环境控制是医疗卫生机构预防结核分枝杆菌感染的第二道防线,主要作用是运用工程学技术阻止空气中具有感染性的飞沫核的传播,降低空气中飞沫浓度。通常情况下,很难消除各类人群暴露于结核分枝杆菌的风险,这就需要在高危区域使用多种环境控制措施以降低空气中飞沫浓度。这些措施包括自然通风、机械通风、消毒和使用高效微粒空气过滤器等。这些技术若与工作实践及给药控制结合起来应用是最有效的。通风可以使用自然的(开窗)、机械的、或两者混合的方法,目的是置换污染环境空气,让其他患者和医务人员吸收外界进入的新鲜空气。紫外线辐射消毒可以进一步降低空气中的细菌浓度,医疗机构的设计和建筑样式、当地的气候、机构就诊的患者数量及机构可利用的资源都是影响环境控制的因素。
一、医院感染分区
1.低危险区 行政管理区、教学区、生活服务区、图书馆等。
2.中危险区 普通门诊、普遍病房等。
3.高危险区 呼吸科门诊、呼吸科病房。
4.极高危险区 结核病门诊和病区、特别是耐药结核病病区、感染疾病(科)门诊和病房、特殊检查场所等。
二、常用的环境控制措施
1.开窗实现最大的自然通风,稀释空气(最简单、最便宜的技术)。
2.吊扇在许多地方都已经使用,开窗时进一步加大自然通风。
3.排气扇在开窗及使用吊扇通风不足的情况下,排气扇可以提供定向的空气流通。定向气流是指引入“清洁”空气稀释室内结核杆菌的浓度再排出,从而减少传播的风险。通常在窗户上放置排气扇,在室内有感染颗粒的空气与室外“清洁”空气进行交换。
4.排气通风系统当区域风险较高且经费允许,排气通风系统可以防止污染的空气进入清洁区域,至少要提供6次/h换气。最常见的方法就是使用负压设备建立通风系统,房间通过相对周边区域的负压引入外面的空气并且排出。
5.辅助措施,如使用高效空气颗粒过滤器(HEPA)或紫外线杀菌可能会有帮助,但不能取代上面提到的环境控制措施,除非有充足的空气流通确保感染颗粒与这些设备的接触,否则这些辅助措施的作用十分有限,而且很难现场评估其效果。
6.消毒方式
(1)空气消毒:紫外线照射、高效过滤装置、化学消毒相对复杂花费较高;自然通风最简单并且花费最少;
(2)通风(自然和机械)能稀释空气,是最简单、最便宜的技术,可以减少工作环境中高浓度感染性颗粒最好的方法,即空气流通能够确保空气的稀释和交换。可以通过以下方法实现:
①室外风产生的气流;
②室内的热源产生对流;
③直接抽入空气的机械风扇;
④各种各样的机械通风设备理想的情况是,新鲜的空气持续进入,然后安全排到室外,每小时要进行多次空气交换。
(3)由于气候或其他原因无法实现足够通风时,可选择性的减少空气中飞沫核浓度的措施包括试用紫外线照射杀菌,或利用空气过滤设备移走感染性颗粒。然而需要确保空气充分混合和流通,否则这些方法的效果有限。
三、结核病感染控制区域自然通风
自然通风是一种最简单、最低廉的环境控制措施。通过打开的门窗等通路确保室内外空气流动畅通,以降低飞沫的浓度,从而控制结核感染。
在结核病传染危险的机构及机构内的特定区域,应保持良好的通风(最好是通路相对),避免通风不畅、拥挤不堪。对于自然通风不畅的房间,可对房间进行重新设计或改造,以确保有良好的通风条件。应注意的是某一房间的通路应直接通往户外,而不是通往其他病区或候诊室。
在气候温暖和热带气候地区,卫生机构的病房和其他地点可以采用自然通风。通过打开窗户周围的空气流入房间或病房,发生自然通风(单侧或双侧自然通风)。医院、门诊、病房、房间进行最大限度的自然通风,可能是达到良好通风效果的最简单、成本最低的方法。可以使用以下各种不同的策略,候诊室、检查室及病房等应与周围的环境“开放”(例如房间有顶窗或侧窗)。安排窗户有助于更好地通风,窗户应与外面环境相通而不是与其他病房相通。
