腋动脉-腋动脉人工血管旁路移植术

腋动脉-腋动脉人工血管旁路移植术是一种方法简单易行、创伤小、风险低、并发症少、手术时间短、术后恢复快的术式，特别适合于有严重心脑血管疾病、年老、体弱或锁骨下动脉起始部难以显露、分离的患者。

【适应证】

（1）单侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，可伴有或不伴有锁骨下动脉窃血。

（2）显露、控制、切除和血管重建困难，必须旷置处理的锁骨下动脉瘤患者。

（3）锁骨下动脉外伤解剖重建困难，旷置处理后。

【禁忌证】

有严重心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全，不能耐受手术者。

【术前准备】

（1）血、尿、粪常规，肝肾功能、血糖等生化检验。

（2）全身麻醉手术的常规心脏、肺等脏器功能的评估。

（3）彩超检查及无创伤性多普勒血流图检查。

（4）CTA、磁共振血管成像或DSA血管造影检查。

【麻醉与体位】

（1）全身麻醉。

（2）仰卧位，肩背部垫高5～10　cm，使双肩呈后展位，并使双上臂分别向左右两侧平伸45°～60°，以利于显露锁骨下动脉及腋动脉。

【手术步骤】

1.手术切口　锁骨中点至肩峰（同侧）连线下2～3　cm（约2横指）做横行切口，切口不宜距锁骨太近，否则不易显露腋动脉。

2.显露两侧腋动脉　锁骨中点至肩峰（同侧）连线下2～3　cm（约2横指）做横行切口，沿肌肉纤维分开胸大肌，切断并牵开胸小肌，显露双侧腋动脉，注意保护静脉和臂丛神经。

3.建立皮下隧道　在皮下和胸骨前钝性分离出可供人工血管通过的隧道联通双侧切口。

4.吻合健侧腋动脉与人工血管　全身肝素化以后，阻断健侧腋动脉血流，在腋动脉前壁做一纵切口，根据腋动脉直径选择6　mm或8　mm直径带支撑环的人工血管，一端剪成50°～60°的斜口，用血管缝线在其斜面的底部从外到内进针，再由腋动脉切口近端由内到外出针，人工血管边距0.8　mm，自体血管边距1　mm，针距1　mm，连续外翻缝合行人工血管与腋动脉的端侧吻合。血管条件较差时可用垫片加强。

5.人工血管通过皮下隧道　将注满肝素盐水的人工血管从皮下隧道拉至患侧切口，注意人工血管的标志，防止发生扭曲。

6.人工血管与患侧腋动脉端侧吻合　阻断患侧腋动脉，将人工血管与患侧腋动脉行端侧吻合，方法同健侧。吻合接近完成时，分别开放腋动脉远端及人工血管，观察回血及健侧供血情况，冲出残留气体及有可能存在的血栓或动脉硬化残渣，再阻断血流，完成吻合，血管缝线打结前充分排气，最后依次开放人工血管、腋动脉远心端、腋动脉近心端血流。

7.充分止血　吻合口明显出血者，要加针缝合，否则会大大增加术后出血的危险，甚至吻合口假性动脉瘤的发生。

8.关闭切口　冲洗切口，留置引流管，缝合胸小肌，缝合深筋膜，缝合皮下及皮肤。

【术中操作难点和要点】

（1）人工血管与腋动脉之吻合口位置的选择。腋动脉自锁骨中点以远分出若干分支，如胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉等，且臂丛神经各分支包绕于腋动脉四周，仅于胸肩峰动脉与肩胛下动脉之间有约4　cm长的一段腋动脉的前壁显露于臂丛神经各分支的包绕之外、且该段腋动脉无较粗大分支，故该段腋动脉较易显露，建议吻合口选择在此位置。否则，不仅要花费时间分离、显露腋动脉各个分支，而且，人工血管与腋动脉吻合后，还极易压迫臂丛神经。

（2）应避免将双侧上肢平伸为等于或接近90°，以免由于肢体过度牵拉而影响腋动脉显露甚至损伤臂丛神经。

（3）术前双上肢动脉压差应≥30　mmHg，压差太小会影响移植人工血管通畅率。

（4）全身肝素化可给肝素0.4～0.5　mg/kg。

【术后处理】

（1）术后密切观察患者的生命体征，清醒后拔除气管插管。

（2）密切观察双上肢皮色、皮温、动脉搏动及双上肢血压情况。

（3）术后常规短期应用抗生素。

（4）术后给予常规抗凝血和抗血小板聚集治疗。

【主要并发症】

（1）出血。术中止血不完善、结扎线松脱，吻合口缝合不良等引起。

（2）心、脑等重要脏器意外。

（3）神经损伤和神经压迫。

（4）感染。

（5）人工血管血栓形成、闭塞。

【点评】

锁骨下动脉病变由于其解剖的特殊性，术中解剖、阻断、吻合动脉均很困难。本术式则具有方法简单易行、创伤小、风险低、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，特别适合于有严重心脑血管疾病、年长、体弱或锁骨下动脉起始部难以显露、分离的患者。但近年来血管腔内技术飞速发展，绝大部分的锁骨下动脉闭塞病变均可通过血管腔内技术得以开通，并行球囊扩张及支架置入术。此术式仅是血管腔内治疗不成功病例的备选术式。

（陈　忠　刘　晖）