脑神经的改变

(一)嗅神经

临床上仅在需要时方行检查。先询问患者有无嗅觉障碍,然后堵住一侧鼻孔,选用樟脑、薄荷、牙膏、雪花膏、肥皂、烟草等置于其另一侧鼻孔下,询问其能否闻到气味及其性质。注意勿选用刺激鼻黏膜如醋酸、氨水、乙醇等物质。如有嗅觉障碍需除外鼻腔局部疾病,如息肉和鼻炎等。检查时应两侧比较。一般常见的嗅觉改变有如下两种。

1.嗅觉减退或消失 表明嗅觉通路受损,见于额叶底部脑卒中脑水肿压迫嗅束以及颅底脑膜炎等。每侧嗅皮质均接受两侧嗅神经的冲动,故一侧嗅皮质损害不引起嗅觉障碍。

2.幻嗅 多为难闻的臭味,系钩回和海马回的刺激症状,有时为癫发作的前兆,称钩回发作。

(二)视神经

1.视力 先询问患者自觉视力如何,再分别检查两眼视力。粗测时可让患者在一定距离内阅读书报并和正常人对比;如有视力减退可用视力表检查其程度;若视力减退严重,无法用视力表检查,则可让其在一定距离内识别检查者的手指数或看有无手动;若手动看不清,则用手电筒测其有无光感,光感消失称全盲。根据视力障碍的程度,分别以视力表、手指数、指动和光感等依次表示之。患者不能配合检查时,可利用视反射检查。更精确的视力检查可分远视力、近视力、针孔视力三种。

视力减退或丧失可见于视神经损害及枕叶视皮质的病变,也可见于外伤、肿物压迫、视神经炎、视盘水肿或萎缩等。但须注意排除眼部病变,如屈光不正、青光眼、晶状体浑浊等。

2.视野 为正视时单眼所能感到或看到的空间范围。神经科检查常用对比检查法(面对面检查法),即让患者背光与检查者相对而坐,二人相距约1米,让患者自己用一手遮盖住一侧眼睛,另眼向前与检查者的眼睛对视;检查者用手指在两人中间自视野外周逐渐向中心移动,让患者在看到手指时立即表示,便可测得其视野的大致范围。或让患者仰卧,遮住其一眼,另一眼注视屋顶,检查者以手指从视野外侧逐渐向中心移动以测其视野。如有视力障碍看不清移动的手指,可用带有聚光灯泡的小手电筒进行检查。详细而准确的视野检查需用视野计进行。

3.眼底 用检眼镜进行检查,神经科患者一般不散瞳。应注意视盘的形状、大小、色泽、边缘、网膜血管等情况,了解有无脑卒中后颅内压增高。

4.视反射 在患者不注意的情况下,以手指或其他物体在其跟前突然晃动,观察患者有无瞬目或躲避等反射活动。本检查一般仅用于不合作的患者检查视力,或者用于有视路损害的患者以帮助病变的定位。如外侧膝状体以前的视路损害可见对侧视野的视反射消失;而外侧膝状体以后的视路损害,如视放射或枕叶视中枢的损害,因其不影响视反射径路,故患者视反射不受影响,而只有视野改变。此外,两眼视反射消失亦可见于昏迷或麻醉状态时。

(三)动眼神经、滑车神经和展神经

此三对神经共司眼内、外肌的运动,故应同时进行检查。

1.眼睑与睑裂 注意眼睑有无下垂,双侧睑裂大小是否正常。一般提上睑的肌肉有二,即由动眼神经支配的提上睑肌和由交感神经支配的上睑睑板肌,后者甚小,仅能协助提上睑肌起提睑作用。故由动眼神经瘫痪所致的提上睑肌瘫痪,其眼睑下垂较重,并常伴有其他眼肌瘫痪和瞳孔散大;由交感神经麻痹所致的上睑睑板肌瘫痪,睑下垂程度较轻,仅在用力上提眼睑时才可发现,故又称假性睑下垂,且常伴有瞳孔缩小,称霍纳综合征,可资鉴别。重症肌无力患者的眼睑下垂常在肌肉劳累时(如连续睁闭眼后)加重,休息后减轻,瞳孔无改变,且多为双侧性。

