恶性肿瘤治疗方法及认识观念的演变

恶性肿瘤的治疗经历了数千年的漫长历程，既取得了今天这样令人瞩目的成就，同时也存在着很多的遗憾，那么，探讨在历史长河中肿瘤治疗方法及认识观念的演变过程，显然具有重要的认识论价值，也对今后恶性肿瘤的防治研究具有指导意义。

（一）不同时期认识观对肿瘤治疗方法的影响

从总体上看，肿瘤治疗方法的演变经历了以外治法为主的古代阶段，以内治法为主的中世纪阶段，以局部治疗为主的近代阶段，以及以综合治疗为主的现代阶段。这不同阶段的演变，莫不深受当时对肿瘤的哲学认识观的影响。每一次的演变都预示着肿瘤治疗向前迈进了一步。尽管前进的步伐有大有小，甚至有曲折，但毕竟是一步一步向前直进演绎成今天这样的成就。

古代治疗肿瘤的方法，主要是基于对肿瘤原始、朴素、感性的认识。由于对当时内脏肿瘤缺乏了解，因而所治疗的多为位于体表的肿瘤，并把其简单地理解为多余的肿块。在这样的认识观指导下，用外敷、烧灼以期能把多余的肿块去除，便是最佳治疗手段了。

希波克拉底尤其是盖伦之后，对肿瘤的认识逐渐陷入形而上学、繁琐的哲学之中，至中世纪而发展至高峰。这段时间，外科被贬至手术匠的地位，而空谈、繁琐论证的学术风气则被推为时尚。这样，肿瘤治疗自然便以内治法为主，并且具有繁、多、怪的特点。中世纪被称为医学史上最黑暗的时代，肿瘤治疗当然也谈不上发展与进步了。

从文艺复兴运动开始，医学史进入了实验医学时代。维萨里的解剖学、哈维的血液循环奠定了近现代医学的基础。肿瘤治疗更因为显微镜的应用与魏尔啸病理学的建立而获益匪浅。显微镜与魏尔啸病理学对疾病局部的重视，形成这一时期把肿瘤界定为局部性疾病的认识论基础，也是肿瘤外科学得以迅猛发展的基础。可以这样说，假如没有对肿瘤局部改变的认识，便没有Halsted的乳腺癌根治术，也就没有以整块切除为特点之一的肿瘤外科学。放射性物质之所以在发现后便能迅速地应用到肿瘤的治疗上，也与把肿瘤看成一种局限性疾病的认识观有关。

进入20世纪之后，医学渐渐步入理性的阶段。随着对肿瘤本质认识的不断深入，更由于肿瘤局部治疗方法的停滞不前，恶性肿瘤逐渐地被看成一种全身性疾病。由此而来，肿瘤治疗观念便发生了明显的转向，肿瘤的化学治疗在这种情势下得到迅猛的发展，成为当今肿瘤治疗研究中甚为活跃的领域。

从20世纪60年代开始，生命科学中多学科的互相渗透、互相促进，使人类对癌症的分子机制与肿瘤免疫学有了更深层的认识，由此而建立了有别于传统免疫疗法的肿瘤过继性免疫疗法与基因疗法，并在此基础上形成了被誉为是继手术、放疗和化疗之后的第四种主要的肿瘤治疗措施——肿瘤生物治疗。对肿瘤既是局部又是全身疾病性质的认识，开始了现代综合多学科多手段来共同治疗处理恶性肿瘤的研究。

20世纪90年代中期出现的循证肿瘤学。这一以寻求证据、应用证据为特点的临床研究方法学，审视了一些理论上应该有效或经验认为有效并在临床广泛应用的治疗方法，结果发现，实际上是无效或害大于利的，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。更常见的是，许多动物实验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。科学的认识观和方法学使得循证医学一经出现便迅速成为临床肿瘤界的宠儿，其对21世纪肿瘤学发展的影响难于估量。

从以上简略的叙述，我们可以看出，肿瘤治疗学的每一次突破，都是在对医学、对肿瘤有了深一步认识的基础上发生的。没有文艺复兴运动之后的实验医学，没有麻醉药的发现及李斯特消毒法的诞生，便没有现代肿瘤外科学；没有对放射性物质的物理、化学特性的认识，便没有肿瘤放射治疗学；没有艾利希对化学治疗的研究，根本谈不上肿瘤化学治疗学的出现；没有华生、克里光的DNA双螺旋模型以及免疫学的分子机制、细胞因子的认识，谈不上肿瘤的生物治疗。因此，肿瘤的治疗要取得新的突破，有赖于对医学、生物学的认识有新的突破，这是认识论的必然。

