支气管扩张咯血方

方一

【组成】 桑叶10g，菊花10g，苦杏仁10g，桔梗6g，芦根20g，连翘10g，黛蛤散（布包）9g，仙鹤草15g，花蕊石12g。水煎服。

【功用】 宣肺化痰，辛凉祛风，润燥止血。

【适应证】 支气管扩张症咯血。

【潘氏临证心得】 支气管扩张症咯血属燥热犯肺证，此病多由于外感燥热之邪而诱发。症见突然鼻燥咽痛，身热口渴，咳痰不爽，痰呈脓状而夹血丝，胸闷且痛，大便燥结，苔黄少津，舌质红，脉象浮滑数。法当宣肺化痰，辛凉祛风，润燥止血。

【解读赏析】 本方是桑菊饮合黛蛤散加减，一方走表，一方走里。黛蛤散虽仅两味，然清肝利肺，降逆除烦之力甚强。用于肝肺实热，头晕耳鸣，咳嗽吐衄，肺痿肺痈，咽膈不利，口渴心烦。桑菊饮疏风清热，宣肺止咳。

桑叶清透肺络之热，菊花清散上焦风热，并作君药。臣以辛凉之薄荷，助桑、菊散上焦风热，桔梗、苦杏仁，一升一降，解肌肃肺以止咳。连翘清透膈上之热，芦根清热生津止渴，用做佐药。甘草调和诸药，是作使药之用。诸药配合，有疏风清热，宣肺止咳之功。两方相合，宣肺化痰，辛凉祛风功能自现。

坊传宋朝徽宗年，贵妃患咳嗽，彻夜难眠。徽宗限太医3天治好，太医连连用药，咳嗽有增无减。就在仅剩一天之夜，太医门外传来叫卖声：“卖止咳药，1文钱1剂，吃了包睡好觉。”太医随即出门拦下小贩，打开药包一看，原来是一种淡绿色粉末，说是由青黛、蛤壳配成，名叫“黛蛤散”。太医遂将3剂并1剂，自己服下，服后并无不适，连夜将此药献入宫中。贵妃服后当夜止咳，次日清晨面部消肿癒而。其青黛，别名靛花，清热解毒、凉血，主热病发癍、吐血、咯血、肺热咳嗽、小儿发热惊痫；蛤壳，别名海蛤壳，清热利湿、化痰软坚，主热痰喘嗽、瘿瘤瘰疬、水肿、遗精。两药相合，主肝火犯肺所致的咳嗽吐痰、胸胁作痛。多用于急性支气管炎、肺部感染，慢性胃炎、胃十二指肠溃疡病，盆腔炎、阴道滴虫症。方中青黛清肺、肝之热，凉血解毒尚有抑菌、抗炎、祛痰、提高免疫力等作用。

方二

【组成】 百合、花蕊石、地黄、黛蛤散各120g，诃子、党参、麦冬、旋覆花、巴戟天各90g，五味子30g，半夏、竹沥、马兜铃（炙）各60g，陈皮、炙甘草各45g。上药浓煎2次，取汁去滓，加阿胶150g，川贝母（粉）45g，三七（粉）24g，冰糖250g，制成膏剂，盛于瓷罐内，纳阴凉处。每日早、晚饭后，各取膏2羹匙，以开水化服（冬季要用隔水炖热服）。

脾胃虚弱者，加白术15g，山药45g；

肺结核者，加百部（炙）12g；

气急者，去花蕊石，加海浮石10g，紫苏子10g；

腰背痛者，加杜仲12g，续断12g；

治疗过程中仍见痰中带血者，加茜草10g，藕节10g，仙鹤草10g。

【功用】 敛肺止血。

【适应证】 支气管扩张症咯血。

【潘氏临证心得】 支气管扩张症咯血属肺脾气虚证，此病多由久病咯血，正气已衰，咳嗽多痰，痰稀而白，痰中带血，面色无华，胸闷乏力，纳呆腹胀，大便时溏，舌苔白腻，质淡胖嫩，脉象濡细。症属肺脾两虚，气不摄血。

【解读赏析】 《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鲜或紫者是也，又如细屑者亦是也。”《张氏医通·诸血门》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小块，或血点是也。其证最重，而势甚微，常咯两三口即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。” 支气管扩张症咯血，止本固重要，治标止血，亦所当急务。

