杨建华医案

王某，男，39岁，于1989年3月17日就诊。1年来，因饮食不慎受凉，常发生腹痛，腹泻，一日二次至三次，肠鸣，有时便秘不畅，腹部不适，嗳气，纳差，自汗，多尿，乏力，舌苔薄白，脉细弦。粪便镜检基本正常，胃肠道X线检查，显示胃肠道运动加速，结肠袋形加深，张力增加，降结肠以下呈线样阴影，诊为肠道易激综合征。证属肝脾不调，虚实夹杂。治宜调和肝脾，泄热温阳。

处方以乌梅丸加减：乌梅15g，党参10g，细辛1g，桂枝4g，制附子6g，干姜3g，川椒10粒，姜黄连4g，盐黄柏4g，当归6g，薏苡仁15g，山楂20g，五味子10g，炙甘草2g，陈醋30ml，白蜜10ml（两味兑入煎好的药液中）。水煎服，六剂后症状明显减轻，守方治疗2周后症状、体征完全消失，大便正常，为巩固疗效，防止复发，以前方改为丸剂，每丸5g，早晚服用。随访半年未复发。

解析：《伤寒论·厥阴病》：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。本病关键在于脾胃的功能障碍，肝脾不和，脾肾两虚，寒热夹杂，病变主要在脾胃和大肠。方用乌梅丸加味，方中用乌梅、陈醋，酸平以滋肝，涩肠生津，缓急止痛；配以花椒、桂枝、干姜、附子、细辛以温脏祛寒；黄连、黄柏苦寒以清肠热，佐以当归、党参、白蜜以养血益气，则祛邪而不伤正，扶正有助祛邪。全方合用，滋阴泄热，温阳通降，寒热平调。

【总评】

肠易激综合征依据临床表现，多属于祖国医学“泄泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴，本病发生多责之于感受外邪、饮食所伤，情志失常而致脏腑虚弱或功能失调，影响到脾主运化水湿功能及大肠传导失司而发病。本病病位在肠，但与肝脾肾密切相关。肝郁脾虚，肝脾不和往往是本病的基本病机，亦可见脾肾两虚，寒热错杂，湿阻痰凝。健脾疏肝为其治疗大法，同时针对不同病机可施以脾肾双补、化湿祛痰等治法。尤需注意的是，引导患者调畅情志，合理饮食，适当运动，在本病的恢复中也起着重要作用。

以上病案中，案1为枢机不利，气结不行，治宜和解少阳，转枢气机。案2为肝气不疏，横逆犯脾，发为泄泻，故治以疏肝解郁，柔肝止痛。案3为表里皆寒，治宜辛温以解内外之寒盛。案4为肾阳虚衰，下焦阴寒，水湿不化，治宜温阳散寒止痛，化湿行水止泻。案5为肝脾不调，寒热错杂之证，治以调和肝脾，温阳泄热。

以上方药，小柴胡汤侧重于和解少阳，条畅气机，使气畅津行，大便自下。四逆散重在疏肝解郁，柔肝止痛，《医宗金鉴》云：“……乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣”。乌头桂枝汤适用于内外寒盛之泻泄。真武汤温阳散寒止痛，功以化湿、行水、止泻。乌梅丸适用于久病之寒热、虚实错杂之证，重在调和。诸方治疗肠易激综合征，当以维护胃肠气机调畅为首要，或可用疏肝理脾，或可用温阳化气，或可用散寒除湿之法。治疗时宜中病即止，慎防温燥伤阴，或寒凉碍湿。