开颅手术后中线结构基本居中

去骨瓣减压术主要用于治疗大面积脑梗死和重度颅脑损伤。大面积脑梗死多由于主干动脉的阻塞造成极危重的神经功能衰竭状态,引起脑组织广泛坏死、水肿,单一内科治疗往往疗效不佳,去骨瓣减压术能大大降低患者的病死率和致残率;但对于是否需同时行切除前颞叶或坏死脑组织的颅内减压术尚有争议。

(一)适应证

1.颅内压显著增高,经积极内科治疗仍不能有效控制,处于脑疝早期或前期者。

2.CT见大面积梗阻死和水肿,中线结构侧移>5mm,基底池受压;或复查CT脑梗死范围扩大或伴有出血者。

3.颅内压(ICP)难以控制持续超过30mmHg,或者峰值超过40mmHg者。

4.年龄小于70岁,全身脏器功能可耐受手术者。

(二)手术方式

全身麻醉,平卧位,患侧朝上。采用额颞顶马蹄形切口,手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳郭上方向后延伸5~7cm,上方延伸至顶骨正中线,在接近顶结节处弧形折向前,然后沿正中线向前至前额部发际下,顶部骨瓣成形时须旁开正中线2cm,以避免误伤矢状窦。形成约14cm×10cm的骨窗,去除骨瓣,咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3,使减压骨窗位置向下达颅中窝底,向后靠近横窦,以减轻对脑中轴的压力和改善侧裂血管的回流,充分暴露额叶、颞叶、顶叶、枕叶、枕底枕叶、枕底、枕顶、颅前窝和颅中窝。常规悬吊硬脑膜并放射状剪开,在非主侧半球可同时考虑行选择性病变脑组织切除做充分的内减压,对术前已有小脑幕裂孔疝术中脑搏动差者同时行小脑幕裂孔切开使脑疝复位,视脑膨出情况取颞肌筋膜或帽状腱膜做扩大硬膜腔减张缝合,达到更充分的侧向减压。硬膜外及硬膜下各放硅胶引流管1根,常规分层缝合头皮。存活患者可半年后行颅骨修补。

(三)手术时机

去骨瓣减压术的手术时机选择是决定手术成败及预后的一个关键因素。大面积大脑梗死后持续而长时间的高颅压与较高的病死率及不良结局相关,但在具体手术时间方面并没有统一标准。一般认为一旦有手术适应证,尽早手术可减少梗死面积,降低并发症,利于远期康复。Reike等认为当患者已出现瞳孔散大固定后即不宜手术。Kondziolka等则提出在出现一侧瞳孔散大、对光反应消失时,宜尽快进行开颅减压术。