2.瞳孔 瞳孔检查应注意其形状、大小,两侧是否对称以及有无对光反射等。光反射一般用手电筒进行检查,光线照射最好来自眼球两侧,而不在前方,以免附加有调节反射。被直接照射时瞳孔缩小,称直接对光反射;照射一侧瞳孔而引起对侧瞳孔缩小,称间接对光反射。当瞳孔有改变时,为了确定损害的病因及部位,还可用散瞳或缩瞳药物进行检查。

一般来讲,一侧瞳孔散大多为动眼神经瘫痪的表现,见于同侧脑卒中后脑疝。双侧瞳孔散大常见于脑卒中后脑疝晚期。有时在钩回疝早期,动眼神经受刺激,亦可引起病侧瞳孔缩小,但常为时很短而不易被发现。双侧针尖样瞳孔缩小,见于脑桥梗死、出血、肿瘤或脑室内出血,亦可为吗啡、哌替啶或冬眠药物作用所致。

对光反射的传入径路为视神经、视束,到达顶盖前区止于动眼神经副核,传出纤维为动眼神经,止于瞳孔括约肌。视神经的损害引起同侧直接与对侧间接对光反射消失,而同侧瞳孔间接对光反射存在;传出神经(动眼神经)的损害则引起同侧直接与间接对光反射均消失,而对侧的间接对光反射存在。

昏迷患者的瞳孔大小及形状多变,则为中脑顶盖部损害所致。

3.眼球运动 先让患者向前正视,注意有无斜视,然后患者双眼随检查者的手指向上、下、左、右各方向运动,检查其眼球运动有无受限和受限的方向及程度,并询问其有无复视。

(四)三叉神经

脑卒中患者少有引起三叉神经痛发作。

(五)面神经

1.面肌运动 观察鼻唇沟是否对称,注意有无口角下垂、鼻唇沟变浅、眼裂变宽等。令患者提眉、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨及微笑,观察有无额纹或眉纹消失、闭眼不能或无力、一侧颊肌无力或口角歪斜漏气等。

在轻微面肌瘫痪时,上述检查难以发现,可采用下述方法检查。①上组面肌:让患者连续闭眼,病侧闭合速度较慢。或检查眨眼反射,即叩击眶上、眉间、眶周、颧弓等处,以引起双侧反射性眨眼运动,一般叩击侧反应较强,故检查时须双侧比较。周围性面瘫时,瘫痪侧反射减弱;中枢性面瘫时,瘫痪侧反射亢进。②下组面肌:叩击鼻翼两旁,中枢性面瘫时,瘫痪侧口角收缩反应较强。或嘱患者用力向两侧咧嘴,比较两侧颈阔肌的收缩力量(颈阔肌征)。

昏迷患者的面肌检查:可上提双侧眼睑,突然放松,瘫痪侧闭合较慢且不完全。或压迫眶上神经观察患者表情反应,瘫痪侧常不明显。也可将患者口唇轻轻闭合,可见瘫痪侧因颊肌松弛无力而于呼气时被吹起(“鼓帆”征)。

2.味觉 依次以酸、甜、咸、苦试剂检查舌前2/3味觉。苦味检查应放在最后。两侧对比,并告知其回答方式,如点头、摇头示意,或用手指出酸、甜、苦、咸等字,不能让患者说话,以免舌回缩而影响检查结果。每次试前必须漱口,临床上仅在需要时才做此项检查。

3.临床意义 由于卒中部位不同其表现也各有特点。

(1)周围性面瘫:上、下两组面肌均出现瘫痪,表现为患侧额纹变浅或消失,闭眼无力或不能,鼻唇沟变浅,嘴歪向健侧。①面神经核性损害:常与同侧展神经瘫痪并发。系因同时损害面神经与展神经核,或损害了展神经核及其附近的面神经纤维所致。可见于脑桥卒中。②小脑脑桥角损害:常与听神经和三叉神经损害并发,伴有患侧舌前2/3味觉障碍,见于该部位的肿瘤、蛛网膜炎等。③膝状节损害:伴有患侧舌前2/3味觉障碍及患侧鼓膜、外耳道处疱疹,见于膝状节炎或疱疹性面神经炎。④茎乳孔以下的损害:仅有面肌瘫痪而无味觉及其他脑神经障碍。如病变侵犯其中某一分支,则仅见相应部分的面肌瘫痪,见于面部外伤、腮腺肿瘤及面神经手术损伤等。

