左心室流出道梗阻手术成功率

【病因】

肥厚型心肌病，可能与基因变异有关，常有家族遗传性的特征。这种基因变异多发生在14对染色体的长臂，与β肌球蛋白重链的基因变异有关。此外，还有其他肌蛋白基因变异，如肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、α原肌球蛋白以及肌球蛋白的结合物、蛋白C等的变异。到目前为止，已发现大约有8种基因变异与肥厚型心肌病有关。对一些散发的、无家族性的肥厚型心肌病尚未明了其发病的原因。

此外，在肥厚型心肌患者中，还发现某些血管活性物质有异常增高的表现，如在肥厚型心肌病有异常的儿茶酚胺受体。体内儿茶酚胺增多或内分泌紊乱可使心肌增厚，出现与肥厚型心肌病相似的心脏病理改变。

【临床表现】

（一）症状

1．肥厚型心肌病可发生于任何年龄段，多在30－40岁出现，表现差异较大，有的患者虽然有心肌病，但无症状，可持续数年之久。

2．猝死常发生于年轻患者，猝死前无任何征兆，多为突发性，有可能与恶性心律失常有关，常有家族猝死史。

3．呼吸困难可发生于多数肥厚型心肌病患者中，与活动有关。心力衰竭发生，呼吸困难的症状明显并经常出现，特别是在舒张期功能明显降低的患者中。

4．心绞痛及晕厥的症状常发生在左心室流出道梗阻及二尖瓣反流的患者。静息时这些患者的左心室流出道压力阶差很小，一旦活动此压力阶差可迅速上升达到100mmHg，严重影响了左心室的射血，导致上述症状产生。心绞痛的发生要注意与冠心病的鉴别。晕厥与脑供血不足有关。

（二）体格检查

在有左心室流出道梗阻的患者中，常有明显阳性特征。其表现为心尖搏动有明显抬举感，心尖部第一心音增强，在胸骨右或左缘2～4肋间可听到全收缩期，喷射样杂音，向心尖及心底部放散。如有二尖瓣反流，还可听到二尖瓣反流的杂音，杂音表现在心尖部收缩期呈吹风样。

心律失常，肥厚型心肌病患者可出现舒张期奔马律，此外还常见房颤和室性期前收缩、室上性心动过速、室性心动过速等心律失常。一旦发生心律失常，这些患者的心室舒张功能迅速变坏，是发生心脏猝死的重要原因。

（三）特殊检查

1．心电图　常见的改变有ST段及T波的改变，左心室肥厚的心电图改变。单纯室间隔肥厚的患者，则肥厚性心电图改变不明显。有时心电图的改变较难与冠心病区别。

2．超声心动图　这是诊断肥厚型心肌病的主要检查方法，可以明确指出心室肥厚的部位，并定量估测左心室流出道梗阻、流速、阶差等。其特征有：①心室肥厚的不对称性，室间隔与左心室后壁心肌厚度比值≥1．5∶1；②室间隔的厚度≥15mm，运动幅度降低＜5mm；③左心室流出道狭窄＜20mm；④二尖瓣前叶收缩期前向移动可以同时存在瓣叶关闭不全；⑤左心室腔正常或向心性变小。

在超声心动图检查时，还应确定其分型，梗阻性或非梗阻性十分重要。有时诱发手段如Valsava动作或吸入亚硝酸异戊酯的方法，有助于左心室流出道梗阻的判断。

3．心导管检查　一般可不选用，如需冠状动脉造影或心肌活检，或需要导管测压时方可采用。

4．核素检查　包括MRI检查，可提供心脏肥厚状态、心功能、心血池心肌扫描的资料。可了解心室腔大小，进行心功能计算等。

5．基因检查　近年来有证据表明，该病病因与14号染色体长臂及13号染色体的外显子变异错位有关。基因诊断可能是从分子生物学水平面进行诊断分析，对基因治疗有否帮助尚需研究证明。

【诊断】

对所有怀疑肥厚型心肌病的患者都要详细问病史及查体包括心电图、X线胸片、超声心动图检查。这样做是为了明确诊断及分组以评估患者病情，在计算流出道压力阶差和二尖瓣反流程度以及评估左心室舒张功能方面，多普勒超声心动很有必要。而造影对评估左心室舒张及收缩功能很有帮助，对准备行手术治疗，非侵入检查不能明确诊断以及评估药物作用时，血流动力学及造影检查是必需的。

