麦角新碱激发试验

麦角新碱激发试验首先由Stein提出，沿用已达50余年之久。就确定冠状动脉痉挛而言，一般认为它是一种敏感性和特异性均较高的方法。麦角新碱激发试验可分为创伤性和非创伤性两种，前者是指在心导管室进行的造影条件下冠状动脉内输注麦角新碱以激发冠状动脉痉挛，后者则指静脉内输注麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。本节就静脉法麦角新碱激发试验作一阐述。

（一）麦角新碱激发试验机制与冠状动脉痉挛

麦角新碱属于氨基麦角碱类，为麦角酸的右旋8－氨基丙醇化合物，是一种生物碱和α－肾上腺素能激动药，其药理作用有刺激肾上腺素能受体、收缩平滑肌以及对中枢神经系统的影响，但主要作用是刺激平滑肌收缩，以心血管系统为著。

冠状动脉痉挛可由异常的血管收缩刺激（过度的生理或病理刺激）或动脉对生理性血管收缩刺激高度敏感而引起，或两种机制同时存在。大冠状动脉有丰富的肾上腺素能受体分布，麦角新碱刺激这些受体可引起冠状动脉收缩，严重时发生痉挛性收缩。

（二）麦角新碱的激发试验方法

1．适应证

（1）运动试验耐量良好，心绞痛在休息时发作，心电图检获ST段压低或T波改变者。

（2）一过性心肌缺血时心电图未记录到特征性变化的偶发性心绞痛者。

（3）胸痛发作时，心电图描记虽属正常，但病史记录属强烈指示为心绞痛者。

（4）胸痛发作期间出现难以解释的室性心律失常和（或）昏厥者。

（5）冠状动脉搭桥手术后持续心绞痛者。

（6）变异型心绞痛患者做血流动力学检查未发生心绞痛者。

（7）左心室起搏或休息时左束支传导阻滞有心绞痛者。

（8）休息时心电图呈左束支传导阻滞图形或逸搏性节律者。

（9）休息时出现胸痛，但未能描记得异常心电图者。

2．禁忌证

（1）近期内患有心肌梗死或脑血管意外。

（2）冠状动脉存在多处较严重的固定性狭窄病变者（闭塞管腔＞50%）。

（3）严重高血压。

（4）未能控制的心绞痛。

（5）难以控制的室性心律失常。

（6）严重左心功能不全，主动脉瓣狭窄。

（7）孕妇。

若临床已经明确诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛者不宜进行麦角新碱激发试验。

3．试验步骤　麦角新碱用药首次剂量以小为宜，常用0．05mg或0．1mg，推注后严密观察患者有否心绞痛、呼吸困难、心律失常、低血压、缺血型心电图改变等。冠状动脉痉挛常在给药后3～6min发生。如未诱发冠状动脉痉挛，间隔至少6min后可给第二次剂量。两次间隔的时间多长为宜，仍有不同的意见，因为麦角新碱诱发冠状动脉痉挛的持续时间仍不完全清楚，可能是在10～15min。所以有人提出两次给药时间间隔10min为好，这样可充分观察每次给药剂量的作用，能以最小的剂量诱发冠状动脉痉挛；并且间隔时间略长也可以防止麦角新碱药物的累积作用，使试验更为安全。第二次剂量常比第一次剂量大，为0．1mg或0．2mg。如果受试患者对0．2mg的冲击给药量都无反应，一般来说对更大的剂量可能也无反应，则试验可以终止。

4．试验前准备及注意事项　试验前应停用消心痛和钙拮抗药等有关药物至少24h，停药期间若有心绞痛发作可予硝酸甘油舌下含服，但需间隔2h后再行试验。试验前要准备好一支内装0．2mg／ml或0．4mg／ml硝酸甘油的5ml针管。试验中若出现心绞痛、呼吸困难、心律失常、低血压和缺血型心电图变化，应立即做一全导心电图。如发现严重冠状动脉痉挛，应立即停止试验，并舌下含服或静脉给予硝酸甘油，缓解率达54．5%。

进行麦角新碱激发试验时须密切关注病情变化，如心绞痛或呼吸困难等症状。该试验应在具备充分血流动力学和心电图监护条件、且富有应用麦角新碱激发试验经验的实验室进行。有时麦角新碱激发试验不一定发生心绞痛而是只出现ST段抬高，这也是严重冠状动脉痉挛的表现，所以必须做动态心电图监测。在静脉给药期间，须同时描记6个导联的心电图，以及时检获缺血型心电图改变和（或）心律失常。术后至少每分钟记录一次全导心电图，用一个导联（常用Ⅱ导联）持续观察。给第一剂麦角新碱后，应观察患者有无心绞痛、呼吸困难、心律失常、低血压、心电图缺血改变等症状出现。一般给药后3～6min开始出现痉挛，所以在首次给麦角新碱至少6min后方给第二剂。激发冠状动脉痉挛一般需持续10～15min，如果给药间隔为3min则往往出现“假阳性反应”，因为随即追加的第二剂会与第一剂出现累加效应，而且也不能观察到每剂的作用。两剂相隔10min则累积作用不会出现。因此Frederick等建议第二剂给药的间隔时间不应短于10min，这样可把麦角新碱的累积作用减少到最小程度且能找到诱发冠状血管痉挛的最理想剂量。心绞痛发作期间有晕厥史、低血压或严重心律失常者在试验时应格外小心。一般应从小剂量（＜0．05mg）开始为宜，并且密切观察试验早期阳性征象。

