谈谈痢疾的辨证论治

一、辨　证

辨证论治是中医学中极为重要的一环。诸病皆然，痢疾当然也不例外，只有如此才能提高疗效，药不虚发。所以喻昌谆谆告诫我们说：“凡治痢不分标本先后，概用苦寒，者医之罪也”“凡治痢不审病情虚实，徒执常法，自恃专门者，医之罪也”。凡治痢不分湿热所受多寡，辄投合成丸药误人者，医之罪也”。这说明了对痢疾的治疗，应从整体着眼，全面观察，不斤斤于局部的病变，执板方以治活病，应针对病程的新久，体质的强弱，病情的虚实，受邪的多寡，详细诊断，机动灵活地辨证施治，方能收到相应的效果。兹就辨证方面，扼要地提出以下几条。

（一）辨表里

1．表证　表证多见于痢疾初起，是机体和病邪相互对抗、相互斗争的时候出现全身症状。如恶寒恶风，发热，头痛，身楚，脉象浮数，舌润苔薄白或无苔者，多属表证。

2．里证　表证已除，邪转入里，里急后重，下痢赤白，小便短赤，舌苔黄腻或口燥舌干。

（二）分寒热

1．寒证　下痢白多红少，口淡不渴，便如鸭溏，小便清利，腹痛而坠不甚，苔白而润，脉象迟弱而沉，《千金方》谓：“冷痢”。

2．热证　下痢鲜红或红多白少，畏热喜冷，烦躁渴欲饮水，里急后重，小便赤涩，舌苔垢腻或质绛紫，脉象滑实有力，多属热证。一般又区分湿胜、热胜，以脓血之多寡而分辨。如热胜于湿，大便血多于脓者，称“赤痢”；湿胜于热者，大便脓多于血，称“白痢”；湿热交争，大便脓血相混，称“赤白痢”。

（三）区赤白

对于痢疾色赤白，有人认为白痢属寒，赤痢属热。但仅凭这一点来判断寒热是不够恰当的，红痢也有属寒的。如《伤寒论》第306条：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”其第307条亦云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛、小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”便是红痢属寒的一个例子。同样，白痢也有属热的。所以对痢疾的属寒属热问题，应根据整个脉症辨而分之。正如何秀山所说：“痢疾一证……不可据赤白分寒热，当以舌苔、脉象辨之，大抵赤属血，白属气，赤白相杂，气血俱伤。”

（四）察虚实，别新久

1．虚痢和久痢　形体薄弱，面色苍白，体倦无力，精神萎靡，舌淡无苔，脉象细弱或数而无力，或老年脾虚，或久病缠绵。

2．实痢和新痢　形气壮实，病发突然，腹满而痛，里急后重，小便短赤，舌苔垢腻，脉象滑实有力。

二、治疗原则

本病的发病机制，主要由湿热内蕴与饮食停滞所致。所以，在治疗上以清热泻火、导滞化湿为主，佐以调气和血之品。刘完素曾谓：“治痢宜和血勿伤血，血和则便脓自愈。宜调气，勿破气，气调则后重自除。”和血调气是增强机体的抵抗力来战胜痢疾，切忌伤血破气损机体的抵抗力。否则，虽能取快于一时，反而助长病势，而得不到彻底的解决。

本病初起宜通，久痢宜涩，此为治痢的一般常法，但不到滞净湿清的阶段，决不可妄投固涩。若久痢后期出现气虚下陷、虚坐努责而无余邪者，方可议用固涩或补脾补肾，早期切忌应用。在治疗当中，要时时刻刻照顾胃气。故谚有云：“见痢莫治痢，提防伤胃气。”这说明了中医治病对患者的消化营养等方面是一向注意的。

1．有表证者宜疏之　“疏”指“疏解表邪”而言，适用于痢疾的前驱期。有表证者宜先解表，表解则全身症状减轻或消失。如不顾表，而专治痢易导致表邪内陷，加重病情。所以陈修园说：“外疏通，内畅遂。”如人参败毒散、《医学心悟》治痢散、葛根芩连汤等，使表邪疏散，胃肠通畅，则痢自愈。如表证不重，可于治痢方中加葛根、防风等品，待表解后即去之。这是前人常用的一种经验，喻昌崇之为“逆流挽舟”法，在临床上能获得热退痢止的效果。但必须知道，解表药非本病之正治法，无表证者不宜用之，同时宜配以舒里清肠之品。

2．新感而实宜通之　即《黄帝内经》“通因通用”之法。它的范围比较广泛，不是单指通畅大便而言，举凡“消食”“导滞”“调气”“和血”诸法，均属于通之范畴，适用于痢疾初起属热、属实挟有积滞者。方如木香槟榔丸、枳实导滞丸，或小承气汤加木香等方，以清除肠内积滞。如所下已畅，症见轻快，再予以和胃清肠之品，以扫其余焰。