【非手术治疗预后】

（一）死亡

每年死亡的患者主要为猝死，这在未成年和年轻患者中最常见，且随时有可能发生。充血性心力衰竭可导致死亡，在50岁以下的患者中，主要是那些有房颤和或左心室功能不全的年龄较大的患者。

（二）猝死

猝死的高危因素是年纪轻，有晕厥病史，血流动力学状态不稳定，有家族猝死史和室性心律失常等。快速心律失常发生猝死的危险是其他情况的8倍。心律失常常见于以下情况：肥厚较重，流入和流出道梗阻，左心室肥厚或劳损，晕厥病史。这些患者应该接受适当的抗心律失常治疗。尽管一般认为，室性心律失常是晕厥、心搏骤停、猝死的原因，但不是唯一的，其他因素还包括左心室流出道完全梗阻，非同步收缩，心脏阻滞，无旁道的房性心律失常和心肌梗死。若由于左心室压力感受器激活而引起外周血管不适当的舒张会给静息梗阻的患者带来更严重后果，因为血管舒张会加重左心室流出道梗阻。一些患者在剧烈运动时出现晕厥或晕厥前症状，若是以上原因，引起的晕厥最终会导致室颤和死亡。研究表明，非侵入性电生理检查对明确心脏停搏的机制很重要，程序电刺激应在治疗中应用。

（三）充血性心力衰竭

充血性心力衰竭经常出现在房颤、有或无左心室功能恶化的患者中。肥厚型心肌病患者早期左心室功能是超乎寻常的，而后期恶化并很少与舒张相关，这可能是由于进行性心肌纤维化或因冠脉情况引起的心肌梗死。这类患者的死亡可以是突然发生或因房颤而发生。在无流出道梗阻时，应对患者进行常规抗心力衰竭治疗。我们认为应尽一切努力恢复正常窦性心律。

（四）感染性心内膜炎

静息梗阻的患者可能发生感染性心内膜炎，有学者报道，其发生率为5%～10%，感染累及二尖瓣和主动脉瓣，导致二尖瓣和主动脉瓣反流。肥厚型心肌病发生的感染性心内膜炎与其他心脏病并发的感染性心内膜炎治疗相同，若能行手术治疗，术前应弄清哪个瓣膜受累。因为不知道感染性心内膜炎是否也发生于隐性梗阻或非梗阻的肥厚型心肌病中，所以建议只在静息梗阻的患者中预防性应用抗生素。

【治疗】

以下3种情况需药物和外科治疗：①收缩期左心室流出道梗阻；②舒张功能受损；③房性和室性心律失常（非持续性室性心动过速）。肥厚型心肌病由于病变类型和功能影响不同，其治疗方法亦各异：①非梗阻或隐匿型梗阻均宜采用药物治疗，包括钙拮抗药或β受体阻滞药等。②梗阻性患者，首先可试用药物治疗，无效时或不能耐受药物不良反应者，则应手术治疗。也有人认为，对梗阻性肥厚型心肌病应以手术治疗为首选。

1．静息性梗阻　由于肥厚程度重，这类患者常表现为舒张功能受损，房性或室性心律失常，左心室流出道梗阻，治疗包括负性肌力药物减少射血早期流速，减少漏斗效应或减轻梗阻和二尖瓣反流。

β受体阻滞药用于治疗静息梗阻已有20年历史，在梗阻及症状较轻时这些药物的应用可产生最大效果，而有明显梗阻的患者获益有限。

钙离子通道阻滞药用于治疗梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病已有10～15年历史。这些药物的负性肌力作用可降低左心室流出道梗阻，但是它们的血管扩张作用在一定程度上削弱了上述作用。

当静息梗阻患者已服用足量药物仍有明显症状，或当药物治疗不耐受或不满意时，可考虑行外科“肥厚心肌切除术”。

2．隐性梗阻　大多数隐性梗阻的患者心肌肥厚有限，因此舒张受损较轻，心律失常较少。但是，此类患者的肥厚心肌沿肌性主动脉分布，有潜在梗阻危险。这类患者治疗以β受体阻滞药。丙吡胺或钙离子通道阻滞药也可用于隐性梗阻的患者，但是应该注意，丙吡胺有使舒张受限的不良反应，而钙离子通道阻滞药有潜在诱发梗阻危险。

3．非梗阻性肥厚型心肌病　钙离子通道阻滞药用于治疗该型肥厚型心肌病，是通过降低肌质网内Ca2＋的浓度，改进收缩舒张不同步性，增加冠状动脉灌注而改善左心室舒张功能。左心室收缩改善是通过后负荷降低来实现。然而，这些应该注意药物的负性肌力作用可以降低左心室收缩功能。

