血管运动性鼻炎

血管运动性鼻炎(vasomotor rhinitis)是由多种因素导致鼻腔自主神经功能紊乱的鼻腔黏膜神经源性炎症,又称为血管舒缩性鼻炎。

根据血管运动性鼻炎的亚型分类,干性血管运动性鼻炎属于中医“鼻窒”的范畴。湿性血管运动性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有反复发作病史,部分患者可提供家族史。

2.症状　发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞,呈阵发性,具有突然发作和反复发作的特点。

3.体征　在发作期鼻黏膜多为灰白或淡蓝色,亦可充血色红,鼻甲肿大,鼻道有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。

4.检查　鼻分泌物嗜酸细胞阴性,变应原皮肤试验及特异性IgE抗体阴性。

【治疗原则】

1.一般治疗　调节自主神经功能状况以控制症状,是本病的基本治疗原则。

2.特殊治疗　必要时可以结合手术等治疗措施。

【治疗方案】

1.一般治疗

(1)避免吸入刺激物,如化学烟雾、烟草烟雾或其气味等。

(2)进行有计划的体育锻炼,增强体质。

(3)在寒冷环境中工作或睡眠时,应注意保暖。

2.药物治疗

(1)给予鼻用抗组胺药,如氮斯汀,主要用于鼻后滴漏并伴有鼻腔通气不畅的患者,12岁以上儿童每侧鼻孔喷两下。

(2)予以鼻用抗胆碱能药,如0.03%溴化异丙托品,主要适用于表现单纯性流涕的患者。

(3)鼻用糖皮质激素(丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等)是非常有效的鼻腔黏膜局部抗炎、抗水肿药物,能迅速而全面地控制血管运动性鼻炎的鼻塞、流涕、鼻痒及喷嚏等症状。

(4)鼻用减充血剂,如1%麻黄碱、盐酸赛洛唑啉鼻喷剂等,偶尔可以应用于伴有感染现象、表现严重鼻塞的血管运动性鼻炎患者,通常连续用药的时间不要超过5天。

(5)口服抗组胺类药,如氯雷他定、地氯雷他定等,可以应用于流涕、鼻痒及喷嚏等症状比较严重的患者。

(6)用药注意问题:在妊娠期间,鼻炎症状可能加重。这种现象被认为可能是黄体激素和雌激素水平变化引起的腺体分泌亢进,血管舒张和血容量增大引起鼻腔黏膜血窦扩增。妊娠期血管运动性鼻炎对于生理盐水鼻腔滴注或盥洗反应敏感,不失为较好的治疗选择。在使用美国FDA允许的局部用抗胆碱能药物(妊娠B类)、局部用抗组胺药物(妊娠C)和局部用肾上腺皮质激素类药物(妊娠C类)时,应当充分考虑到其潜在的可能危险性。

局部应用异丙托溴铵对于老年性血管运动性鼻炎疗效显著。但要注意,闭角型青光眼为本制剂的相对禁忌证。长期应用肾上腺糖皮质激素可以诱发或加重糖尿病、高血压、骨质疏松等疾病的病情。

3.手术治疗与局部封闭疗法　药物治疗无效,或伴下鼻甲肥大的患者,可以考虑手术治疗,包括下鼻甲手术和下鼻甲封闭等方法。常用的下鼻甲封闭药物为1%普鲁卡因(或利多卡因)加醋酸泼尼松龙,每周注射1次,连用2～3次。应注意普鲁卡因过敏现象和肾上腺糖皮质激素的不良反应,以及下鼻甲注射可能引发的眼部并发症。下鼻甲骨骨折外移术操作方法简单,效果显著,但不能解决黏膜肥厚和骨质增生问题。下鼻甲部分切除术和下鼻甲骨黏膜下切除术的效果可靠,但要把握好切除组织的多少,以免因鼻腔通气过度而引起空鼻综合征。至于下鼻甲低温等离子体消融术,其远期疗效尚不确切。

(二)中医

【病因病机】　本病的临床表现与变应性鼻炎相似,故其病因病机也与变应性鼻炎大体相类,多为肺、脾、肾三脏虚损。与变应性鼻炎病机不同者,在于部分患者兼有鼻窒病机为患,表现为邪滞鼻窍并兼有湿邪上泛。总之,其发病原因有二:一是内在因素,多为脏腑功能失调,主要是肺、脾、肾三脏虚损;二是外在因素,多为风湿异气之邪侵袭鼻窍而致病。外因与内因合而为患,乃由肺气虚弱,卫阳不固,风寒外邪乘虚而入,诱发疾病发作。因此,机体内因病机为本,是发病基础,外因为标,即诱发因素,二者相互作用,共同致病。鉴于血管运动性鼻炎临床病理过程的不同,临症之际,又当区分其病“干”“湿”特征而分别辨治之。