3．有热者宜清之　“清”指“清热解毒”而言。此法为治痢法中之主要一环，适用于热痢疫痢，火郁湿蒸，病毒炽盛。方如香连丸、白头翁汤。斟酌病情再配以金银花、地榆、苦参、生地黄等品，以凉血滋阴。此类药不但有抗菌作用，可消灭致病因子，同时对壮热神昏惊厥等症状的疫毒痢能加以控制，防止病情恶化。如果神经症状严重，安宫牛黄丸、紫雪丹亦可酌情选用。

4．因于气者调之　“调”指“调理气机”而言。此类药物有疏肝和胃、防腐制酵、缓解疼痛之效，有助胃肠消化，解除腹胀、里急后重。方如芍药汤，或配以枳壳、木香、青皮、川厚朴等品。

5．因于血者和之　“和”指“和血”而言。此类药物有祛瘀生新之效，对病邪侵损肠壁而出现的腹胀，有缓解及改善局部病变的作用，如当归、白芍、延胡索等药。临床上常与理气药并用，有相得益彰之效。古人所谓：“血和则腹痛自止，理气则后重自除。”意即在此。

6．因于寒者温之　“温”指“温阳健脾”而言，适用于慢性病例久治不愈，正虚脾弱，腹部冷痛，四肢不温，舌淡口和，脉弱沉迟等一系列虚寒症状。方用附子理中汤或香砂六君子汤，以温中散寒，扶阳健脾。但一般新感及热痢、疫痢均在禁忌之例。

7．因子虚者补之　古云：“痢无补法”。这是痢疾之新感之属热、属实者必须遵循的法则。若久痢不止，体羸脉弱，津液枯竭，虚坐努责，或脓血杂下，泄利无度，有滑脱不禁之状，温补固涩在所必用。方如真人养脏汤、桃花汤等。若痢久脱肛，中气下陷，可酌加升麻、桔梗等药，以升提之，或用补中益气汤。

8．小便赤涩者利之　利小便是治疗泄泻的方法，对治痢疾来说，是禁用的。但在湿热内蕴、小便赤涩的病例，清热利湿之品可配于其他治痢方中，有助湿热的排泄，使症状好转。如六一散甚为合拍，但燥湿渗湿之品总宜排除不用为是。

9．噤口痢　痢疾不能饮食或呕不能食，为“噤口痢”。本证有虚实之分。其属实者，多由湿热壅塞胃口，治宜辛苦通降。用半夏泻心汤去人参、甘草。若胃气虚弱，夹热邪秽气上冲而致者，治宜邪正并顾，用开噤散或朱震亨黄连人参汤频频饮呷，或用人参、石莲子等煎汤强呷。久痢胃虚气逆，呕恶不纳，当以和养胃气，用六君子汤加石菖蒲、陈仓米、姜汁等，或以藕汁煮熟加砂糖频服，兼进多年陈仓米稀粥调其胃气。外用方：用大田螺捣碎如泥，加入麝香少许，敷于脐上。

三、治痢四忌

古人在长期与疾病作斗争的过程中，对痢疾的疗法找到了一些治疗规律及禁忌法则。如倪涵初提出的治痢四忌：忌温补、忌大下、忌发汗、忌分利。这些禁忌法则，对我们医务工作者在治疗痢疾上，有很重要的指导意义。因为，这些疗法不是治痢的一般常法，应用机会较少，如果我们未能掌握病理机转、病程久暂、体质虚实等，只为了取一时之快，急于求效，妄投温补、汗、下、分利等法，会给患者造成不应有的痛苦，使病情恶化是毫无疑问的。所以，我们在临床上要正确地运用四诊八纲辨证论治，此四法亦有施用的机会，并非绝对禁忌，熟记这些法则是有一定好处的。

四、方　　选

1．人参败毒散（《金匮翼方》）　人参、川芎、羌活、独活、柴胡、前胡、茯苓、枳壳、桔梗、炙甘草、陈仓米。为末，每服五钱。水一盏半，生姜三片，煎至七分去滓。今多改作汤剂。

按：本方为扶正祛邪、发散风寒而兼利湿的方剂。以人参补气，兼助羌活、独活、紫胡、前胡、川芎鼓邪外出；枳壳宣中焦之气；茯苓渗中焦之湿；桔梗开肺与大肠之痹；甘草和诸药。本方乃“陷者举之”之法也。虽为解表之方，不治其痢而痢自愈。故喻昌赞崇之为“逆流挽舟法”。素体不虚者去人参之补。