《医学衷中参西录》云治咳血吐血，久不愈者。生龙骨（一两，捣细） 生牡蛎（一两，捣细）山茱萸（一两，去净核）三七（二钱，研细药汁送服）。服之血犹不止者，可加赭石细末五六钱。张景岳谓：“咳嗽日久，肺中络破，其人必咳血。”西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血。龙骨、牡蛎、山茱萸，性皆收涩，又兼具开通之力（三药之性详既济汤来复汤与理郁升陷汤清带汤下），故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀血为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治衄之妙品也。

锡纯曰，咳血之原由于肺，吐血之原由于胃，人之所共知也。而西人于吐血，论之尤详。其说谓：胃中多回血管，有时溃裂一二处而血出，其故或因胃本体自生炎证，烂坏血管，或因跌打外伤，胃中血管断裂，其血棕黑而臭秽，危险难治，但此类甚少。常见之证，大概血管不曾溃裂，其血亦可自管中溢出，其血多带黑色。因回血管之血色原紫黑，而溢出在胃，胃中酸汁又能令血色变黑也。若血溢自胃中血管，实时吐出，其色亦可鲜红。其病原，或因胃致病，或因身虚弱血质稀薄，皆能溢出。有胃自不病，或因别经传入于胃，如妇女倒经，是子宫之血传入于胃。又如肝脾胀大，血不易通行，回血管满溢，入胃则吐出，入大小肠则便出。便与吐之路不同，其理一也。

或问：《黄帝内经》谓，阳明厥逆，则吐衄；西人谓，胃中血管损伤破裂出血，则吐血。此二说亦相通乎？答曰：阳明厥逆，胃腑气血必有膨胀之弊，此血管之所以易破也。降其逆气，血管之破者自闭。设有不闭，则用龙骨、牡蛎诸收涩之药以补之，防其溃烂，佐以三七、乳香、没药诸生肌之品以养之。此拙拟补络补管汤所以效也。设使阳明未尝厥逆，胃中血管或因他故而破裂，则血在胃中，亦恒随饮食下行自大便出，不必皆吐出也。此方原无三七，有乳香、没药各钱半。偶与某友人谈及，友人谓：“余治吐血，亦用兄补络补管汤，以三七代乳香、没药，则其效更捷。”愚闻之遂欣然易之。又谓：“龙骨、牡蛎能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血，亦随之下行归经。至萸肉为补肝之妙药，凡因伤肝而吐血者，萸肉又在所必需也。且龙骨、牡蛎之功用神妙无穷。即脉之虚弱已甚，日服补药毫无起象，或病虚极不受补者，投以大剂龙骨、牡蛎，莫不立见功效，余亦不知其何以能然也。”愚曰：人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药也。

另外，锡纯公还记述了某老名医于某，重用赤石脂二两，与诸止血药治之，一剂而愈。后其子向愚述其事，因诘之曰：“重用赤石脂之义何据？”其子曰：“凡吐血多因虚火上升，然人心中之火，亦犹炉中之火，其下愈空虚，而火上升之力愈大，重用赤石脂，以填补下焦，虚火自不上升矣。”愚曰：“兄之论固佳，然犹有剩义。赤石脂重坠之力，近于赭石，故能降冲胃之逆，其黏涩之力，近于龙骨、牡蛎，故能补血管之破。兼此二义，重用石脂之奥妙，始能尽悉。是以愚遇由外伤内，若跌碰致吐血久不愈者，料其胃中血管必有伤损，恒将补络补管汤去萸肉，变汤剂为散剂，分数次服下，则龙骨、牡蛎，不但有黏涩之力，且较煎汤服者，更有重坠之力，而吐血亦即速愈也。”其子闻之欣然曰：“先严用此方时，我年尚幼，未知详问，今闻兄言贶我多矣。”曾治沧州马氏少妇，咳血三年，百药不效，即有愈时，旋复如故。后愚为诊视，其夜间多汗，遂用净山茱萸、生龙骨、生牡蛎各一两，俾煎服，拟先止其汗，果一剂汗止，又服一剂咳血亦愈。盖从前之咳血久不愈者，因其肺中之络或胃中血管有破裂处，山茱萸与龙骨、牡蛎同用以涩之敛之，故咳血亦随之愈。

