【ICD-10编码】 P77．X01
新生儿坏死性小肠结肠炎临床以腹胀、呕吐、腹泻、血便为主要表现。腹部X线片以动力性肠梗阻、肠壁积气或门静脉积气为特征。
【病因】
尚未完全明了。
1．各种原因使肠壁缺血缺氧被认为是发病的直接因素。
2．感染及炎症：病原菌多为大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和一些其他致病力不强的细菌。
3．早产：多发生在1 500g以下的极低体重儿。
4．再灌注损伤。
【临床表现】
1．症状
（1）腹胀：常为首发症状，先有胃排空延迟、胃潴留，随后全腹胀，出现肠型或腹胀如鼓，肠鸣音减弱或消失。
（2）呕吐：呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，无呕吐者可从胃管内抽出含胆汁或咖啡渣样内容物。
（3）腹泻、血便：一般先有腹泻，排水样便，一日5～10次，起病1～2d或数日后可排血便，可为鲜血、果酱样，大便中带血丝或黑粪。
（4）其他：早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。
2．体征 感染中毒表现严重，常有精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、硬肿、酸中毒，严重者可有DIC表现，四肢厥冷，苍白甚至面色青灰。伴有腹膜炎时，腹胀严重，腹壁发红、发硬或发亮、水肿，肠穿孔者有气腹。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）大便常规：可见数量不等的红细胞、白细胞，隐血试验阳性。
（2）大便培养：可阳性，以大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌多见。
（3）血常规：白细胞常增高，分类左移。严重者白细胞、血小板均减低。
（4）血培养：如阳性大多为革兰阴性杆菌，与大便培养可得一致细菌。
（5）腹腔穿刺：腹水者，穿刺液涂片及培养大多为杆菌。
（6）血气分析：可有酸中毒和电解质失衡。
2．腹部X线片 诊断价值极大。如一次腹部X线片无阳性发现，应多次摄片连续观察其动态变化。X线表现如下：①小肠排列紊乱，肠道胀气，肠腔内可有多个小液平。②肠壁增宽、积气，表现为局部密集的小泡沫状透亮区，称肠壁囊样积气。有时可见门静脉积气影，自肝门向肝内呈树枝状，可于4h内消失。③腹腔内可见僵直扩张的肠襻，位置固定，提示有肠坏死的可能。④肠穿孔者可有气腹，X线片上不易显示，可取侧位片，在前腹壁与肠曲向出现小三角形透亮区可帮助诊断。⑤腹膜炎时腹腔内有积液，立位腹部X线片可见下腹部密度较深。
3．腹部B超检查 有时可见肝实质及门静脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团块。
【诊断】
依据临床表现和辅助检查，可分为三期诊断。
1．Ⅰ期：有临床症状和体征，腹部X线片无特征性改变。
2．Ⅱ期：Ⅰ期表现加X线片有肠积气及全身中毒症状。
3．Ⅲ期：Ⅱ期表现合并即将发生肠穿孔或已被证实肠穿孔。
【鉴别诊断】
1．中毒性肠麻痹 此病无便血，X线片上无肠壁积气。
2．机械性小肠梗阻 X线片上液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床表现则易区别。
3．先天性巨结肠 以腹胀、排便困难为主，无便血，动态观察腹部X线片无肠壁积气，结合临床表现较易鉴别。
4．胎粪性腹膜炎 腹部X线片可见典型的异常钙化影。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：注意腹胀、呕吐、大便、胃肠减压管情况，严密监测生命体征和腹围。
（2）由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师并进行相应的处理和请会诊。
（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。
2．对症治疗
（1）禁食：可疑新生儿坏死性小肠结肠炎患儿禁食1～2d，观察病情发展。确诊后给予胃肠减压，轻症者禁食5～6d，重症者禁食10～15d或更长。