（二）肿瘤外科治疗观的演变

作为恶性肿瘤的主要治疗手段之一，外科手术从19世纪直至今天，在预防、诊断、分期、治疗等方面一直扮演着重要角色。可以预计，在相当长的一段时间内，还没有哪一种方法能取代外科手术在肿瘤学上的地位，因此，探讨肿瘤外科治疗观的演变在肿瘤学上显得特别有意义。而在肿瘤外科中，以乳腺外科治疗观的演变最有代表性，探讨这一演变过程，在肿瘤治疗学上具有重要的认识价值。

1．乳腺癌外科治疗术式和观念的演变

（1）古代外科治疗：乳腺癌的外科治疗可以追溯至古希腊时期，主要采取烧灼及刀割的办法。在医疗技术相当原始的那个年代，治疗效果可想而知。至19世纪中叶，在欧洲和美洲才出现了比较现代化的乳腺癌外科治疗术式，但手术效果很不满意。以当时世界著名的维也纳外科医生Billroth为例，1867～1876年10年间治疗的170例乳腺癌，术后复发率高达82%，3年生存率仅5%。即使如此，这在当时已是了不起的成就了。

（2）经典根治术的诞生：乳腺癌外科治疗的革命性变革是1882年Halsted首创的乳腺癌根治术。在仔细研究了Billroth术式（近似全乳腺切除术）及乳腺癌常见的淋巴转移途径后，Halsted提出，乳腺癌的外科治疗，应整块切除全乳腺、胸大小肌及腋窝脂肪淋巴组织。这样，一个经典的乳腺癌根治术便出现了。Halsted的乳腺癌根治术使乳腺癌的治疗效果发生了根本性变化，5年生存率达30%，效果的良好使这一术式迅速得到世界各国专家的承认并获得了推广应用。

（3）近代术式演变的两种趋势：在Halsted的乳腺癌根治术后，从20世纪40年代末开始，乳腺癌的外科治疗模式在根治术的基础上沿着两个方面演变。

第一种演变模式是手术范围由小而大，我们称之为积极手术观。在20世纪40年代末期，人们注意到，Halsted的根治术，遗漏了乳腺第一站淋巴引流中的一组重要的淋巴结群——内乳淋巴结。于是，在根治术的基础上，以美国的Urban为代表，提出了根治术时合并切除第1至第2肋平面的内乳淋巴链的扩大根治术。这一术式在处理腋窝淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌病人较好，在目前世界各地积累的数千例病例中，其5、10年生存率也高于用根治术处理的同期病人。

之后，鉴于根治术后锁骨上区淋巴结复发相当多见，Lewis提出了在乳腺癌初次手术时应一并切除锁骨上区淋巴结，甚至也应切除纵隔淋巴结，以期能一劳永逸地解决乳腺癌术后淋巴结转移的问题，结果便出现了乳腺癌外科治疗史上最大的术式——超根治术。但这种急于求成的术式不符合乳腺癌自身的生物学原则，效果当然不佳。再加上过大的手术增加了手术并发症及死亡率，结果没过多久，那几位提出超根治术的作者也就自动抛弃了这一术式。

第二种乳腺癌外科手术演变模式是手术范围由大而小，我们可称之为保守性手术观。这方面的代表人物首推美国Cleveland医院的Crile。Crile从1955年开始，便着手研究乳腺癌的保守手术治疗。1957年，Crile所在的医院对乳腺癌的手术治疗，采用了三种保守的手术方式：①病变位于乳腺中央或临床怀疑腋窝淋巴结转移、原发肿瘤大于2cm的行改良根治术；②病变位于乳腺内侧或中央，临床没有明显腋窝淋巴结转移，原发灶2cm或更小的采取乳腺单纯切除术；③病变位于乳腺尾部，没有明显的腋窝淋巴结转移，原发灶小于2cm的行乳腺部分切除。其结果1761例病人中，不但改良根治术的疗效与根治术一样，而且，按同期的病例比较，单纯切除与部分切除这两种术式的疗效也不比改良根治术或根治术逊色。这样，乳腺癌的手术也就从经典的根治术演变为改良根治术、乳腺单纯切除术甚至出现了乳腺部分切除这样的小范围术式了。当然，在这些保守的术式中，比较肯定的还是改良根治术，由于这一术式所取得的长期生存率与根治术一样令人满意，且美容和功能恢复优于根治术，因而受到病人和临床医生的欢迎。近年来，手术有向更保守发展的趋势，特别是乳腺癌前哨淋巴结概念的提出，化疗方案的进步、特异性内分泌治疗的出现和放疗技术的改进，使得乳腺癌局部切除联合化疗放疗几乎成为早期乳腺癌的标准治疗方式。