张公、潘公，两方两法可以互参。

方三

【组成】 百合30g，地黄24g，熟地黄20g，当归15g，芍药（炒）10g，甘草10g，川贝母10g，麦冬12g，桔梗10g，玄参12g。

【功用】 滋阴润津。

【适应证】 支气管扩张症咯血。

【潘氏临证心得】 支气管扩张症咯血属肺阴虚亏证，症见久咳咯血，两颧潮红，五心烦热，咽燥口渴，大便燥结，苔薄白质红，脉细数，症属肺热失津，治宜百合固金汤加减。

【解读赏析】 本方由地黄、熟地黄、麦冬、百合、芍药、当归、川贝母、甘草、玄参、桔梗诸药组成。用于肺肾阴亏，虚火上炎所致之咽喉燥痛，咳嗽气喘，痰中带血，手足烦热，舌红少苔，脉细数者。有养阴清热，润肺化痰之功。本方为治肺肾阴亏咳嗽的常用方。方中以百合等润肺生津之品为主，诸药相伍，使肺肾得养，阴液充足，虚火自清，痰咳得止。肺在五行中属金，肺金不固则变生诸证。服之可使肺金宁而肺气固，诸证自能随之而愈，故名“百合固金汤”。亦有言“固金”为“固若金汤”之义，喻服之本方，可使肺气健固，犹若金城汤池一般矣。

方四

【组成】 党参24g，百合18g，地黄20g，诃子12g，黛蛤散10g，花蕊石10g，旋覆花18g，竹沥24g，半夏（制）18g，麦冬20g，五味子10g，巴戟天10g，陈皮10g，炙甘草6g。

【功用】 益肺滋肾。

【适应证】 支气管扩张症咯血。

【潘氏临证心得】 支气管扩张症咯血属肺肾虚亏证，症见久咳咯血，或因手术失血过多，头晕目眩，耳鸣，严重时夜寐不能平卧，动辄气急，腰膝酸软无力，男子遗精、阳痿，女子月经来临时腰酸，经稀量少，苔薄白，质红，脉细数，此属血虚精少所致，治宜益肺滋肾。方用敛肺止血膏加菟丝子、杜仲、枸杞子等补精益肾之品。

【解读赏析】 支气管扩张症在中医属“咳嗽”“咳血”“咯血”范畴。是临床常见的慢性感染性疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，因支气管壁的损坏而形成管腔扩张导致。

支气管扩张症属肺系之病变，肺为娇脏，喜润恶燥，若火邪灼肺，伤及肺络，络伤血溢则见咯血，故火邪为此病之主要致病因素；火之生，或因外感，或由脏腑功能失调所致，火有实热之分，叶天士在《温热论》中记载：“温邪上受，首先犯肺。”其他病因如嗜饮辛辣、醇酒以致痰热内生。化火乘金，或郁怒伤肝，木火刑金者；亦有因久咳咯血，气血受伤，肺脾俱亏，气不摄血，以致肺络血渗，或肾阴亏损，虚火上炎，导致肺络损伤而血出。此实为咯血的内因致病之主要机制。张景岳说：“不知咳嗽咯唾等血，无不有关于肾也，何也？盖肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中，此肺肾相联，而病则俱病矣。且血本精类，而肾主五液，故凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血，液涸而成痰，此其病标固在肺，而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血，终非治之善者。第肾中自有水火，水虚本不能滋养，火虚尤不能生化，有善窥水火之微者，则洞坦之目，无过是矣。”近代临床上受张氏这一理论的启迪，并根据《内经》“散者收之，损者益之”的治则，大多以化痰敛肺止血益肾为治疗本病的主要法则。“敛肺止血膏”即是依照上述立法的旨意，从古方百合固金汤、补肺阿胶汤、丹溪咯血方等化裁而得来。由此也不难看出，在临症时，应当详辨虚实，急者治其标，虚者固其本，或标本兼治，务使肺络宁谧，血乃得止。