4．心律失常治疗　静息梗阻患者更易出现房性或室性心律失常，发生房颤的患者均与左心房扩大有关，这常见于静息梗阻而其他肥厚型心肌病亚组很少见。房颤使血流动力学发生很大变化，并使临床情况恶化，必须采取措施恢复窦性心律。静息梗阻的患者发生房颤是手术治疗的指征。治疗房性心律失常的一线药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺，还有丙吡胺。Ⅰ类抗心律失常的药物可以减少恶性室性心律失常的发生，如果效果不好，则可选用胺碘酮。研究表明，应用胺碘酮的患者临床症状可得到缓解，这与抗心律失常作用无关，具体机制尚不清楚。

5．其他治疗

（1）肥厚型心肌病的外科手术治疗：在左心室流出道梗阻的患者中，有明显室间隔的肥厚者，可选择外科手术的方法，将肥厚并引起流出道梗阻的室间隔心肌切除。手术可达到降低流出道阶差，使症状改善和降低死亡率，减少二尖瓣反流的目的。手术应在有经验的心脏外科中心进行，其总手术死亡率＜2%，而药物治疗组在3%～4%。

（2）预防高危患者的猝死仍然是治疗的重要问题，对于有频发室性心律失常，晕厥史或心源性猝死的患者应安装自动除颤起搏器（ACID），应用电生理检查可对患者进行评估。

（3）双腔起搏：应用双心室起搏是一种较新的方法，其治疗原理是使压力阶差下降，使心室发生缓慢重塑，保持房室同步收缩，使收缩期的室间隔减少对流出道的阻力，增加流出道的宽度。双腔起搏还可改变心室起搏的顺序，收缩力降低等益处。

（4）室间隔消融术：经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水乙醇，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善梗阻性肥厚型心肌病患者的临床症状。

2010年，Leonardi等荟萃分析了19个PTSMA研究，涉及患者2　207例，8个外科间隔心肌切除术（myocardial myectomy，MM）研究，涉及患者1　887例。发现两者术后全因死亡率和猝死率均降低，无差异。校正患者基线后，PTSMA与MM比较，发生全因死亡和猝死的可能性更低。

【手术治疗】

（一）手术适应证

自1960年Cleland报道采用手术治疗梗阻性肥厚型心肌病以来，目前使用最普遍的手术方法是心室间隔部分肌肉切除术。对此类肥厚型心肌病的外科治疗，所采用的手术方法包括经主动脉室间隔肥厚心肌切除术及心尖－主动脉分流术；手术的目的均为解除左心室流出道梗阻。流出道梗阻解除后减轻二尖瓣前瓣收缩期前向运动，减轻二尖瓣的反流。

临床症状明显，内科治疗无效，左心室流出道收缩期压差＞6．7kPa（50mmHg），二维超声心动图或选择性左心室造影显示室间隔明显突入心腔，以及心功能Ⅱ级以上者，均为手术指征。左心室流出道压差在10．7kPa或13．3kPa（80mmHg或100mmHg）以上，无症状的儿童也应考虑手术治疗。

（二）术前准备与术后处理

术前需进行超声心动图、心导管和心血管造影检查，充分了解左心室流出道梗阻类型和程度，同时了解二尖瓣关闭不全程度，以便正确选择手术方式。40岁以上患者如有明显心绞痛症状，应行冠状动脉造影术，以了解有无冠心病。

肥厚型心肌病由于左心室明显肥厚，降低了心室的顺应性，在术后监护时必须注意将左心房压力维持在2．1～2．4kPa（16～18mmHg），以保证手术后早期有足够的前负荷。

（三）手术方式

经主动脉行室间隔部分肌肉切除术已成为治疗梗阻性肥厚型心肌病的标准手术方法。对无合并症病例经主动脉做室间隔肥厚心肌切除术能很好地缓解左心室流出道压差，较经左心室、经左心房或经右心室行室间隔肥厚心肌切除术更为简单和方便。少数病变特殊的病例也可选择应用左心尖－主动脉分流术或二尖瓣置换术。

