胸腔穿刺抽液术

【ICD-9编码】　34．9101

【适应证】

1．诊断性穿刺　对原因未明的胸腔积液，抽取积液做涂片、培养、细胞及生化检查等实验室检查，从而确定胸腔积液的性质，协助明确诊断。

2．治疗性穿刺

（1）抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸、循环障碍的症状。

（2）结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。

（3）脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

（4）液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸腔穿刺抽气。

【禁忌证】

1．胸膜粘连、胸膜腔消失者。

2．未纠正的凝血功能异常，包括出血素质、应用抗凝药、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×109／L者，应在穿刺前先输注血小板。

3．不能配合或耐受操作的患者，包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。

4．穿刺部位皮肤感染、肿瘤、外伤。

5．对麻醉药物过敏者。

【术前准备】

1．术前评估，病情告知，签署胸腔穿刺同意书。

2．操作物品准备：一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把（用于固定穿刺针）、甲紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放胸腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药品（2%利多卡因5ml）、急救药品（0．1%肾上腺素2ml）和砂轮1枚；消毒用品（碘酊、75%乙醇各1瓶）和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品包括胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。

物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。

3．医务人员准备：“六步洗手法”洗手、戴口罩、帽子，穿隔离衣等。

【操作步骤】

操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程。

1．体位　患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位的选择　术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，胸腔积液较多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用甲紫在皮肤上标记。

3．消毒、检查穿刺包和铺巾　常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酊在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%乙醇脱碘2次（如果为聚维酮碘或安尔碘，则直接消毒2次即可，不用脱碘）。

助手协助打开胸穿包外层。术者戴无菌手套，打开胸穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第1个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第2个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。

术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。

4．局部浸润麻醉　助手准备局麻药物，与术者核对后，用75%乙醇消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以“回抽→注药→进针”的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层胸膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先抽无回血后再行注药。

5．穿刺　术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第1个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。

6．抽液　助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第2个夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸腔积液注入送检的试管或盛放胸腔积液的容器内，送检并计量。抽取的第1管标本不用于胸腔积液常规检查。

术中应密切观察患者的反应，注意及时发现和处理胸膜反应和复张后肺水肿。

7．拔针和穿刺点处理　抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和胸腔积液由穿刺孔外漏。助手用碘酊局部消毒穿刺点，术者用无菌纱布覆盖穿刺点。

【术后处理】

1．嘱患者卧床休息，穿刺点24h内不要接触水。注意观察患者的术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所，垃圾分类处理。

4．书写穿刺记录。

【操作流程】

胸腔穿刺的操作流程见图2-1。

【注意事项】

1．穿刺前应通过影像学资料明确胸腔积液的部位，必要时行B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。穿刺时需再次行体格检查，通过叩诊和听诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。

3．操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。

4．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸腔积液进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸腔积液的局麻药注射到皮下组织内。

图2-1　胸腔穿刺操作流程

5．穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。

6．一次抽液必须注意抽液总量和速度，不应过多、过快。诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1　000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽，但必须控制抽液的速度。疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。

7．术中应密切观察患者的反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜过敏反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0．1%肾上腺素0．3～0．5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

8．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。严重肺气肿、广泛肺大疱者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺时宜慎重。

【并发症及处理】

1．气胸　是最常见的并发症，大多是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入的空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

2．血胸　可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动、静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸腔积液过程中发现胸膜腔出血，应停止抽取胸腔积液。②取病侧卧位。③观察患者的脉搏、血压、每小时1～2次，如4h后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸腔积液。

3．胸膜过敏反应　应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0．1%肾上腺素0．3～0．5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

4．复张后肺水肿　过快、过多抽液可使胸腔内压力骤降，易发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿特征时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密观察病情，必要时行气管插管、机械通气。

5．穿刺口出血　用消毒纱布按压及胶布固定即可。

（陈　晨　印根权）