恶性骨肿瘤介入治疗的护理

【概述】

恶性骨肿瘤包括原发性和继发性骨肿瘤，其中骨肉瘤是一种最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于青少年，恶性程度高，预后差，在美国每年发病人数约2000人。骨肉瘤最常发生在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。男性发病率高于女性。近年来，由于介入治疗学的应用，使骨肉瘤病人的5年生存率大大提高。

骨原发性恶性肿瘤及转移性骨肿瘤的治疗方法很多，如手术、化疗和放疗，但治疗效果均较差，介入治疗技术的发展提供了一种新的选择，成为术前、术后综合治疗的重要组成部分。介入治疗如能和其他疗法综合使用，将能有效缓解病人疼痛，抑制肿瘤进一步发展，从而达到延长生命、提高生活质量的目的。

【病理与分类】

原发性骨肿瘤根据肿瘤组织成分可以分为成骨性肿瘤、成软骨性肿瘤和成纤维性骨肿瘤等。转移性骨肿瘤多见于老年病人，临床上因转移部位不一而表现不同，转移性骨肿瘤较为常见，总体发病率远高于原发性恶性骨肿瘤。

【临床表现】

1．疼痛　以局部疼痛常见，最早症状是性质不同的固定性疼痛，初为间断性，后为持续性，夜间明显加重。

2．局部肿胀　可见局部肿块突出于软组织表面，扪之硬韧，局部皮温往往升高，伴有压痛。

3．运动障碍　因为疼痛或因肿块侵及关节而致患骨活动障碍，晚期有时并发病理性骨折。

4．其他表现　晚期病人常有发热、乏力、消瘦等恶病质表现。转移性骨肿瘤常有原发部位肿瘤的表现，其中肺转移最为常见。

【影像学诊断】

1．X线平片　因为骨骼含钙，在普通X线平片上呈高密度影像，故在骨肿瘤的诊断中X线平片仍具有非常重要的作用。一般来说，恶性骨肿瘤以骨质破坏的居多，可以表现为大片骨质溶解或虫蚀状骨质破坏（密度减低）区，边缘不清，有时可伴有骨质增生（密度增高），边缘也不清楚，纯粹以骨质增生为表现的骨肿瘤也可见到，但较少。在长骨上，恶性肿瘤常可刺激骨膜引起骨膜增生，可表现为层状骨膜增生、三角形骨膜（Codman三角）以及放射状骨针。肿瘤突破骨皮质及周围骨膜后可形成软组织肿块，在分辨率高的X线平片上也可以显示，瘤骨及钙化的瘤软骨在X线平片上也可显示，瘤软骨钙化通常呈环形或C形。当肿瘤合并病理性骨折时，可有相应的骨折表现。

2．CT　骨肿瘤的CT表现反映的是骨肿瘤的大体病理改变，与普通X线平片表现相似，其分辨率高，在显示骨膜增生、肿瘤组织的坏死、软组织肿块及瘤软骨的钙化上更具优势，对于特殊部位如头颅、骨盆及脊柱等部位肿瘤的显示较X线平片明显要好。增强扫描时，大部分恶性肿瘤的软组织部分可以见到不同程度的强化，而良性骨肿瘤一般较少出现强化。

3．MRI　虽然MRI有多种扫描序列，但在骨肿瘤的诊断中常用自旋回波（SE）序列及快速小角度激励成像（FLASH）序列，前者常用于平扫，后者用于增强扫描。在SE序列中，骨性部分包括骨质、增生钙化的骨膜和瘤骨及钙化的瘤软骨在T1WI与T2WI上均为低信号，而在T2WI上有活性的瘤组织及周围充血、水肿部分均为高信号，增强扫描后可见不同程度的强化。在肿瘤性软组织、肿瘤侵犯范围及肿瘤内组织成分（成骨部分除外）的显示上，MRI比CT具有更高的价值。

4．ECT　在骨肿瘤的诊断上，核素扫描具有重要的价值。对于绝大多数骨恶性肿瘤尤其是不完全性溶骨性肿瘤来说，ECT上均可见到不同程度的核素聚集，这对于鉴别单发还是多发性肿瘤有重要作用，在转移性骨肿瘤的诊断上尤其如此。

5．DSA　仅在行骨肿瘤的经血管介入治疗时才做DSA检查，单纯用于诊断的DSA并不常用。恶性骨肿瘤的DSA表现有局部血液循环增加、肿瘤包绕血管征、肿瘤性异常血管形成、肿瘤染色、引流静脉早期显影及软组织肿块等（图15-16，图15-17）。

图15-16　DSA示肿瘤供血动脉增粗，肿瘤血管丰富，瘤实质染色明显

图15-17　动脉灌注栓塞治疗后造影示，肿瘤血管基本被堵塞，肿瘤染色不明显

【主要方法和适应证】

1．动脉内灌注化疗　动脉灌注化疗适用于血供丰富的各种原发性和继发性恶性骨肿瘤，动脉灌注化疗不仅能提高骨肿瘤局部化疗药物浓度，而且还可以降低化疗药物的全身毒性。

2．栓塞治疗　骨肿瘤的动脉内栓塞治疗是通过选择性血管插管，向骨肿瘤的供血动脉内注射栓塞剂以栓塞肿瘤血管，从而达到肿瘤缺血坏死、缩小的目的、对恶性骨肿瘤往往结合动脉内灌注化疗、施行化疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出血，利于手术保肢和姑息治疗。