吊扇有助于空气混合及流通。由于目的是稀释和交换空气而不仅仅是混合空气,因此所有吊扇应该和开窗一起协同发挥通风的作用。咳嗽时可能增加空气中感染飞沫核浓度,因此应该在通风良好的区域收集痰标本,最好是在室外并远离其他人。由于这些区域可能邻近空气流动差的建筑物、走廊或阳台,因此应该对这些区域进行关注、评价以确保有良好的空气流通。
在很多情况下,建立交叉通风是不可能的。含感染飞沫核颗粒的密闭房间有较高的风险。有窗户的房间在窗户附近可以发生气体交换,然而,通过窗户产生的空气交换较少。在这种情况下,打开房间的其他窗户或开门可以提高空气交换,但开窗或开门并不能保证良好的稀释通风的效果。使用自然通风常遇到的问题是在天气寒冷时或在夜晚,患者或医务人员要关闭窗户。天气的改变或其他阻拦气流的结构可能会改变气流的运动模式。采用自然通风的地方,通过烟雾管或其他类似措施可以很容易评估气流方向。特别是在高风险的区域,需要使用机械或其他通风措施。
四、结核病感染控制区域机械通风
机械通风是指使空气循环和流动的设备技术的使用,是一种较复杂、较昂贵的环境控制措施。在自然通风不良或不能进行自然通风的条件下,可采取机械通风,以降低飞沫浓度。机械通风采用窗扇、排气扇等加强室内外空气的流动,或应用负压装置造成一定区域负压状态,使空气从邻近区域吸入后直接排放到室外,从而降低区域内飞沫浓度。机械通风被用在自然通风不能产生足够的气流减少感染飞沫核浓度的情况下。在感染飞沫核高浓度区域强烈推荐使用机械通风。
五、结核病感染控制区域高效微粒空气过滤器消毒
主要适用于有限患者的较小区域或较小且相对封闭的区域。它可以随意放置或被暂时固定在地板或天花板上,以最大限度地减少室内空间的占用,但此种方式较昂贵且必须及时对过滤器进行清洗和维护。目前认为,只在隔离房间安装空气过滤器是一个较经济有效的措施。这种装置独立于中央空调系统,价格较低,而起到的保护作用可能比对整个建筑物进行过滤还要明显。总之,空气过滤在控制结核病中的作用仍然是有限的,且受经济条件的影响。
高效微粒空气过滤器可以清洁空气,合适的过滤器可以从空气中除去很多通过空气传播的微粒,可以从空气中去除接近一半的结核飞沫核。高效过滤器的维护很重要,因为随着灰尘的聚集,风扇通过过滤器过滤的空气会越来越少。这就意味着,高效过滤器良好维护有助于清洁室内空气,前提是有充足的室内混合气体、设备的空气流速与空间大小相协调。过滤器维护不良,会降低其稀释和去除空气中感染微粒的能力。
大量传染性MDR-TB患者的病房/房间、支气管镜检查室、痰液诱导室、痰标本培养实验室、尸体解剖室或太平间,使用机械通气时,使用足够功率的设备确保空气进入和排出房间和区域非常重要。换句话说,如果没有空气流入,也就不会发生空气排出。尽量引导空气单向流通,从而确保患者咳出的感染性飞沫核被排出而远离他人。应该保持气流从“清洁”的区域里流入,经过医务卫生工作者,患者,然后流出。空气流入区域应远离进风口从而避免“短循环”,如果太近排出的废气还会造成再次的感染。
六、结核病感染控制区域空气消毒
肺结核门诊、指定的专门实验室和放射检查和病区,可根据实际情况酌情选用下述消毒措施。空气消毒应当根据实际情况选用,并必须在无人且相对密闭的环境中进行(消毒时关闭门窗),严格按要求操作,消毒完毕后方可打开门窗通风。
1.紫外线灯照射消毒
(1)可选用产生较高浓度臭氧的紫外线灯,以利用紫外线和臭氧的协同作用。一般安装紫外线灯瓦数≥1.5W/m3,计算出装灯数。考虑到紫外线兼有表面消毒和空气消毒的双重作用,可安装在桌面上方1m处。不考虑表面消毒的房间,可吸顶安装,也可采用活动式紫外线灯照射。上述各种方式使用的紫外线灯,照射时间一般均应>30min,每周1～2次。