1．心室间隔部分心肌切除术　一般在中度低温体外循环和心脏停搏下进行手术，左心尖插管引流，加强心肌保护。

（1）经主动脉室间隔肥厚心肌切除术：这是目前常用的一种手术方法。在升主动脉前壁做一斜切口，下端延伸至无冠窦。将安装于成角刀柄的10号刀片尖端对准左、右冠状动脉瓣交界下方，即距右冠状动脉瓣瓣环下2～3mm处切入肥厚的室间隔组织。切割深度应控制在15～20mm，刀片插入室间隔并伸向心尖40mm，向心腔方向切割，第1切口完成后，在第1切口右方或顺时针方向10mm处即右冠状动脉开口下方，应用同样方式做与第1切口平行的第2个切口，将示指伸入触扪此两切口情况，必要时可用手指加压以加深切口。然后可用刀片或剪刀从右冠状动脉瓣下方切除两切口间的肥厚室间隔组织。

（2）经主动脉和左心室切口室间隔肥厚心肌切除术：先做主动脉根部斜切口，如上所述将右冠状动脉瓣牵向前方，显露肥厚的室间隔组织，应用小圆刀片在右冠状动脉瓣下方的室间隔肥厚肌肉上做两平行切口，直接向下方延伸，注意不要向右下，以避免损伤His束或左束支。向下方延伸切口时，应在直视下进行，如肥厚的室间隔无法显露或显露不清，不要盲目将切口向心室深部延伸。特别是经主动脉切口扪诊发现左心室流出道肌性梗阻较深，或当切除肥厚肌块后下方仍有残余的梗阻，或须切除乳头肌基部至心尖的肥厚肌块时，都应加左心室切口。

应用主动脉和左心室切口的优点是能在直视下切除足够的肥厚心肌组织，特别是解除室间隔下方的梗阻更为方便。但左心室切口对术后心功能有一定影响。所以能经主动脉切口充分解除左心室流出道梗阻时，尽可能不加用左心室切口。

（3）经右心室室间隔肥厚心肌切除术：升主动脉根部做一横切口，术者以示指伸入左心室流出道探查，扪清狭窄情况。然后于右心室流出道前壁做一纵切口，显露肥厚的室间隔。在左心室腔内的示指指引和帮助下，由室间隔右心室面均匀地切除肥厚的心肌组织块。操作中注意勿损伤三尖瓣、腱索和乳头肌。室间隔肥厚肌块切除后，室间隔游离度增大，心室收缩时可被推向右心室侧，从而使左心室流出道梗阻得到改善。该手术方法疗效不如经左心切除确切，目前已基本弃用，但对术前有严重右束支传导阻滞和（或）右心室流出道也有明显梗阻的病例，仍有一定价值。

2．心尖－主动脉分流术　该手术适用于左心室流出道弥漫性梗阻或呈管状狭窄者，或同时合并主动脉瓣环狭窄时。从心尖分流入主动脉部位有4处可供选择：①升主动脉；②降主动脉；③腹腔动脉上方腹主动脉；④肾动脉下腹主动脉。其中以腹腔动脉上方腹主动脉为首选。其优点是：①延长胸部正中切口至上腹部即可显露此段腹主动脉，且不必进入胸膜腔；②一旦心尖－主动脉分流导管内的生物瓣衰坏需要再次换瓣时，不必开胸。手术步骤如下。

做胸部正中切口延伸至上腹部，将心包与腹腔切口相连。切断肝三角韧带，将肝左叶向右牵开，在膈肌和腹腔动脉间显露腹主动脉。用无损伤血管钳部分钳闭腹主动脉，在动脉前壁上做纵行切口，长约3cm，选择口径与长度适当的带瓣导管与腹主动脉做端－侧吻合，一般用4－0无创缝线做连续缝合。

建立体外循环，诱导心脏停搏。用圆筒刀于左心室尖部少血管处切除1块心肌。3－0带小垫片的双针缝线沿切口周边做一圈间断褥式缝合，缝线由心外穿过全层心肌，由心尖切口引出，然后分别穿过心尖接管的缝合环相应部分，将心尖插管插入左心室，予以结扎固定。将心尖放回心包腔，开放升主动脉阻断钳。心脏复搏后，用电刀将正对心尖接管部位的膈肌切开，将心尖接管远端穿过膈肌切口，同移植于腹主动脉上的带瓣导管近端对合，用3－0无创缝线做端－端吻合。排除导管内积气，开放心尖－主动脉分流。逐步停止体外循环，按常规缝合胸腹部切口。

