胃肠道肿瘤介入治疗的护理

胃肠道恶性肿瘤以胃／贲门癌以及大肠癌为主，近来胃肠道间质瘤的报道有增多的趋势，但是在介入治疗方面仍以癌症居多，本节主要介绍胃癌与大肠癌的介入治疗与护理。

一、胃　　癌

胃癌（carcinoma of stomach）源自胃黏膜上皮细胞，是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第2位，在女性恶性肿瘤中居第4位。好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2∶1，以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。

【病因及发病机制】

目前胃癌的发病原因及机制尚未完全清楚，研究认为与下列因素有关。

1．地域环境、饮食及生活因素　胃癌的发病有明显的地域差别，我国西北部与东部沿海地区胃癌的发病率比南方地区明显为高。长期食用腌制、熏、烤食品者胃癌的发病率高，与上述食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。

2．幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染　是引发胃癌的主要因素之一。胃癌高发人群HP感染率高。HP能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HP感染引起胃黏膜慢性炎症并通过加速黏膜上皮细胞的过度增殖导致畸变致癌；HP的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。

3．癌前病变　胃癌的癌前病变包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等。慢性萎缩性胃炎随访15年以上胃癌的发生率约10%，慢性胃病史者的胃癌危险性比无胃炎史者高3倍。胃黏膜上皮细胞的异型增生也属于癌前病变，根据异型程度可分为轻、中、重三度，重度异型增生中有75%～80%的病人有可能发展成胃癌。

4．遗传因素　胃癌有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史的发病率高于普通人群2～3倍。胃癌是一个多因素、多步骤、多阶段的发生发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。遗传物质使易感者对致癌物质更敏感。

【病理生理和分型】

约50%以上的胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少见。

1．分期和分型　根据胃癌的浸润深度和转移情况将其分为早期胃癌和进展期胃癌两类。

（1）早期胃癌（early gastric cancer，EGC）：是指癌组织仅限于黏膜层及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。肉眼可分为三个类型：隆起型、表浅型、凹陷型。组织学分型以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少见。

（2）进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）：包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。肉眼可分为三型：息肉型或蕈伞型（Ⅰ型）、溃疡型（Ⅱ型）、浸润型（Ⅲ型）。镜下常见有以下几种类型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，而腺鳞癌、鳞状细胞癌和未分化癌均较少见。

2．病理学分型　世界卫生组织于2000年提出的国际分类法将胃癌根据病理学分为：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；⑤鳞状细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦未分化癌；⑧类癌。其他少见类型有：肝样腺癌、壁细胞癌、胃绒毛膜癌等。

3．转移途径

（1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，易扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。

（2）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。

（3）血行转移：最常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。

（4）腹腔种植：当胃癌组织浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜和脏器表面形成转移结节。女性病人可发生卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞广泛播散时，可形成大量癌性腹水。

【临床表现】

1．症状　早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、恶心等消化道症状，无特异性。因此早期诊断率低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。随病情进展，常有上腹疼痛、呕吐、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊的表现：贲门癌累及食管下端时，可出现吞咽困难；胃窦癌引起幽门梗阻时，则可有呕吐、宿食的表现；30%的胃癌病人有消化道出血的表现。溃疡型胃癌有出血时可引起黑粪或呕血，继之发生贫血。

2．体征　早期胃癌多无明显体征，大多数体征是晚期胃癌的表现。约10%的病人有胃癌扩散的表现，如：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等；晚期胃癌病人可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现。

【诊断】

通过X线钡剂检查和显微镜或组织检查，诊断胃癌已不再困难。目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有以下4种。

1．纤维胃镜检查　胃镜检查是诊断早期胃癌的最有效方法。可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可直接获取病变组织做病理学检查，为提高诊断率，对可疑病变组织活检不少于4处。

2．X线钡剂检查　目前为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。

3．腹部超声　在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。

4．螺旋CT　是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）作为胃癌术前的新辅助治疗，对于肿瘤较大、切除困难者，术前介入治疗可使肿瘤缩小以利于手术切除。