对于顽固性或难治性冠状动脉痉挛，常规舌下含服和静脉给予硝酸甘油难以缓解。此时冠状动脉痉挛引起低血压，静脉给予硝酸甘油反而使静脉淤滞，体循环血压更低，加重心肌缺血，使硝酸甘油难以达到冠状动脉发挥作用。而冠状动脉内给药，达到冠状血管床的硝酸甘油量最多，同时体循环血流量改变不大。因此若条件许可，将本试验与冠状动脉造影术同时进行，即行创伤性麦角新碱激发试验最为理想：一是有利于麦角新碱和硝酸制剂的直接注入以及血流动力学的监测；二是能在直视下观察麦角新碱诱发的痉挛及其程度、持续时间、最易发生的血管和冠状动脉器质性病变及其程度。

5．麦角新碱激发试验的结果判断　麦角新碱激发试验阳性结果的判定主要依靠临床症状和心电图监测。临床症状包括给药后发生了典型的心绞痛、心律失常、呼吸困难、甚至低血压。试验中出现了低血压，常是冠状动脉痉挛引起的广泛心肌缺血所致。试验中心电图监测是十分重要的，阳性诊断标准主要是相邻两个以上导联ST段的抬高≥0．1mV，少数冠状动脉痉挛发生时心电图ST段也可下降。ST段的抬高可以在心绞痛未发作时出现，也可能是严重的冠状动脉痉挛仅有的表现。为了提高冠状动脉痉挛的检出率，单导联心电图监测是不够的，常用多导联通过胸导和肢导心电图同时监测，观察有否ST段的改变。试验中至少1min记录一次全导心电图，同时连续一个导联的监测。通过ST段抬高的导联还可以推论出发生冠状动脉痉挛的冠状动脉的部位。

6．麦角新碱激发试验的并发症及处理　麦角新碱本身常见的药物不良反应有恶心、呕吐及血压升高等，重症可致脑出血，偶有过敏。此外，麦角新碱激发试验有一定危险性，可引起心肌缺血，有时可产生严重的心律失常，更甚者出现心肌梗死甚至猝死。

（1）缺血反应的处理：试验阳性者发生冠状动脉痉挛后可出现缺血反应，缺血反应发生后应立即记录心电图，同时含服硝酸甘油可迅速解除冠状动脉痉挛。剧烈心绞痛发作者，立即舌下含化硝化甘油0．3mg可抑制其发作，若5min未见奏效可重复一次。症状重者可以硝酸甘油持续静脉滴入，平均输注速率为8．5μg／min，效果不佳者，可每2～5min按5μg／min的速率递增，直至胸痛缓解或收缩压下降20mmHg，现认为最大输注速率不得超过54．4μg／min。如果出现严重的冠状动脉痉挛，临床上伴有低血压或严重心律失常时，可静脉注射5ml的硝酸甘油注射液，浓度为0．2mg／ml或0．4mg／ml，并可反复给之，直到冠状动脉痉挛消除为止。此外尚可采用阿托品、苯苄胺（酚苄明）以及硝苯地平、异搏定等钙拮抗药。Rutitzky指出，乙胺碘呋酮能扩张冠状动脉，其原理系该药物直接作用及非竞争性拮抗冠状动脉α受体所致。若与钙拮抗药配伍，不仅能有效终止变异型心绞痛的发作，且对伴发的各类致命性心律失常疗效尤著。但必须指出肾上腺素能阻滞药常可能诱发痉挛发作，应列为冠状动脉痉挛的用药禁忌。

（2）心律失常的处理：麦角新碱激发试验可引起严重的心律失常，包括完全性传导阻滞、室性心动过速、心室纤颤及窦性停搏等。这些心律失常反应发生在试验阳性者，出现者是发生冠状动脉痉挛的有力佐证，而且既往大多有这样的病史。所以，如果患者以往在心绞痛发生时伴有严重的心律失常，以及晕厥和低血压，激发试验和增加剂量时一定要十分慎重，开始最好用小剂量麦角新碱（＜0．05mg），并严密观察阳性反应的最早表现。出现心律失常时应积极地给予相应的治疗，这要求试验前就做好各种急救准备。

（三）麦角新碱激发试验的临床评价

麦角新碱激发试验自Stein最先报道，曾经被较多学者应用于临床作为诱发冠状动脉痉挛的激发试验。临床实践证实，麦角新碱激发试验不失为一种敏感性高、特异性强、简易可行的冠状动脉痉挛诊断方法。既往认为麦角新碱激发试验引起的血管痉挛易为舌下含服硝酸甘油所缓解，安全性较高，但亦有多起麦角新碱激发试验引起顽固的严重冠状动脉痉挛的报道，可导致心肌缺血，有时可产生严重的心律失常，更甚者出现心肌梗死甚至猝死，导致其未能在临床推广应用。因此，必须强调，作为非创伤性激发试验，麦角新碱激发试验应在具备充分血流动力学和心电图监护条件和抢救设备、且富有应用麦角新碱经验的条件下进行。