郭思景医案

潘某，女，78岁。2001年元月11日初诊。主诉：上腹及两胁剧痛，伴呕吐2天。患者于元月9日夜间9时，不明原因突发腹痛恶心呕吐，遂由家人送往某医科大学医院急诊。经化验、B超、CT等项检查，诊为急性胰腺炎合并胆石症，胆道感染及胆管梗阻，留诊观察，经予头孢类抗生素及抑肽酶治疗，疗效不佳，遂来我院求中医救治。现症：脘腹及两胁疼痛，剧则难忍，伴口干口苦，恶心呕吐，腹胀便闭，大便4天未解，时或心烦躁扰，舌质红绛、苔黄厚而焦躁，脉弦细而数。查体：T　38．8℃，P　96／min，BP　14．5／8kPa。上腹部正中及偏左、偏右均压痛（），莫菲氏征（＋）。可扪及肿大胆囊，局限性肌紧张及反跳痛（＋）。实验室检查：血常规WBC　16．4×109／L，N　0．94；血淀粉酶1　600U。B超示：胆囊肿大，胆管扩张，颈部强光团，直径0．8cm，胰腺肿大，胰管扩张。诊断：中医。①胁痛；②结胸。西医。①急性胰腺炎；②胆石症、胆管梗阻、胆道感染。辨证：气阴两虚，毒热炽盛。治疗：①禁食、胃肠减压，液体支持；②生脉针100ml＋丹参20ml＋5%GS　150ml，静滴，2／d；③加味柴胡陷胸汤2剂，水煎，嘱少量多次频服，当晚服完2剂；④急刺足三里、内关、胆囊穴（均双），均深针强刺激，并留针服药。晚0：30药尽1．5h后，开始泻下，至天明泻下4次，腹痛大减，恶心呕吐遂止，发热亦退。元月12日8时，又予前方去半夏，减槟榔、大黄、芒硝量，3剂，水煎服，每天1剂。元月15日8时，诸症悉平，自觉腹中饥饿而欲食。血淀粉酶180U，遂出院带药巩固治疗。2年后随访，体健如常。虽80岁高龄，可照常料理家务。

解析：《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。《伤寒论·太阳病》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。其所谓心下，“皆在胃脘，而实不在于心也”（《医学正传》）。本案病机为痰食阻滞、湿热蕴结、毒热炽盛，属里实热证。根据“六腑以通为用”理论，用加味柴胡陷胸汤（即大柴胡汤合小陷胸汤）疏利少阳郁滞，通下阳明腑实，加莱菔子、牵牛子以助瓜蒌、半夏化痰消滞；加木香、川楝子、延胡索理气止痛；加槟榔助大黄、芒硝急下腑实；更重用金银花、蒲公英助芩、连清热解毒。且首日必进两剂，泻之愈峻，取效愈捷。治疗中针药结合，体现了中医综合治疗的优势。