（2）不能手术切除的中、晚期胃癌病人，介入治疗可以改善其生活质量，延长生存期。

（3）高龄或拒绝外科手术的病人。

（4）胃癌术后复发而又不能或不愿再次手术者。

（5）胃癌伴远处转移者可做局部动脉内化疗以增加综合治疗的疗效。

2．禁忌证

（1）恶病质状态。

（2）心、肝、肺、肾功能严重不全，全身衰竭者。

（3）伴有严重感染者。

（4）出、凝血功能严重障碍者。

（5）对碘造影剂过敏者。

（6）已有全身广泛转移者。

【术前护理】

1．心理护理：同骨肿瘤介入治疗术前心理护理。

2．完善备皮：范围是脐以下，膝关节以上。行碘过敏试验，向病人讲解备皮及术前过敏试验的意义。使其积极配合操作。

3．建立静脉通道。

4．术前4h禁食，2h禁饮。

5．详细了解病情，为病人做好心电图、出凝血时间、血常规、生化等各项检查，保持病人水、电解质和酸碱平衡。做好上消化道钡剂造影、胃镜、腹部CT及X线胸片检查等。

【术中护理配合】

1．介入治疗物品准备

（1）介入手术包：见表15-1。

（2）胃癌介入手术器材（表15-22）。

表15-22　胃癌介入治疗手术器材

2．常用化疗药　胃癌常用的动脉化学治疗灌注药物为：氟尿嘧啶（5-FU）750～1250mg、顺铂（DDP或CDDP）40～80mg、卡铂200～400mg、表柔比星（EPI／PADR）40～60mg、依托泊苷（VP-16）200～300mg、丝裂霉素（MMC）10～20mg，羟基喜树（HCPT）20mg等，现在有较多的医师开始应用草酸铂（L-OHP）100～200mg。通常选用2～3种化疗药物联用。

3．手术步骤及护理配合　见表15-23。

表15-23　胃癌介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．做好病人心理护理和健康教育工作，多与病人沟通，向病人讲解胃癌介入治疗后相关知识，以消除病人焦虑恐惧心理。

2．指导病人戒烟、酒，保持病室空气湿润。

3．术后指导病人取平卧位，穿刺肢体制动24h，穿刺部位沙袋加压6～8h，观察穿刺部位有无出血、渗血、皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。如下肢皮肤颜色变紫或苍白、温度下降，足背动脉搏动消失，提示加压包扎过紧或有血栓形成，应立即通知医师，给予处置。

4．严密观察生命体征，遵医嘱给予抗生素、保肝、止血、止吐等药物；观察用药后反应；观察病人有无发热、腹部胀痛等，如出现上述症状，立即通知医师，对症处置。

5．保持局部皮肤清洁，给予适当按摩，避免皮肤损伤。

6．少食多餐，循序渐进，先进清淡易消化的流食，逐渐过渡到普食。指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量，清淡、易消化软食，如菜粥、鸡蛋羹等；忌油腻、过冷过硬及刺激性食物。

7．生活不能自理的病人，做好病人的生活护理，促进病人舒适。

8．不良反应观察护理

（1）胃肠道反应：主要是化疗药物的毒性作用，表现为恶心、呕吐、腹痛，与其他部位肿瘤的介入治疗相比，可能更多些。为防治呕吐，在治疗前后，可遵医嘱使用盐酸甲氧氯普胺、阿扎司琼等镇吐药，有助于减轻症状。

（2）发热：与其他部位肿瘤的介入治疗比较相对较轻，多为低热，无需特殊处理，少数高热病人可用物理方法降温，必要时告知医师，遵医嘱进一步处理。

（3）出血、穿孔：即化疗药物的损伤及动脉栓塞后局部缺血造成胃黏膜破溃，或者是应激反应造成胃黏膜糜烂。通常以轻微出血较多见，但不一定出现黑粪，大便隐血可呈阳性，严重者可引起穿孔。术后应观察病人有无腹痛、呕血、黑粪、血压等变化，如有异常立即报告医师进行处理。

