ⅳ象限表示治疗同类型病例虽然住院时间较短,但费用较高,只有一家医院属于这个类型。

附图8-9　2008北京市11家郊县区域医疗服务中心服务效率

附图8-10　15家部属部管医院住院效率

从上图中可以看出E处于第Ⅰ象限中费用和时间消耗最高位置,说明该院在住院服务效率方面表现不佳,可能与其收治的病源多为老年干部以及公费医疗的支付方式有关。处于第Ⅲ象限最下端的为O,说明该院的住院服务效率最高。与附图8-9相比,附图8-10处于ⅠⅣ象限的医院数量明显居多,可能和三级医院收治的疾病难度以及收费档次高有关。

4.每执业医师每年负担权重　每执业医师每年负担权重是指该医院该年救治病例总权重数与医院执业医师人数的比值,代表了医师提供疾病诊疗服务的效率,从侧面反映了医院的服务效率(附图8-11)。

从上图可以看出大部分医院(10家)均超过二级综合医院的平均水平30.33,有4家医院超过了三级医院的平均水平47.82,而11家医院总体的平均值为47.93也超过了三级医院的平均水平,因此可以认为这11家郊县区域医疗中心有比较高的服务效率,其水平接近三级医院的平均水平。

(三)医院内部管理

由于医院各科室之间专业的差异性,所以也存在着不同质无法比较的问题。与医疗机构评价相似,DRGs也可以被用于医院内部科室以及相同的专业领域之间的评价,有利于比较专业和科室之间的差距,从而为科室管理、绩效考核以及费用管理等提供客观依据。

1.科室管理　用于医院之间比较的DRGs组数、CMI值等指标同样也可以用于医院内部科室之间的评价,但是却有一定的适用范围。

在附表8-2中可以清晰地看到各个科室之间以及年度间的CMI值。由于医院内部各个科室之前的技术水平、收治病种等的差异,科室之间的DRGs组数是不同的,因此科室之间诊疗水平的差异不能简单用CMI值来反应。但CMI值可以对科室内部的病例进行划分和统计,从而能够发现科室本身的进步与否。同时为了防止科室单纯为了提高服务效率而降低收治病种的难度,可以利用CMI值对其进行监测和限制。

附图8-11　2009年11家郊县区域医疗服务中心每执业医师每年负担权重

附表8-2　某医院部分科室2010年与2009年例次与CMI值对比情况

在科室评价中,不能仅限于医院内部科室的纵向对比,也要分析科室内DRGs组的结构,并与同一地区优秀医院的科室、专业进行横向比较(如附表8-3),以查找差距,为提高自身诊疗水平找准方向。

附表8-3　2010年北京市部分医院心血管住院服务绩效比较

2.绩效考核　绩效考核是确定员工报酬和调整人力资源的主要手段。一般医疗机构多采用的是院科两级收减支按比例提成的奖金分配体系,并建立了以科室为中心的组织模式。由于以科室为单位,人员有限,缺乏竞争,且管理人员缺乏管理培训,分配很难公平。而且科室之间由于病种的差别,收入差距很大。在一定程度上,传统的绩效考核指标和分配方式在促进医院发展和提高医务人员积极性方面起到了积极作用。但是,随着国家政策和医院发展目标的改变,单纯以经济效益和工作量为考核指标的已经远远不能适应时代发展的需求。而且,由于其本身具有的不公平性,也越来越严重地影响了医务人员追求高精尖技术、提高医疗技术水平的积极性。采用DRGs,可以弥补传统绩效考核强调经济效益,忽视技术难度的不足,也可以为工作效率的考核提供更科学的依据。通过将CMI值、DRG组数、低风险组死亡率、每执业医师年负担权重、时间效率指数和费用效率指数纳入绩效考核的指标体系,它不仅能够确保同一专业医生的绩效在同一区域内能够较为公平的进行评价,还可以将其指标与科室奖励挂钩,从而真正使绩效考核起到刺激各科室不断提高服务效率和技术水平的目的。

(金昌晓　杜圣普)

参考文献

[1]《质量改进手册》[美]鲍尔等著;克劳士比中国学院译.

[2]《戴明论质量管理》[美]W.爱德华兹·戴明著;钟汉清,戴久永译.

[3]《医院品管圈活动实战与技巧》浙江大学出版社出版;张幸国主编.

[4]Jian W,Huang Y,Hu M,et al.Performance evaluation of inpatient service in Beijing:a horizontal comparison with risk adjustment based on Diagnosis Related Groups[EB/OL].BMC Health Services Research　2009,9:72[2009-04-01].http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/72/.

[5]Kattcy E.Two decades of casemix-Department of Health and Ageing[EB/0L].[2011-09-14].http://　www.health.gov.au/internet/main/publishing.nst/Content/…/Kathy%20Eagar.pps.

[6]Judith M.Diagnosis Related Groups(DRGs)and the Prospective Payment System:forecasting social implacations[EB/OL].[2011-09-14].http://bioethics.Georgetown.Edu/publications/scopenotes/sn4.　pdf.

[7]黄因敏,胡牧,张修梅,等.美国诊断相关组的引进.中华医院管理,2011,27(11):821-825.

[8]简伟研,胡牧,张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展和应用.中华医院管理杂志,2011,27(11):817-820.

[9]邓小红,张大发,吕飞宇,等.北京DRGs-PPS的组织实施.中华医院管理杂志,2011,27(11):809-812.

[10]崔涛,王洪源,胡牧,等.澳大利亚DRGs在北京的实用研究.中华医院管理杂志,2011,27(11):849-853.

[11]简伟研,卢铭,张修梅,等.北京诊断相关组的分组过程和方法.中华医院管理杂志,2011,27(11):829-831.

[12]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本.第二卷.北京:人民卫生出版社,2008.

[13]焦建军.病案首页主要诊断的选择.中华医院管理杂志,2011,27(11):832-834.

[14]郭默宁,李宪.浅析DRGs应用于医院绩效评价的基本条件.中华医院管理杂志,2011,27(11):870-873.

[15]蒋继元,孙德绕,齐齐,等.北京市基本医疗保险按DRGs分组付费研究.中华医院管理杂志,2011,27　(11):857-869.

[16]简伟研,崔涛,王宏远,等.诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用.北京大学学报(医学版),　2007,39(2).

[17]郭默宁,郑建鹏,邓晓虹.北京市远郊区县中心医院住院服务绩效评价.中华医院管理杂志,2011,27　(11):873-876.

[18]杜圣普,金昌晓,周瑞,等.DRGs病例组合指数在医院绩效考核中的应用研究.中华医院管理杂志,　2011,27(11):876-878.

[19]张大发,邓小虹,师淑英,等.论DRGs和平衡积分卡在住院医疗服务管理中的作用.中华医院管理杂志,　2011,27(11):801-808.