3．其他介入治疗

（1）经皮骨水泥灌注：经皮椎体成形术是在CT／X线导引下，经皮穿刺病变骨骼并注入适量的粘固剂达到固化病灶、稳定患骨和缓解疼痛的目的，而且并不影响术后放疗。

（2）经皮药物灌注：在影像导引下先做骨穿刺活检确诊后，于病灶局部注入糖皮质激素、无水乙醇以及一些具有骨诱导和发生能力的生物活性物质，如自体骨髓液、弹性蛋白酶基质羟基磷灰石复合物等药物来达到治疗病变的目的。

（3）经皮射频消融：即在CT引导下先行经皮穿刺活检，继而通过活检针置微型钻头于瘤巢内，对病灶进行钻切，也可将射频电极置入瘤巢内，利用射频产生的热量来破坏肿瘤组织。还可使用激光等其他热凝固术。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，相对禁忌证为病人一般情况差、出凝血功能障碍、肝肾功能不良等。

【术前护理】

1．心理护理：介入治疗是近几年国内开展的新的治疗方法，病人对治疗的不信任使其容易产生紧张、焦虑的情绪，护理人员应注意病人的情绪变化，做好病人心理护理和健康教育工作，多与病人沟通，向病人讲解介入治疗相关知识，以消除病人焦虑情绪。根据病人的需要程度和接受能力提供疾病信息；要尽可能采用非专业性语言帮助病人分析介入治疗的优势、方法，消除病人的顾虑和消极心理，向病人提供介入手术成功案例，增强病人治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。

2．完善备皮（范围是脐以下，膝关节以上）、碘过敏试验，向病人讲解备皮及术前过敏试验的意义，使其积极配合操作。

3．建立静脉通道。

4．术前4h禁食，2h禁饮。

5．详细了解病情，为病人做好心电图、出凝血时间、血常规、生化等各项检查，保持病人水、电解质和酸碱平衡。

【术中护理配合】

1．介入治疗物品准备

（1）介入手术包：见表15-1。

（2）恶性骨肿瘤介入手术器材：见表15-20。

表15-20　恶性骨肿瘤介入治疗手术器材

2．常用化疗药　原发性骨恶性肿瘤常用的化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）1000～2000mg，顺铂（PDD或CDDP）40～80mg、卡铂200～400mg、表柔比星（EPI／PADR）40～60mg。对于转移性肿瘤则视肿瘤来源选用氟尿嘧啶（5-FU）750～1250mg、依托泊苷（VP-16）200～300mg、丝裂霉素（MMC）10～20mg，羟喜树碱（HCPT）20mg等，草酸铂（L-OHP）100～200mg等。通常选用2种化疗药物联用。

3．手术步骤及护理配合（表15-21）

表15-21　恶性骨肿瘤介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．做好病人心理护理和健康教育工作，多与病人沟通，向病人讲解介入治疗后相关知识，以消除病人焦虑、恐惧心理。

2．指导病人戒烟、酒，保持病室空气湿润。

3．术后病人取平卧位，穿刺肢体制动24h，穿刺部位沙袋加压6～8h，观察穿刺部位有无出血、渗血、皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。如下肢皮肤颜色变紫或苍白、温度下降，足背动脉搏动消失，提示加压包扎过紧或有血栓形成，应立即通知医师，给予处置。

4．严密观察生命体征，遵医嘱给予抗生素、保肝、止血、止吐等药物；观察用药后反应；观察病人有无发热、腹部胀痛等。如出现上述症状，立即通知医师，对症处置。

5．保持局部皮肤清洁，给予适当按摩，避免皮肤损伤。

6．少食多餐，循序渐进，先进清淡易消化的流食，逐渐过渡到普食。指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量，清淡、易消化软食，如菜粥、鸡蛋羹等；忌油腻、过冷过硬及刺激性食物。

7．生活不能自理的病人，做好病人的生活护理，促进病人舒适。

8．疼痛的护理：由于骨肿瘤组织结构紧密，供血动脉栓塞后组织充血、骨膜刺激使疼痛加剧，因此术后可规律性应用镇痛药。

9．化疗药物毒性反应及防治：介入化疗虽然剂量较静脉化疗少，但病人反应因人而异，有些病人表现明显。术后常规水化，减轻肝、肾毒性；应用止吐药以防止或减少化疗药物引起的呕吐反应；密切监测血象，以排除骨髓抑制；保持室内清洁，开窗通风防止病人感染。

10．肿瘤局部皮肤的观察与护理：大剂量局部化疗、肿瘤栓塞往往会引起局部皮肤充血、缺血，皮色皮温的改变。严重者易引起皮肤溃烂、坏死，因此应注意观察局部皮肤的变化。如有异常可局部制动，肢体下垫软垫防止肢体受压，同时应用抗生素、镇痛药等，严重者可行病灶刮除。

11．术肢的观察术后应注意观察术肢的感觉、运动及动脉搏动情况，以排除异位栓塞的可能。

【健康教育】

介入治疗属微创手术，病人痛苦小，疗效确切，但技术操作难度大，术后护理要求高，更需要病人的积极、主动配合。病人术后平卧24h，之后可变换体位，但应注意辐度不宜过大，以免发生病理性骨折。因为骨肿瘤本身已破坏了患肢骨骼的完整性，介入操作又进一步加重了患病部位的损伤，尤其骨水泥灌注以后，由于缺乏生物柔韧性，更易引起骨折，所以应告知病人适度活动的重要性。

1．住院教育　同TACE术的住院教育。

2．出院教育　同TACE术后出院教育。