（2）静脉补液、维持营养：静脉补液保证电解质及酸碱平衡，同时尽量提供足够热量。
（3）抗感染：广谱覆盖需氧菌、厌氧菌的抗生素应持续应用10～14d。待大便培养或血培养结果出来后再调整抗生素。
3．外科治疗指征
（1）发生气腹时，除个别小量气腹且病情好转者，均应立即手术治疗。
（2）广泛肠壁积气、门静脉积气者。
（3）肠管僵直固定、肠梗阻加重者。
（4）腹腔渗液增多、腹膜炎症状及体征明显、腹部肌肉和腹壁有明显红肿者。
（5）内科非手术治疗后病情恶化，休克、酸中毒不能纠正或出现DIC时。
【并发症及处理】
1．腹膜炎 静脉使用广谱抗生素，禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，改善循环状况，输血浆或输血及对症处理。
2．肠穿孔 紧急行剖腹探查术。
3．短肠综合征 属远期并发症，定期外科、营养科随诊。
【分级及诊治指引】
新生儿坏死性小肠结肠炎分级及诊治指引见表4-16。
表4-16 新生儿坏死性小肠结肠炎分级及诊治指引
【入院标准】
1．呕吐、腹胀或便血，大便隐血阳性。
2．呕吐、腹胀，伴血常规示白细胞及分类异常，C反应蛋白升高。
3．腹部X线检查异常者。
【特殊危重指征】
1．合并休克。
2．合并DIC。
3．合并急性呼吸窘迫综合征。
4．面色进行性苍白。
【会诊标准】
1．对于疑诊或确诊新生儿坏死性小肠结肠炎者，均应请新生儿外科医师会诊。
2．治疗过程中突然出现无法解释的腹胀、顽固性休克、大量血便者，应请外科医师紧急会诊。
【谈话要点】
1．新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿期常见的消化道疾病，重症者病情进展快，易出现并发症，病死率极高。主要依赖于早期诊断及治疗。新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制尚未完全阐明，目前认为与多因素有关。
2．轻型新生儿坏死性小肠结肠炎病程一般为14～21d。临床症状消失，复查腹部X线片、感染指标达正常，经消化道喂养达全量则达出院标准。重型新生儿坏死性小肠结肠炎则住院时间更长、并发症多、费用更高，部分患者需要手术治疗。
3．因诊断和治疗的需要，可能要对患儿做如下辅助检查：血常规、腹部X线片、大便常规＋隐血试验、大便培养、凝血四项、血培养、输血前四项、血气分析电解质、血液生化（心、肝、肾功能）检查。
4．住院期间，因治疗需要可能应用：禁食、胃肠减压、肠外营养、氧疗、抗生素、输血及血制品（包括白蛋白、丙种球蛋白、血浆等）、多巴胺等。
5．根据病情告知可能的费用。
6．住院天数：一般为10～21d（重型新生儿坏死性小肠结肠炎、或存在严重并发症者住院时间延长）。
【出院标准】
临床症状消失，大便常规正常，生命体征平稳，实验室检查各项指标正常，完全胃肠道喂养，体重增长良好。
【出院指导】
1．出院后2～3d至新生儿专科门诊复查。主要了解出院后数日的喂养和腹部症状及体征状况。接受肠切除外科手术者需重点评估营养状态，必要时需营养科随诊。
2．紧急就诊指征：如出现呕吐、腹胀、血便、反应差、拒奶、发热等情况应紧急就诊。
3．健康宣教
（1）合理喂养，提倡母乳喂养，缓慢增加奶量。
（2）室内要适当通风换气，保持适当室温、湿度。
（3）注意呼吸道护理：穿衣、盖被均不要影响孩子呼吸，须经常给宝宝翻身变换体位。
（4）护理新生儿时注意洗手。患感冒的成年人要尽量避免接触新生儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。
【门急诊标准流程】
新生儿坏死性小肠结肠炎门急诊标准流程见图4-25。
图4-25 新生儿坏死性小肠结肠炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-16进行
【住院标准流程】
新生儿坏死性小肠结肠炎住院标准流程见图4-26。
图4-26 新生儿坏死性小肠结肠炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表4-16进行
（陶 莉 陈晓文 周 伟）
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