2．治痢散（《医学心悟》）　葛根（炒）、苦参、陈皮、陈松萝茶各一斤，赤芍（酒炒）、炒麦芽、炒山楂各十二两。研细末，每服四钱，水煎连药末服下。小儿减半。忌腥荤、面食、煎炒、闭气、发气等物。

按：本方有清热化湿、去滞行气之效，宜于痢疾初起。余于临床常改为汤剂，加木香、黄连以增强疗效，颇为应手。

3．葛根芩连汤（《伤寒论方》）　葛根、黄芩、黄连、甘草。水煎服。

按：本方有清肠疏表之效。以黄芩、黄连清热治痢；葛根疏表生津；甘草和中。内外合治，并行不悖。伤于食者，酌加莱菔子、山楂；气滞者，加枳壳、木香；赤痢重者，加地榆、苦参、白头翁；小便赤涩者，配六一散。辨证增损，药随证转，效果卓著。

4．白头翁汤（《伤寒论》）　白头翁、秦皮、黄柏、黄连。水煎服。

按：本方用白头翁清血分之热，辅以秦皮之凉涩，二味为凉血止痢之要药；再加黄连、黄柏之清湿热解毒。全方直清里热，是治疗痢疾的专方，对细菌性痢疾、阿米巴痢疾均有较好的效果。本方加阿胶、甘草则为白头翁加甘草阿胶汤。

《金匮要略》用治产后下痢虚极。俞根初有加味白头翁汤，即白头翁汤加白芍、黄芩、鲜贯仲、鲜茉莉花用治赤痢。张锡纯之《医学衷中参西录》中有变通白头翁汤，方用白头翁、秦皮、鸦胆子、生山药、甘草、三七、生地榆、生杭白芍以治热痢腹痛下重，疗效很好。

5．香连丸（《仁斋直指方》）　广木香、黄连。共为细末，水泛为丸，如绿豆大，每服二至三钱。

按：本方功能清热消炎、防腐制酵，用治细菌性痢疾，对痢疾杆菌有抑制作用，故为一般医生所乐用。本方加乌梅，即新香连丸（系浙江叶任高经验方）。

6．芍药汤（《保命集方》）　白芍、黄芩、黄连、槟榔、广木香、当归、肉桂、甘草。水煎服。

按：本方治痢为一般医者所熟知，在不虚不实、无表邪、无里实的情况下，可采取本方。本方功能调气和血，清热导滞。方中肉桂可以减去。杨素园曾说过：“芍药汤治湿热下痢屡有奇效，其功全在芍药，但桂心亦须减去为妥。”《上海中医药杂志》1957年第8期所载《当归芍药汤对203例杆菌痢疾疗效观察》一文中的当归芍药汤，即本方去肉桂、甘草，加地榆而成。

7．枳实导滞丸　枳实、神曲、黄芩、赤茯苓、白术、大黄、黄连、泽泻。共为细末，蒸饼为丸，每服三钱。

按：本方功擅消积导滞。且方中黄连、大黄、黄芩等，均有清热解毒之效，并有抑制痢疾杆菌的功能，可用于痢疾初起。

8．人参养脏汤　人参、白术、肉豆蔻、白芍、广木香、诃子肉、肉桂、罂粟壳。水煎服。

按：本方有温补固涩之功，久痢虚寒滑脱者宜之。初痢忌服，以免留滞病邪，使病缠绵不愈。

9．桃花汤《伤寒论》　赤石脂、干姜、粳米。水煎服。

按：本方用赤石脂以收涩，用干姜、粳米以温中补脾。据笔者经验，本方加乌梅，效果很好。

另外，关于治疗痢疾的单方很多，其中比较有效的，如马齿苋、大蒜、白头翁、苦参、山楂、木槿花、鸦胆子、诃子、夏枯草、大青叶、蓄等。

五、小　结

中医学对痢疾的记载有悠久的历史，如《黄帝内经》所说“肠澼”“泄注赤白”，《难经》的“大瘕泄”，张仲景书中的“热利”“下利脓血”，后世之“滞下”“时行痢疾”等，均指痢疾而言。它包括了急性细菌性痢疾、慢性细菌性痢疾和中毒性痢疾。

本病多流行于夏、秋两季，尤其是气候炎热、暑湿交争、环境卫生不良等，更兼之胃肠宿有积滞，消化道不健康，饮食不节，生冷滥用易招致本病的发生。

本病的主要疗法以“清热解毒”“消积导滞”“行气和血”为主。再结合具体情况辨证施治。我们在临床上较常用的方剂，如香连丸、白头翁汤、葛根芩连汤、芍药汤等，往往相互增损，合并应用，效果颇为良好。至于真人养脏汤、补中益气汤等方，对于慢性痢疾在滞净邪尽的情况下，方可用之，否则有恋邪之弊。