2．影响乳腺癌外科术式演变的因素　根据对近半个世纪来全世界乳腺癌治疗的情况分析，乳腺癌有一个明显的特点，即死亡率多年不变，治愈率也无本质的变化。如果我们把着眼点放在以外科手术为主要治疗手段的乳腺癌治疗措施上考察，上述事实只能说明外科术式对预后的影响不甚明显。因而对破坏性较大的根治术在治疗乳腺癌上的意义、地位及价值，当然需要进行重新评价，Crile的保守性手术研究，正是从这一点出发的。

（1）乳腺癌自我检查知识的普及包括乳腺X线摄影检查在内的各种早期诊断手段的合理应用，使得有可能发现更多的早期病例，这为乳腺癌的保守手术治疗的实行提供了极为有利的基础。如上海市纺织工业局职工医院普查发现的300例乳腺癌患者中，早期的占了91%。天津市肿瘤医院在20世纪50年代乳腺癌住院病人中，Ⅰ、Ⅱ期病例仅占33%，至近10年，这一比例已升至70%。在国外，这种情况更为明显，如美国外科学会介绍的24　000例乳腺癌，Ⅰ～Ⅱ期占85%。这也从一个侧面解释了为什么保守性手术能得以实行的原因。

（2）随着对乳腺癌生物学特性认识的不断深化，对乳腺癌自然生长史的某些概念的认识也发生了改变，这为保守性外科手术治疗提供了理论基础。Halsted乳腺癌根治术的理论根据是乳腺癌在初始阶段为局部性病变并以局部扩展方式生长，故可通过扩大的局部或区段手术，同时切除区域引流淋巴结而使其治愈。但是，目前对乳腺癌的认识却为：当乳腺癌发展至临床期或临床前期时已不是局部性病变。即是说，即使可触及的乳腺癌极微小，但已在无症状和静止的状态下生存了数月乃至数年，这就为转移提供了足够的时间。临床上可见到40%的临床Ⅰ期乳腺癌在原发瘤切除10～20年后仍发生远处转移。因而，淋巴结转移存在与否对预后有重要意义，但切除受累的淋巴结对预后、存活及复发则无影响。在这样的理论概念指导下，保守性外科手术自然能为临床医生所接受。

（3）有效的综合治疗，为乳腺癌外科治疗向保守性演变提供了战术保证。譬如有效的化疗联合方案的应用及放射技术的改进。这里需特别提出的是近10年来内分泌治疗的重大进展。由于能测定乳腺癌组织中的雌激素受体与孕激素受体，使得有可能对激素依赖性病人采取有的放矢的抗雌激素治疗。临床实践已证明，不管是绝经前还是绝经后的病人，早期还是晚期，只要是雌激素受体阳性，抗雌激素治疗均有效。

（4）生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，改变了以往人们对根治性治疗概念的认识。为了提高术后的生活质量，乳腺癌病人自然要求临床外科医生在治愈疾病的基础上，要从病人术后的功能恢复、美容角度及弥补患者夫妻双方心理创伤等方面考虑术式的选择。乳腺癌的保守性外科手术治疗，恰好满足了上述要求。

3．乳腺癌外科手术模式转变的战略影响　乳腺癌外科手术模式的保守性转变，其战略影响已波及整个肿瘤治疗领域。

（1）乳腺癌外科模式的改变提示临床医务工作者，必须按生物—心理—社会医学模式的要求处理每一个癌症患者。因此，在保证治疗质量的前提下，如何尽可能地使肿瘤治疗符合新的医学模式，是摆在每一个肿瘤工作者面前的重要课题。无疑的，在乳腺癌治疗上这方面的尝试，为其他的肿瘤治疗提供了有益的启发。目前，恶性肿瘤治疗效果的评价，已从单独的治愈性生存率发展至包括生活质量、费效比在内的综合评价指标。过分地追求扩大性根治手术，已不适应时代的要求。

