谢富仪医案

张某，男，51岁。住院号53044。患者四肢关节肿痛反复7年，加重2个月收住院。入院刻诊：四肢关节肿胀作痛、灼热、口苦口干、头目眩晕伴发热、恶风、舌暗红、苔薄白、脉弦滑。查体：T　38．6℃，贫血貌，心肺（－），双手掌指关节、双膝关节轻度肿胀压痛。血常规：RBC　2．42×1012，Hb　74g／L，WBC 3．0×109，N　0．66，ESR　43mm／h，RF阳性，CRP　59mg／L，抗核抗体阳性，抗ds－DNA阳性，抗Sm抗体阳性，拟诊为系统性红斑狼疮。中医辨证为风邪杂至，兼以和解清利之法治之。

处方以柴胡桂枝汤加减：桂枝10g，白芍12g，柴胡9g，沙参12g，半夏9g，黄芩9g，片姜黄10g，雷公藤10g，生姜3片，甘草6g。每日2剂，连治5日，病人诸关节疼痛减轻，体温下降，余症遂减，唯下午发热减而未已，知湿热已去，然阴虚内热未除，减片姜黄、半夏，加鳖甲、地骨皮，续进5剂，病情转机，宜调理肝肾之阴图治其本。

解析：《伤寒论·太阳病》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。本病源于风湿热邪侵淫，湿毒内伏为其特点，而本例发热，恶风，关节疼痛等太阳桂枝证；兼见口苦口干，头目昏眩，纳呆之少阳柴胡证，故太少两阳合而为病也。投柴胡桂枝汤调和营卫以解太阳之表，和解枢机以治少阳之里。方中姜黄、雷公藤清热祛湿通络，待湿热清除，太少证消，再用鳖甲、地骨皮养阴软坚散热，以弥补柴胡桂枝汤之不及。

【总评】

古代文献无系统性红斑狼疮的病名，但从临床特点看似属“日晒疮”、“阴阳毒”、“痹证”等范畴。患者素体禀赋不足、肾精亏损以及七情内伤、肝失疏泄、气血失和是发病的内在基础，而外感风湿或内生热毒是本病的主要诱发因素。热毒易伤阴，热毒与阴亏又往往会导致血瘀的发生，故临床上热毒内留、瘀血内阻、肾阴亏虚等情况往往会交织在一起。反映出本病肝肾阴虚为本，热毒、血瘀为标的特征。从治疗学角度来看，清热解毒有利于阴液的恢复，补益肾阴、扶助正气也有利于热毒之邪的祛除，祛瘀既有利于祛除热毒之邪，也有利于阴液滋生，故清热解毒、活血祛瘀、滋阴益肾在治疗本病过程中并行不悖，相得益彰。

以上病案中，案1案2以邪热炽盛，故以祛邪为要务。案1阴虚热毒血瘀，为毒邪深入血分，故需滋阴散火，解毒祛瘀。案2为热毒炽盛，留于气分，治以清热解毒为主，辅以祛风通络。案3以本虚为著，按虚劳辨证，治宜健中宫、调阴阳，以化生气血。案4为虚实夹杂，故虚者补之，实则泻之，标本兼治，证属肝郁脾虚，水液停聚，治以疏肝健脾，转枢利水。案5证属血虚水盛，邪郁少阳。治以养血利水，和解少阳。案6为太少两阳合而为病，治以和解清利。

升麻鳖甲汤滋阴解毒、凉血散瘀，针对血分瘀毒之证，对“面赤斑斑”尤为适宜。白虎汤以清热泻火为主，对有高热、面部红斑、心烦易躁、舌红、苔黄，脉数等热毒炽盛临床表现者适宜应用。两者都有清热解毒作用，升麻鳖甲汤兼具滋阴散瘀之功。当临床出现心悸气短、斑疹衄血、汗出欲脱、舌质淡，脉细数等一派虚劳里急之象时宜选小建中汤，辛甘升阳，酸甘化阴，调和阴阳。临床出现胁下胀痛，身有低热，往来而作，脉弦细等表现时可选用小柴胡汤，疏肝解郁，健脾理气。柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散两方合用则养血利水，和解少阳。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，以调和营卫，和解枢机。

系统性红斑狼疮是一种难治性自身免疫性疾病，后期容易引发肾、肝、心、肺、脑等多个脏器的病变，临床上也基本离不开激素或免疫抑制剂的治疗，西药的应用又使得病情、证型变化更加复杂。如大剂量激素应用阶段容易加重火热、伤阴的现象，激素撤减过程中则容易出现脾肾阳虚之候，激素久用之后则往往引起高脂血症、血黏度升高、微循环障碍等一派瘀浊内阻之象。所有这些，都值得临床治疗时兼顾。