结核病控制策略

结核病是一个古老而又富有挑战性的疾病,是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病。现代结核病控制策略,即DOTS(directly observed treatment,short-course)策略的有效实施,使得人类控制结核病已成为可能。面对全球结核病流行的严重形势,及时发现和正规治愈传染性肺结核患者(痰涂片阳性),控制传染源、减少传播、发病和死亡,是当今结核病控制最有效、最符合成本/效益比的疾病控制干预措施,也是现代结核病控制策略的实质。

一、全球结核病控制策略

世界卫生组织(WHO)推荐DOTS策略作为全球结核病控制策略,强调国家结核病控制规划的核心是推行DOTS策略,以控制传染源。WHO结核病控制策略的成功,取决于结核病控制策略的实施,具体包括以下5个基本要素。

1.政府对国家防治结核病规划的政治承诺　政府承诺支持结核病控制,是动员各种资源和保证结核病防治规划可持续发展的必要条件。

2.以痰涂片检查作为发现肺结核患者的主要手段　痰涂片显微镜检查,是对到医疗机构就诊的可疑肺结核患者进行筛查的最简便易行、符合成本/效益比的方法。现代观点认为,只有痰涂片结核菌阳性的患者才是主要传染源,初诊可疑肺结核患者应留3份痰标本,痰涂片检结核菌阳性者诊断为传染性肺结核。

3.在直接观察督导下,给予患者标准短程化疗方案治疗　短程化疗方案是一种持续6～8个月并联合多种强力抗结核药物的治疗方案。治愈传染性肺结核最好的措施,是对每位确诊为传染性肺结核患者必须实施医务人员直接面视下督导治疗,保证患者正确、联合和规律用药。

4.定期不间断地供应抗结核药物　国家对于抗结核药物实行有效的管理和供应,各级医疗单位及时做药品计划和保持充足的药品储备,以保证患者的治疗需求。

5.登记报告系统　建立和健全结核患者的登记报告制度和评价监测系统,系统评价患者的治疗进展和治疗结果,及时反馈信息,指导和改进工作。

为了加速结核病控制行动的开展,世界卫生组织提出了2005年全球结核病控制目标,即以县(市、区)为单位,现代结核病控制策略覆盖率达到100%,新涂阳肺结核患者发现率达70%,涂阳肺结核患者治愈率达85%。

目前DOTS策略已扩展到全球182个国家。DOTS策略的实施,推进了结核病防治规划的进程,促进了全球结核病控制目标的实现。到2004年,在全球DOTS策略执行地区,已有约2　000万患者得到了治疗;除了非洲撒哈拉地区和东欧外,其他国家的结核病病死率均有所下降,发病率逐渐下降或趋于稳定;全球新涂阳结核病患者的治疗成功率达到82%。DOTS策略的成功充分证明,结核病的流行可得到控制。

二、遏制结核病策略

2005年结核病控制目标的实现,只是一个阶段性胜利,距离WHO提出的千年发展目标(即到2010年结核病患病率和病死率减少50%;到2015年结核病的发病率停止增长,并开始呈负增长)还有很大差距。未来10年的主要任务就是实现千年发展目标(MDG)。要实现千年发展目标,还面临着诸多的困难和严峻的挑战。世界卫生组织根据全球的发展状况,适时提出了新的结核病控制策略,即遏制结核病策略。其主要内容如下。

1.愿景　无结核病的世界。

2.总体目标　到2015年大幅度降低全球结核病负担,实现千年发展目标。显著提高科研和技术发展水平,为消除结核病服务。

3.目的

(1)提高医疗服务的可及性,提高结核病的诊断和治疗水平,为结核病患者提供高质量的服务。

(2)减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担。

(3)保护易感人群远离结核病,减少结核菌/艾滋病(TB/HIV)病毒双重感染和耐多药结核病(MDR-TB)。

(4)开发新手段和新方法,并及时、有效的应用。

4.具体目标

(1)传染性肺结核患者发现率至少达到70%,治愈率至少达到85%。

(2)到2015年结核病患病率和死亡率在1990年基础上各降低50%。到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降。