（4）急性胰腺炎：一般较少发生，化疗药物经胰十二指肠动脉或脾动脉的胰腺分支进入胰腺组织可致急性胰腺炎。一旦怀疑，如查血、尿淀粉酶，有异常升高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应予禁食并遵医嘱给予奥曲肽注射液0．1～0．3mg皮下注射或静脉滴注，抑制胰腺分泌，必要时预防性应用抗生素，并与病人及家属解释清楚，消除其疑虑。

【健康教育】

1．住院教育　同TACE术后住院教育。

2．出院教育　同TACE术后出院教育。

二、大　肠　癌

大肠癌（colorectal cancer）大肠癌源于大肠黏膜上皮细胞，分为盲肠癌、结肠癌和直肠癌，以结、直肠癌为多，是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌的发生率较结肠癌高，比例约为1．5∶1，但近年来，结肠癌发病率呈明显上升趋势；不同地区大肠癌的发生部位有所差异；大肠癌的发病率随年龄的增长而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的比例较高，30岁以下者约占7%；大肠癌病人的性别差异不大。

【病因】

大肠癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关。

1．饮食习惯　大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性，有研究表明饮食中纤维素含量低是发生大肠癌的主要因素；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；维生素、微量元素及矿物质的缺乏可能增加大肠癌的发病率。

2．大便习惯　便秘病人的大肠癌发生率要高于非便秘者。

3．遗传因素　20%～30%的大肠癌病人有家族史。

4．癌前病变　大多数大肠癌来自腺瘤癌变，绒毛状腺瘤及家族性肠息肉癌变率很高；而近年来溃疡性结肠炎及血吸虫性肉芽肿也已被列为癌前病变。

【病理】

1．大肠癌的大体形态

（1）隆起型：又称髓样癌。癌体大，质软。呈结节状、息肉状或菜花状隆起，突入肠腔，境界清楚，有的有蒂。

（2）溃疡型：癌体一般较小，早期即可形成溃疡，并可深达肌层，穿透肠壁累及周围脏器，好发于直肠与远段结肠。

（3）浸润型：肿瘤向肠壁浸润，形成环形狭窄，易引起肠梗阻，好发于左半结肠与直肠。

2．组织学分型　组织学上有腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌等，其中腺癌又分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌。大肠癌的转移途径主要有直接蔓延、淋巴转移和血行转移。

【临床表现】

早期大肠癌多无症状，也无体征，随着肿瘤的增大可出现肿瘤本身直接引起的及肿瘤波及相关脏器而间接引起的症状和体征，主要有：大便习惯与性状的改变，包括腹泻、便秘或腹泻和便秘交替，糊状或黏液便、脓（血）便；腹痛，多由于肿瘤糜烂、继发感染或引起不全性肠梗阻造成肠痉挛所致，晚期肿瘤侵及腹膜或骶神经丛也可引起疼痛；腹部肿块，肿瘤较大时可触及肿块，右半结肠癌较多见；全身症状，主要有贫血、消瘦、低热等，晚期肿瘤可出现腹水、黄疸以及恶病质。

【诊断】

1．直肠指检　是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。

2．实验室检查

（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应进行进一步检查。

（2）血液检查：癌胚检查（CEA）测定对大肠癌的诊断有一定价值，但特异性不高，有助于判断病人疗效及预后。

3．影像学检查　大肠癌的诊断主要依赖纤维肠镜及X线钡剂灌肠／气钡双对比检查，与胃癌的诊断相似，因为内镜技术的发展及广泛应用，钡剂灌肠／气钡双对比检查的应用逐渐减少，但大肠气钡双对比检查对大肠癌的诊断还是具有很重要的应用价值。另外，随着CT技术的进展，CT及CT仿真内镜在大肠癌尤其是直肠癌的术前分期及手术可切除性的评价上已有较好的应用。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）动脉灌注化疗适应证