(2)中枢性面瘫:因面神经核的上部接受两侧锥体束的支配,面神经核下部接受对侧锥体束支配,故当一侧锥体束损害时,仅出现对侧下组面肌瘫痪,称为中枢性面瘫。无面肌萎缩及电变性反应,且常伴有同侧舌及上下肢瘫痪,见于大脑半球及内囊部的卒中病变。双侧锥体束损害时,双侧面肌瘫痪,表情呆板,又称面具脸,为假性延髓性麻痹的症状之一。

(六)听神经

听神经包括两部分,一为耳蜗神经,司听觉;另一为前庭神经,司平衡,分别叙述如下。

1.耳蜗神经

(1)首先应了解患者有无自觉的耳鸣、耳聋,然后进行听力检查。一般先用钟表或耳语进行检查,应两侧对比,然后用音叉进行试验。由于声音传到内耳感受器除经过外耳道与鼓室的气导外,还可借颅骨传导,故听力检查可分气导与骨导两种。在进行音叉检查时,常查的有韦伯试验、瑞内试验、施瓦巴试验。

(2)听反射:趁患者不备,在患者身后拍手作响,可引起患者瞬目或躲避动作。听反射消失可见于其反射径路的损害或昏迷的患者。癔症性耳聋时两耳听力“丧失”,但听反射存在,可资鉴别。

(3)听力计检查:在听力有改变的情况下进行,听力障碍可表现为耳鸣、耳聋两种。

2.前庭神经 检查前庭神经时,首先应询问患者有无眩晕,观察有无眼球震颤与身体倾倒。必要时再做前庭功能试验。

眩晕系前庭神经系统损害的主要表现,患者空间感觉有错误,自觉周围景物或自身旋转不稳。内耳迷路或前庭神经损害时,眩晕常较严重,患者感到自身或周围景物向一定方向旋转(称为系统性眩晕),常伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等,眼球震颤与身体倾斜均较明显。前庭神经核损害时眩晕多不严重,但眼球震颤较恒定,并伴有脑干与其他脑神经损害症状,可见于脑干卒中、炎症、外伤或延髓空洞症等。不伴有自身或周围物体旋转感的眩晕(非系统性眩晕)可为更高平面的损害所引起,常见于高血压病、贫血、脑缺氧、发热、癫、晕厥及其他系统疾病时。

眼球震颤即眼球不自主的节律性运动。应注意震颤的方向(水平性、垂直性或旋转性),往返的幅度和速度。一般由眼、前庭系统或小脑等部位卒中所引起,须注意鉴别。

(七)舌咽神经及迷走神经

舌咽、迷走神经主司咽喉部运动、感觉与反射功能,故常同时检查。

1.了解患者有无吞咽困难或饮水呛咳。

2.让患者张口,用压舌板压舌,并嘱发“啊”音,观察软腭上举是否有力,悬雍垂是否居中,腭弓两侧是否对称。一侧损害时,悬雍垂偏向健侧,患侧腭弓下垂。

3.用棉签或压舌板分别轻触两侧咽后壁,观察患者有无恶心反应(咽反射)及其强度。

4.发音有无嘶哑,有无咳嗽反射,必要时用喉镜检查声带运动。

5.此外,应注意呼吸、脉搏和肠蠕动情况,必要时可结合内科情况进行专科检查以了解内脏活动情况。

临床意义:临床上舌咽与迷走神经损害常同时发生,单独发生者少见。一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时,可出现同侧软腭麻痹、咽反射消失、呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时,患者进食、吞咽、发音均有严重障碍,严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等,称真性延髓性麻痹,见于延髓或其附近部位的卒中、炎症和变性疾病等。

疑核因受双侧锥体束支配,故一侧锥体束或皮质损害不引起症状,双侧病变可引起双侧软腭麻痹,吞咽及发音不能,声音变细,但咽反射存在且较迟钝,称假性延髓性麻痹,多由于双侧内囊同时受累,可伴有双侧面肌瘫痪及四肢痉挛性瘫痪、精神症状及脑干病理反射(掌颏、吸吮反射)等。见于脑卒中、脑炎等。

(八)副神经

副神经检查主要是让患者转头、耸肩以检查胸锁乳突肌及斜方肌的力量,比较两侧肌力是否相等。副神经属于运动性神经,由延髓根和脊髓根两部分组成,脑卒中后常不易检出。

(九)舌下神经

观察舌在口腔中和伸出后的位置,注意有无偏斜、萎缩和肌纤维震颤等。或嘱患者以舌尖抵住一侧颊部,检查者用手指在颊部外面按压,以试其肌力。