（2）既然肿瘤治疗上经典的根治性手术范围可以缩小改变，那么其他肿瘤手术治疗的范围是否也可能作一定程度直至最大程度的缩小？这一方面，已有不少的探索，如近年有不少学者提出早期宫颈癌保守性手术治疗的概念、骨肉瘤的保肢手术等。在对各种恶性肿瘤的生物学知识认识深化之后，保守性手术模式有可能在各种肿瘤的手术治疗上得到广泛的应用。

（三）恶性肿瘤治疗中几个与认识论有关的问题

1．对一些肿瘤治疗方法的认识与评价　近数年在传统的治癌方法之外，出现了一些新的手段，如放射介入疗法、电化学疗法、高温疗法等。这些方法的应用，无疑增加了人们对付癌症的新武器。正确认识这些方法并做出适当的评价，是恶性肿瘤治疗学中极为重要的认识论问题。只有用理性的、辩证的观点来评价这些方法，才不至于陷入片面的、盲目的泥沼之中。遗憾的是，当临床医生对现有治癌手段的局限性感到不满时，新方法的问世极易在这些不满的医生的认识观中形成热点，从而不加限制、不加选择地滥用。在人体尤其是患有恶性肿瘤的病人身上滥用这些方法，有可能延误了病人根治的机会，从而造成无可挽回的严重后果。试以介入疗法为例，这一技术的应用，在某些肿瘤如中晚期肝癌的综合治疗中确实见到了可喜的效果，但如把这一方法不加选择地推广应用到所有的恶性肿瘤中显然不恰当。我们知道，放射介入疗法的成功有赖于三个基本前提：即肿瘤局限且有明确的营养血管；有较为有效的药物；熟练的插管技术。在影像学高度发展的今天，插管技术已非难事，因此，制约介入疗法成功主要为前面两种因素。如果肿瘤超出了营养血管的范围或者肿瘤所在的位置并没有明确的营养血管，那么，采用这种技术显然不能取得预期的效果。从另一个角度看，当肿瘤局限且能用手术或放疗加以根治时，放弃这两种方法而采用远期效果不明确的介入疗法，完全有悖于医学伦理。更重要的是，对新手段的评价，应遵从循证医学的原则，采用随机对照研究的方法或系统评估的方法加以客观的研究，才能得出客观的结论。我们新近对肺癌介入治疗的系统评价发现，目前仍不能把支气管动脉灌注介入治疗作为一种与手术、化疗或放疗并行治疗中晚期非小细胞肺癌的基本模式，有必要开展更多的实验实施良好的临床随机对照试验以解决这一争议。对新技术新方法的过“热”，既对病人不利，也对新技术新方法的自身研究不利，这是肿瘤治疗学认识论上需注意的一个问题。

2．对非常规疗法的认识　这里所指的非常规疗法有其特定的含义，即有别于在西医理论或中医理论指导下产生的目前常用的治疗方法之外的其他疗法，如秘方、单药等。非常规疗法不论在西方或东方都有市场，其共同点为简单性与无创伤性。与破坏性的治疗方法如手术、放射等比较，无创伤性的特点使得病人易于接受，简单性则容易施行。因此，仍有不少人乐于此道，甚至把其作为治疗恶性肿瘤的主要手段。从认识论的角度看，这些方法之所以不能列为常规疗法，关键在于其疗效不确切，但由于其简单性与无创伤性而占有一定市场。这种无视疗效而取其简单易行的做法显然是认识论上的偏差所致。

3．克服墨守成规的认识观　在恶性肿瘤的治疗上，要注意防止的另一个倾向是墨守成规、故步自封。经过数十年的努力与演进所形成的现代治癌方法，确实取得了可喜的成就，因此，有不少的临床医生在长期的实践中便形成了墨守成规的认识观念，不愿也不去探索新的方法，甚至拒绝新技术、新方法，这种认识观念显然不利于肿瘤治疗学的发展。人类对自然界的认识是无止境的，对恶性肿瘤治疗方法的探索也是无止境的。现代医学治疗恶性肿瘤的手段、方法，既有其疗效确切的地方，也有其明显的局限性，只看到前者而看不到后者，在认识上则不全面。因此，必须主动地、努力去探索克服局限性的方法，或者寻找另一种全新的治疗方法，这样才能在恶性肿瘤的治疗上取得越来越大的成绩。