(2)使用的紫外线灯,新灯的辐照强度不得低于90m W/cm2,使用中紫外线的辐照强度不得低于70m W/cm2,凡低于70m W/cm2者应及时更换灯管。
(3)紫外线使用注意点:湿度-相对湿度>70%的房间不建议使用;一般安装紫外线灯瓦数≥1.5W/m3。照射时间应>30min。天花板的高度2m,空气流动6次/d,紫外线灯管质量: 5000～10000h(7～14个月),灯管清洁避免皮肤、眼睛损害。
2.熏蒸或喷雾消毒
(1)可采用化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒,每周1或2次。
(2)常用的化学消毒剂
①过氧乙酸:将过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液,加热蒸发,在60%～80%相对湿度,室温下,过氧乙酸用量按1g/m3计算,熏蒸时间2h。
②过氧化氢复方空气消毒剂:市售品以过氧化氢为主要成分,配以增效剂和稳定剂等,一般用量按过氧化氢50mg/m3计算,采用喷雾法,在相对湿度60%～80%,室温下作用30min。
③季铵盐类消毒液:采用双链和单链季铵盐,配以增效剂和稳定剂制成的空气消毒剂。采用喷雾法1.2ml/m3(折合药物浓度10mg/m3左右),作用30min。
七、结核病感染控制区域地面和物体表面的清洁和消毒
地面、物体表面应当每日定时清洁,有污染时按以下方法消毒:
1.地面要湿式拖扫,用0.1%过氧乙酸拖地或2000mg/L有效氯消毒剂喷洒(拖地)。
2.桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医用仪器设备(有特殊要求的除外)等物体表面可用2000mg/L有效氯消毒剂擦拭消毒。
3.其他物品消毒及处理
(1)每病床须设置加盖容器,装足量2000mg/L有效氯消毒液,用作排泄物、分泌物随时消毒,作用时间30～60min。
(2)消毒后的排泄物、分泌物按照结防机构和医疗卫生机构生物安全规定处理。每天应当对痰具进行高压灭菌或高水平消毒。患者使用的便器、浴盆等要定时消毒,用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min。
(3)呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒,尽量使用一次性管道,重复使用的各种管道应当在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡,浸泡30min后再清洗,然后进行灭菌处理。
(4)每个诊室、病房备单独的听诊器、血压计、体温计等物品,每次使用前后用75%的乙醇擦拭消毒。
(5)患者的生活垃圾和医务人员使用后的口罩、帽子、手套、鞋套及其他医疗废弃物均按《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。患者出院、转院、死亡后,病房必须按照上述措施进行终末消毒。
八、结核病感染环境控制措施
1.最好给患者一间空气流通,阳光充足的房间。如无条件者,经常注意开窗通风。
2.患者被服要经常用日光暴晒消毒,患者痊愈后,房间要进行彻底消毒。
3.患者应减少与他人接触,尽可能不到公共场所去。
4.患者的用品食具、痰液、呕吐物要及时消毒、特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里,进行焚烧或消毒后倒去。
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