本病属中医“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴，尤其是老年人，病程长，病情迁延缠绵，属临床较为难治疾病。其病理性质属本虚标实，病机以痰、热、瘀为标，气虚、阴虚为本。在证型方面，临床多见四种证型，包括痰热壅肺证、肝火犯肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证。老年性支气管扩张症临床证型以虚实夹杂和虚证相对多，单纯实证比较少，因此，单纯用清热化痰、清肝泻火、补虚止血等治法，其疗效不能肯定。绝大多数患者存在不同程度气虚，尤以脾气虚弱为主。

临床属脾气虚弱，痰热蕴肺者，是老年性支气管扩张症最常见证型之一，因此，益气健脾、清肺化痰是治疗老年支气管扩张患者最常用的治法之一。此证型多见于老年形体偏胖者，病程较长，肺叶受累面积相对较大，临床多见咳嗽，咯黄脓痰，急性加重时可咳吐大量黄脓痰。胸闷气短，动则尤甚，饮食偏少，乏力，大便溏软，舌多黯淡或稍红，脉多滑或细。由于久病，脾虚不能运化水湿，聚湿成饮，凝聚成痰，脾虚不能布津于肺，而是痰饮上渍于肺，致使本症患者经常处于痰多状态。

“治痰先治脾”，以杜绝生痰之源。临证采用益气健脾法，方药可选用参苓白术汤、补中益气汤、四君子汤、二陈汤之类，药选太子参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、山药等；另外，针对患者咳嗽、咳黄脓痰、量多不易咳出的特点，可采用清肺和化痰排痰治法并重，方药选用千金苇茎汤、清金化痰汤、麻杏石甘汤之一，再加海浮石、瓜蒌、桔梗、海蛤壳、皂角刺等强力排痰药，促使痰液顺利引流排出，有利于控制感染。

临床属肺气虚弱，肝火犯肺者，患者常表现为咳嗽气逆，咳鲜血，胸胁胀痛，心烦，口苦咽干，舌红，苔薄黄少津，脉弦细或弦数，平素易感冒，伴有不同程度疲倦乏力、短气症状。其主要由情志不畅引起肝气郁结，气郁化火，上犯于肺，灼伤肺络，肺阴受损，而致反复咯血，口咽干燥。治宜清肝泻肺、降气止血，佐以益气生津，方用黛蛤散、泻白散、旋覆代赭汤加减，可在此基础上适当加1～2味益气补肺健脾、养阴生津药，如太子参、北沙参、麦冬等以培土生金、润养肺阴，阻止肝火进一步灼伤肺阴，提高疗效。

药用如青黛、海蛤壳、牡丹皮、栀子、黄芩、桑白皮、旋覆花、代赭石、白及、三七粉、藕节炭等；黄痰多者，加鱼腥草、瓜蒌；大便干者，加地黄、制大黄。

临床属气阴两亏，瘀热内蕴者，多见于老年性支气管扩张症反复急性感染、经常口服或静脉滴注抗生素患者，病程相对较长，肺叶受累面积大小不一。证见咳嗽，咳黄痰或夹少量白稀痰，气短乏力，动则尤甚，心慌，饮食少，大便多溏软，每日2～3次，舌多黯红，苔剥或少苔少津，脉多细数或细弱。由于痰热阻肺，热盛耗气伤阴，久病入络，乃致气阴两虚，瘀热内蕴。

治以益气养阴、清肺化瘀法。方用生脉饮合百合固金汤、泻白散加减，药选太子参、北沙参、麦冬、五味子、百合、白芍、川贝母、黄芩、桑白皮、甘草、芦根、丹参等；便溏明显者，加山药、薏苡仁、白术；纳少者，加鸡内金、炒谷麦芽。

老年人支气管扩张急性发作时，临床表现症状隐匿，常常因就诊不及时而延误治疗。因其生理特点是“五脏皆虚”，表现在不仅肺功能差，而且机体免疫力低下，在治疗过程中要时时注意肺脾亏虚、痰热瘀内壅及阴津亏损导致病情迁延不愈的核心问题，因此，健脾益气补肺法应贯彻治疗过程始终，以达到堵截“生痰之源”和“培（脾）土生（肺）金”目的。

另外，痰热内盛治疗不及时或治疗不当会耗伤正气，损伤阴液，灼伤肺络，导致气阴两亏，瘀热蕴肺，治疗更加棘手。因此，早期有力的清肺化痰排痰并时时顾护阴液气机，能阻止病情进展。