3．二尖瓣置换术　Cooley首先介绍了应用二尖瓣置换术治疗梗阻性肥厚型心肌病，认为切除二尖瓣前叶可解除流出道梗阻，有人曾尝试此方法进行40例二尖瓣置换术治疗肥厚型心肌病，平均年龄（40±12）岁，室间隔厚度（23±5）mm，均合并中或重度二尖瓣反流，全组无死亡，远期随访无SAM征，无传导异常。对肥厚型心肌病选用二尖瓣置换手术应持慎重态度。具有以下情况时，可考虑置换二尖瓣：①由于严重二尖瓣关闭不全而导致充血性心力衰竭，应用室间隔肥厚心肌切除术未能改善或无法改善其功能；②二尖瓣有器质性病变，包括细菌性瓣膜炎等。此外，由于此类患者瓣膜未增厚，缝合时要特别注意防止瓣周漏的发生。另外，近年来还有进行二尖瓣成形技术，包括缘对缘等技术进行治疗，可以在治疗二尖瓣反流的同时，减轻左心室流出道的狭窄。

（四）手术时特殊情况的处理

1．要记住肥厚的室间隔位于前方和流出道右壁，术中予以充分显露为保障手术成功的先决条件。为此主动脉切口要够大，在向前拉开右冠状动脉瓣的同时，要应用带光源的压板保护二尖瓣前叶。从右心室外侧压迫心脏可使室间隔更易进入手术野。

2．在左右冠状动脉瓣交界下方做肥厚心肌切口时不宜过分偏左，否则可能切穿左心室侧壁和引起大出血。在判断不清时，可用手指在心腔内外进行探查有助于定位。

3．经主动脉切口进行手术之病例有发生医源性室间隔穿孔的报道，由在非直视下切除过多的室间隔心肌所引起。故当切口向下延伸时要避免盲目切割，必要时可加用左心室切口来完成。

4．手术时发生完全性房室阻滞并不多见。但当术前有完全性右束支传导阻滞，术中又损伤左束支时，亦会产生心脏完全性传导阻滞。因此，手术必须牢记希氏束之行径，其位于膜部室间隔后下缘且紧靠无冠和右冠状动脉瓣交界下方分出左、右分支。故切除肥厚心肌最安全的部位应在左、右冠状动脉瓣交界处下方和右冠状动脉口之间，切口适当偏左，以防损伤传导束。

5．体外循环前后应常规测量主动脉和左心室压力，以了解左心室流出道梗阻解除程度。术前有二尖瓣关闭不全病例，手术时同时应用经食管超声多普勒检测二尖瓣闭合功能。

（五）术后并发症

1．心脏传导阻滞　完全性房室传导阻滞为一种严重并发症，发生率为3%～5%。应以预防为主。一旦发生，应及时安置心脏起搏器。至于束支传导阻滞的发生率虽较高，一般对预后无甚影响，不须处理。

2．医源性室间隔缺损　发生率约为3%，多见于主动脉切口组，一旦发生应及时应用补片进行修补。

3．创伤性主动脉瓣和二尖瓣关闭不全　发生率约5%。手术中注意牵开和加保护，此类瓣膜损伤即易避免；对严重者须进行心脏瓣膜置换术。

4．围术期心肌梗死　可偶发于心肌切除部位，患者可无冠心病史。现已很少发生。

（六）手术结果

手术可使左心室流出道压差迅速得到解除，二尖瓣收缩期前向运动消失或减轻，原有二尖瓣关闭不全消失或好转。据Mohr对115例观察，左心室流出道收缩压差可由术前（9．3±5．l）kPa［（70± 38）mmHg］下降到术后（1．2±1．5）kPa［（9±11）mmHg］，合并的二尖瓣关闭不全有75%随着肥厚心肌切除得到明显改善或消失。随着上述血流动力学的改善，90%病例症状消失或得到不同程度的改善，心功能由术前的（2．3±0．9）级提高到（1．4± 1．2）级。

Mayo Clinic报道手术治疗115例，随访16年，亦取得满意的效果，手术死亡率为5．2%，晚期死亡率为11%，5年存活率为84%±5%。10年手术存活率为76%，16年约为53%。手术死亡率的高低与术后左心室流出道残余压差＞2．0kPa（15mmHg）和年龄（＞65岁）有关，但与术前症状、心功能分级、术前压力阶差或是否合并二尖瓣关闭不全等无关。

死亡原因：早期低心排血量约占67%，残余二尖瓣关闭不全和慢性充血性心力衰竭各占17%左右。晚期死亡中有42%为猝死，其原因不明；25%可能为卒中。

（孟　旭）