(3)到2050年结核病每年发病率低于1/100万(视为消除结核病)。

5.策略要点

(1)提高DOTS扩展和DOTS质量:加强政府承诺,保证持续增长的资金投入;采用细菌学方法发现患者;督导下的标准化治疗,并保证治疗的依从性;有效的药物供应系统;健全的监控系统和效果评价。

(2)应对TB/HIV、耐多药结核病(MDR-TB)和其他挑战:结核病和艾滋病防治联合行动;预防和控制耐药性结核病,实施DOTS-Plus策略;关注高危人群和特殊场所。

(3)致力于医疗卫生体系的改革:积极参与国家和全球的卫生工作;实施结核病控制体系的改革措施;吸纳其他领域的革新方法;促进肺部健康的有效途径(PAL),将结核病关怀与呼吸系统保健相结合。

(4)吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制:公立-私立医疗机构合作模式;结核病关怀的国际标准。

(5)动员患者和社区的力量:社区结核病防治;宣传、交流和社会动员。

(6)促进科学研究:开展为结核病防治规划服务的应用性研究;协作研发新型诊断方法、药物和疫苗。

至2006年,全世界已有400多个国际组织、国家、公共和私人机构、政府和非政府组织和个人参与“遏制结核病联盟”,共同努力争取使结核病不再成为公共卫生问题,并最终在世界范围内消灭结核病。

三、我国结核病控制策略

我国政府历来十分重视人民群众的身体健康,坚持“预防为主,防治结合”的方针。作为全球结核病高负担国家之一,我国积极按照全球一系列结核病控制高层会议的宣言,参与控制结核病的行动;根据不同阶段结核病的流行情况,制定了一系列有关结核病防治的政策法规。特别是进入21世纪以来,我国政府两次向国际组织做出了如期实现结核病控制目标的承诺,即进一步加强政府承诺,加大遏制结核病流行的力度,加强领导,加大投入,有效实施结核病控制项目。DOTS策略的推广和实施,大幅度提高了患者的治愈率和发现率,同时可防止耐多药菌株的产生。到2005年,我国DOTS策略覆盖率已达100%,新发涂阳肺结核患者发现率已达70%,治愈率已超过85%。我国的结核病防治工作取得了显著进展,履行并如期实现了我国在结核病控制方面的承诺。我国控制结核病采取的主要措施如下。

1.各级政府更加重视结核病控制工作　卫生部于2007-2008年在全国组织开展了结核病耐药性基线调查,为制定全国结核病(特别是耐药结核病)防治策略提供了依据,并于2012年召开了结核病防治工作进展专题新闻发布会,介绍了我国实施“十二五”规划的开局之年(即2011年)全国结核病防治工作的进展情况和下一步的工作安排。这些大大加速了我国结核病控制工作的进程。

2.国务院印发了《全国结核病防治规划(2011-2015年)》　在前三个结核病防治10年规划的基础上,2011年国务院办公厅下发了《全国结核病防治规划(2011-2015年)》(以下简称《规划》)。确定了全国结核病防治目标、防治措施和保障措施,要求地方各级人民政府认真落实各项工作责任,卫生部、发展改革委、财政部等部门及时进行监督与评估,确保圆满完成规划确定的各项目标和任务,充分体现了我国党和政府对结核病控制工作的高度重视,体现了结核病控制工作是政府行为。

3.增加经费投入,争取国际社会支持　为保证规划目标的实施,从2001年起,中央财政设立结核病防治专项经费,并要求地方各级政府把结核病防治经费纳入地方财政预算。根据公共卫生事业发展需要,我国政府逐步加大了结核病防治的经费投入,设立了每年4　000万元的中央结核病防治专项经费;对传染性肺结核患者进行免费检查和免费抗结核药物治疗。在此基础上,从2004年起,中央专项经费的投入由4　000万增加到2亿～2.5亿元人民币,并根据结核病防治工作的需要,不断增加投入。国家兴盛、经济实力的增强,党和国家对结核病控制工作的高度重视和经费支持,使全国结核病控制工作不断取得新的进展。患者得到了真正的实惠,也实现了老一辈结核病防治专家和工作者的愿望。