①外科手术前后化疗。

②不能手术切除的大肠癌病人。

③高龄或拒绝外科手术的病人。

④大肠癌术后复发者。

⑤大肠癌腹腔脏器扩散者。

（2）动脉栓塞化疗适应证

①大肠癌引起下消化道出血者。

②盆腔脏器肿瘤侵犯直肠。

③直肠癌侵犯盆腔脏器。

2．禁忌证

（1）恶病质状态。

（2）心、肝、肺、肾功能严重不全，全身衰竭者。

（3）伴有严重感染者。

（4）出、凝血功能严重障碍者。

（5）已有全身广泛转移者。

【术前护理】

1．心理护理：同骨肿瘤介入治疗术前心理护理。

2．完善备皮：范围是脐以下，膝关节以上。行碘过敏试验，向病人讲解备皮及术前过敏试验的意义。使其配合操作。

3．建立静脉通道。

4．术前4h禁食，2h禁饮。

5．详细了解病情，为病人做好心电图、出凝血时间、血常规、生化等各项检查，保持病人水、电解质和酸碱平衡。

6．对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，必要时可实施全胃肠外营养。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采取平卧位，双手平放身体两旁，充分暴露脐水平以下、大腿近段1／2水平以上的皮肤消毒部位，注意保暖。

2．药物准备　大肠癌常用的动脉化学治疗灌注药物为：氟尿嘧啶（5-FU）750～1250mg、顺铂（DDP或CDDP）40～80mg、卡铂200～400mg、表柔比星（EPI／PADR）40～60mg、依托泊苷（VP-16）200～300mg、丝裂霉素（MMC）10～20mg，羟喜树碱（HCPT）20mg等，现在有较多的医师开始应用草酸铂（L-OHP）100～200mg。通常选用2～3种化疗药物联用。大肠癌的常用药物与胃癌的相似，但VP-16及蒽环类药（EPI）不常用。

3．常用器材和物品

（1）手术包：见表15-1。

（2）常用器材：同肝癌的介入治疗。

4．手术步骤及护理配合　见表15-24。

表15-24　大肠癌介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．做好病人心理护理和健康教育工作，多与病人沟通，向病人讲解介入治疗后相关知识，以消除病人焦虑、恐惧心理。

2．指导病人戒烟、酒，保持病室空气湿润。

3．术后病人取平卧位，穿刺肢体制动24h，穿刺部位沙袋加压6～8h，观察穿刺部位有无出血、渗血、皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。如下肢皮肤颜色变紫或苍白、温度下降，足背动脉搏动消失，提示加压包扎过紧或有血栓形成，应立即通知医师处置。

4．严密观察生命体征，遵医嘱给予消炎、保肝、止血、止吐等药物；观察用药后反应；观察病人有无发热、腹部胀痛等，如出现上述症状，立即通知医师，对症处置。

5．保持局部皮肤清洁，给予适当按摩，避免皮肤损伤。

6．少食多餐，循序渐进，先进清淡易消化的流质，逐渐过渡到普食。指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，如菜粥、鸡蛋羹等；忌油腻、过冷、过硬及刺激性食物。

7．生活不能自理的病人，做好病人的生活护理，促进病人舒适。

8．并发症的观察护理

（1）胃肠道反应：主要是化疗药物的毒性作用，表现为恶心、呕吐、腹痛，与其他部位肿瘤的介入治疗相比可能更明显，用L-OHP时尤为明显。为防治呕吐，在治疗前后，可遵医嘱使用盐酸甲氧氯普胺、阿扎司琼等镇吐药，有助于减轻症状。

（2）发热：与其他部位肿瘤的介入治疗比较相对较轻，多为低热，无需特殊处理，安慰病人以免引起不必要的担心，少数高热病人可用物理方法降温，必要时告知医师进一步处理。

（3）出血、穿孔：化疗药物的损伤及动脉栓塞后局部缺血造成胃黏膜破溃，或者是应急反应造成胃黏膜糜烂，亦或是由于动脉栓塞后供血不足导致肠坏死。通常以轻微出血较多见，但不一定出现黑粪，大便隐血可呈阳性，严重者可引起穿孔。术后应观察病人有无腹痛、呕血、黑粪、血压异常等变化，如有异常立即报告医师进行处理。

【健康教育】

1．住院教育　同TACE术的住院教育。

2．出院教育　同TACE术的出院教育。

（岳同云　许秀芳　兰红艳　董惠娟　孙　鸽　刘新杰）

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