【辨证论治】

1.“干性”　血管运动性鼻炎(鼻窒)。

(1)邪滞鼻窍证

主症:多因感受外邪而发病,表现交替性鼻塞,或鼻塞时轻时重,鼻涕稀而黏;鼻腔黏膜充血或肿胀,对血管收缩药反应敏感;舌淡红,苔薄白,脉缓而弱。

治法:祛邪通窍。

处方:苍耳子散(《严氏济生方》)。组成:苍耳子10g,辛夷10g,薄荷5g,白芷10g,加葱白适量,绿茶适量。加减:风寒偏重者,加荆芥5g,防风10g,细辛5g;风热偏重者,可合桑菊饮加减;湿邪稽留者,加藿香12g,羌活10g,苍术10g,木通10g,以达化湿祛浊之效。

(2)气滞血瘀证

主症:鼻塞持续日久,鼻音重浊,嗅觉减退。鼻甲黏膜暗红、硬实、肥厚,对血管收缩药不敏感;舌暗红,或有瘀点,脉弦细而涩。

治法:调和气血,行瘀化滞。

处方:当归芍药汤(《中医五官科学》)。组成:当归12g,白术10g,赤芍12g,茯苓12g,泽泻10g,黄芩10g,辛夷花10g,菊花10g,地龙10g,甘草5g,薄荷5g,川芎5g。加减:肺气虚弱者,加黄芪30g以补肺敛肺;热重者,加木通10g以清热祛湿;头痛者,加白芷10g,蔓荆子10g以祛风通窍。

(3)脾虚湿困证

主症:鼻塞流涕反复发作,涕稀或稠;检查见鼻黏膜肿胀而色淡红;全身可伴有面白神疲乏力,纳呆,便溏;或头痛、头晕,嗅觉减退,说话鼻音重;舌淡红,苔白腻,脉缓弱。

治法:健脾渗湿,祛风通窍。

处方:参苓白术散(《和剂局方》)。组成:人参12g,白术10g,茯苓12g,薏苡仁12g,山药12g,炒扁豆10g,莲子肉10g,缩砂仁10g,桔梗5g,炙甘草5g。加减:鼻塞甚者,加石菖蒲10g,路路通12g以加强散结通窍之功效;鼻涕黏稠者,加黄芩10g,菊花10g以清热。

2.“湿性”　血管运动性鼻炎(鼻鼽)。

主症:常有突然发作性鼻痒,喷嚏频频,鼻塞较重,长流大量清涕,常因某些理化刺激因素而诱发症状发作。多伴有神疲乏力,面色白,纳少便溏,食而不易消化等症。舌淡,苔白或白而稍腻,脉虚弱。

治法:健脾益气,温阳化湿。

处方:补中益气汤(《脾胃论》)合羌活胜湿汤(《和剂局方》)。组成:黄芪15g,白术12g,当归10g,陈皮12g,升麻6g,人参15g,茯苓20g,炙甘草5g,羌活10g,独活10g,防风10g,蔓荆子10g,藁本10g,川芎5g,甘草5g。加减:一般可加羌活10g,防风12g,藁本10g,葛根12g,白芷12g。

【中成药处方】

1.辛芩颗粒　1～2包(5g)/次,3次/d。适用于流多量清涕,头痛鼻塞,鼻痒及喷嚏频发,证属“鼻鼽”类型的患者。

2.鼻炎片3～4片/次,3次/d。适用于涕少而呈黏脓性,伴有鼻塞表现,证属“鼻窒”类型的患者。

3.补中益气丸　9g/次,3次/d。适用于表现气虚弱、证属“鼻窒”或“鼻鼽”的患者。

(三)中西医结合

【思路】　目前多认为血管运动性鼻炎的发病机制是鼻腔自主神经的功能紊乱,因此,调节自主神经功能状况以控制症状,为本病的基本治疗原则。以药物治疗为主,如口服抗组胺药、鼻用减充血剂和糖皮质激素的应用等。同时应注意避免吸入环境中的刺激物。非手术治疗无效者,可视鼻腔局部情况而考虑是否采用手术治疗方案。

西医疗法能很快控制症状,即在治标方面具有很大优势,但对于自主神经功能平衡状态的调节目前尚无有效方法。中医采用辨证论治,按照君臣佐使的原则用药,则能调节全身功能,恢复机体的阴平阳秘状况,以治其本,可能获得较好的远期效果。如证属鼻鼽,表现病位在肺的患者,其实际的病机变化与脾肾有很大关系,在宣肺理气治疗的同时,还应健脾益肾。此外,也还需要有整体治疗观,从患者的生活起居、饮食、工作等各方面进行相关指导,以形成符合特异性个体的合理治疗方案,达到标本兼治的目的。

(四)注意事项

血管运动性鼻炎是一种鼻科常见病,西医治疗可以迅速控制症状,但难以控制复发。中医中药疗法对于自主神经功能失调的恢复有较好的效果,因而有助于延长缓解期,减少复发。中西医结合应用,在疗效特色上可以取长补短,更有利于控制病情的发展。但在诊断上,一定要辨明其证究竟属“鼻窒”还是“鼻鼽”。不过,就目前的疗效水平而言,无论中医或西医治疗方法均有待进一步完善,以提高治疗效果。