为保证规划目标的实现,在设立中央专项经费的同时,近几年来,我国积极与WHO、世界银行、国际防结核病及肺部疾病联合会等组织和许多国家在结核病防治工作上保持了良好的合作。目前“世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目(即卫-十项目)”“全球抗结核病、艾滋病和疟疾基金(GF)”正在实施中。通过这些项目的实施,极大提高了我国结核病控制工作的速度和质量。

4.加强结核病控制工作的法制化和规范化管理　为加强结核病控制工作的法制化管理,卫生部积极组织修订1991年颁布的《结核病防治管理办法》为《中华人民共和国结核病法制管理条例》;2008年卫生部发布《全国结核病防治工作规范》。

5.中央级结核病控制机构的能力建设正在逐步协调和加强　为加强国家级的协调,成立了中国结核病防治机构协调委员会,由卫生部、国家计委、财政部和外经部组成,负责全国结核病防治规划的制定和实施、组织领导及部门协调,确保全国结核病防治规划目标的顺利实施,中央在中国疾病预防控制中心内设立了结核病预防控制中心和结核病防治临床中心,加强了对全国结核病控制工作的指导。

四、《全国结核病防治规划(2011-2015年)》的主要内容

根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查,制定了《全国结核病防治规划(2011-2015年)》,国务院办公厅下发后,要求各地认真贯彻执行。其主要内容如下。

(一)指导原则

以科学发展观为统领,遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求,坚持以人为本、预防为主、防治结合、依法防治、科学防治。健全政府组织领导、部门各负其责、全社会参与的结核病防治机制。因地制宜、分类指导、稳步推进,全面实施中国结核病控制策略。

(二)防治目标

进一步减少结核感染、患病和死亡,切实降低结核病疾病负担,提高人民群众健康水平,促进国民经济发展和社会和谐稳定。

1.全国肺结核患者发现并治疗管理人数达到400万。

2.全国新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上。

3.涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上。

4.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上。

5.全国以县(市)为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到100%。

6.80%以上的县级结核病实验室开展痰培养,100%的地市级结核病实验室开展药敏试验,100%的省级结核病实验室开展快速菌种鉴定。

7.跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%,流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%。

8.以市(地)为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%,耐多药肺结核可疑者筛查率达到60%。

9.艾滋病病毒感染者结核病的筛查率达到90%,卫生部确定的艾滋病流行重点县(市)结核病患者艾滋病病毒的筛查率达到70%。

10.全民结核病防治核心信息知晓率达到85%。

(三)防治措施

1.加大工作力度,早期发现患者。

2.规范患者管理,提高治疗水平。

3.扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面,遏制耐药菌传播。

4.加强流动患者管理,完善防控机制。

5.加强双重感染防治,减少患者死亡。

6.强化宣传教育,普及防治知识。

7.加强科学研究,提供技术支撑。

8.加强国际交流,拓展国际合作。

(四)保障措施

1.加强组织领导,健全管理机制。

2.明确部门职责,加强防治合作。

3.明确机构职责,完善服务体系。

4.保障经费投入,有效整合资源。

5.完善保障政策,减轻患者负担。

6.加强队伍建设,提高防治能力。

7.保障生产供应,规范药品管理。

(五)监督与评估

地方各级人民政府要根据本规划要求,将工作目标和任务层层分解到具体部门,落实各项工作责任。卫生部门要会同发展改革、财政等部门每年对本地区防治工作情况进行检查,发现问题及时解决,确保圆满完成规划确定的各项目标和任务。卫生部、发展改革委、财政部要不定期地对各地区的规划执行情况进行检查和通报,并于2015年组织开展评估,结果报国务院。

(綦迎成　孟桂云　郭爱敏　赵　红　王秀华　刘素芳　李东霞)

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