谭日强医案

巢某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（），空腹血糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：

火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g，白芍10g，大黄10g，栝蒌12g，薤白10g，川楝10g，陈皮5g。服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝蒌、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91．5毫克%，尿糖阴性，诸证痊可。

解析：《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见，脾主为胃行其津液。若胃家燥热盛，脾家津液亏，津液不得四布，但输膀胱，则为“脾约”。本案符合脾约证，故用麻子仁丸，因脘腹胀痛，加瓜蒌、薤白、川楝子、陈皮；后加南沙参、麦冬、天花粉、石斛乃养阴润燥，治本也。药证相符，故能顿起沉疴。

【总评】

糖尿病属中医“消渴”、“消瘅”等范畴。《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者善病消瘅”。“怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《素问·奇病论》篇：“此人必数食甘美而多肥”。本病多在素体阴虚的基础上，复加饮食不节、情志失调、劳欲过度而致病。其病机如《临证指南·三消》所说“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴虚阳亢，津涸热淫而已”，主要为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，继而导致血瘀，病久可致阴伤气耗，甚则出现阴竭阳亡，导致变证丛生。治疗上，《医学心悟·三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。因此，本病治疗总以养阴生津治其本，润燥清热治其标，从“三多”症状和阴虚与燥热的主次，有所侧重地治以润肺、清胃、滋肾等法，但应注意标本兼顾。病久阴伤及阳，阴阳两虚者，宜益气养阴，温阳补肾。伴有血瘀者，参以活血化瘀法。

以上病案中，案1、案3、案6为气阴两虚，燥热内盛，治以养阴清热为主，案1为阳明气分热盛、津气两伤，治宜清热除烦，益气生津；案3气阴两虚，肝血亏虚，肝不藏魂，治以养肝宁心、和血安神；案6为热邪内阻于胃腑，已与有形之糟粕相结，《金匮要略·消渴小便不利淋病》“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，故以调胃承气汤泻热存阴。案2、案4是阴阳两虚之证，治以并补阴阳，案2阴虚及阳，阴阳两虚，故用金匮肾气丸阴阳双补；案4阴阳不和，阳虚及阴，阴阳两虚，故治以温经复脉，调补气血阴阳。案5为肝肾气阴皆虚，更兼气郁证候，先投以四逆散，疏肝理气，活血化瘀，清解郁热，后乃补其气阴。案7乃胃强脾弱，治宜滋脾清胃，润燥通幽。

上述经方中，白虎加人参汤消肃肺胃，生津止渴，善治上消、中消，证属气阴两虚，燥热内盛者。酸枣汤主治虚劳虚烦不得眠，能养肝血、安心神、除烦热。此两方均用知母，《本经逢原》谓“知母沉降，入足少阴气分，及足阳明、手足太阴。能泻有余相火，理消渴烦蒸……下则润肾燥而滋阴，上则清肺热而降烦”。调胃承气汤用治胃火炽盛、胃肠燥热的消渴证，《金匮要略·脏腑经络先后病》指出“夫诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之”，故用通腑以泄热存阴。肾气丸乃阴中求阳，阴阳双补之方，用治阴阳两虚，肾失气化之消渴。桂枝加附子汤乃为阴阳两虚，营卫失调，汗漏无度之证而设。消渴病为慢性病，缠绵难愈，患者若有情绪抑郁，肝气失疏的证候，当先用四逆散疏肝理气，然后再养阴益气以治其本。麻子仁丸适用于胃强脾弱，脾不能为胃行其津液的脾约证。