肺部转移性肿瘤

【概述】

肺部转移性肿瘤系指原发于任何部位的任何恶性肿瘤经血循环、淋巴系统和（或）直接浸润转移至肺部的肿瘤，这是恶性肿瘤的晚期表现。不同肿瘤对不同组织的亲和性不同，其转移至肺部的发生率也不同，约为20%～90%以上，肺转移的预后与原发肿瘤类型、转移范围、转移性肿瘤倍增时间、治疗方法和体质状况等不同而异，生存时间约为几个月至几年，但也可有十几年以上者。

【病因与发生机制】

（一）转移途径和发生过程

原发性恶性肿瘤在生长过程中，肿瘤细胞可浸润到邻近组织，并可穿入淋巴管或（和）血管，随淋巴或（和）血行扩散。因此，肺部转移性肿瘤的转移途径包括淋巴性转移、血行性转移和直接浸润三类，有时以上转移途径可同时发生。也有学者认为循环系统与淋巴系统有交通支，有时血行性和淋巴性转移也难截然分开，统称淋巴血行转移。

恶性肿瘤的转移倾向性与其细胞形态学有一定联系。通常情况，低分化的肿瘤细胞比分化程度高的肿瘤细胞容易转移。但也有例外，基底细胞癌、恶性胸腺瘤、软骨肉瘤和神经胶质瘤不论分化程度如何，皆罕见转移；相反，形态学示分化较好的甲状腺或肾上腺肿瘤，常易发生转移。这与不同恶性肿瘤的不同转移倾向性关系密切，也有认为与肿瘤的血管密度有关。

经实验证明，原发性恶性肿瘤实质内尚未发现有淋巴管，瘤细胞是由肿瘤浸润周围结缔组织后进入淋巴管的。最终流经胸导管或通过小的淋巴静脉交通支，形成血行性肺转移。

直接浸润性肺转移常见直接蔓延至肺的原发性恶性肿瘤有纵隔、胸壁或横膈下恶性肿瘤，可直接浸润至肺。尤其是肺部原发性肿瘤，如细支气管肺泡癌可经由肺泡孔和小细胞肺癌可经支气管黏膜下转移至其他肺叶，可以成为肺部弥漫性病变。一些急性白血病也可出现白血病细胞两肺成弥漫性病变。

（二）肺部转移性肿瘤的发生率

不同恶性肿瘤的转移倾向性不同，距离肺的远近程度不一，其引流静脉和淋巴管有异，因此，转移至肺的发生率有明显差异，约为20%～90%以上（表33－1）。

其中以乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、绒膜癌、肉瘤和急性白血病的肺转移发生率最高，达60%～90%以上；肺癌、肝癌、胃癌、结肠直肠癌、前列腺癌、子宫癌次之，约为35%～55%；门脉系脏器肿瘤肺转移的发生率较低，约在20%～30%。

表33－1　解放军总医院各种原发性恶性肿瘤尸检的肺部转移发生率＊

＊本统计由解放军总医院病理科提供尸检资料，1993年由笔者登记统计；［］系指不足20例者的百分率；△为未分化型

【临床表现】

肺部转移性肿瘤一般生长在肺组织内与原发性肺癌一般生长在支气管或肺泡上皮不同，虽然肺转移时约有20%病例的支气管受侵犯，约有10%经支气管镜检查可发现异常，但其黏膜表面常完整，因此，其临床表现与肺癌仍有不同。约有2／3病例可无临床症状，多在胸部常规X线检查时，约在根治性手术或放疗后7个月到3年间发现，但约有15%～30%病例可先发现肺部转移性肿瘤，有5%～20%病例难于明确原发肿瘤。另有1／3病例仅有轻度症状，胸痛常见于同时有肋骨转移者；少数病例的支气管黏膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。

从病情进展程序看，由淋巴性转移至肺时，常先转移至纵隔淋巴结，再由淋巴逆行或转移淋巴结直接蔓延侵犯肺，其病程较长；经血行转移者，可在较短时间内发生，病情进展较快，预后较差；绒膜癌或肾癌肺转移者，有时在根治原发病灶后肺部转移灶可见好转甚至消失。

【诊断与鉴别诊断】

（一）肺部转移性肿瘤的胸部X线表现

肺部转移性肿瘤绝大多数由血行和（或）淋巴性转移至肺，以中下肺野多见；肺部病灶可以是同时发生转移，则其病灶阴影大小相似，也可以是异时发生多次转移，则肺内病灶影像大小不一。随着时间推移，病灶影像由小变大，约有4%～9%病例肺部病灶影像可出现空洞，尤以上叶多见，其中以鳞癌最多；其次为女性生殖系癌。腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见，病灶影像也可出现多发肺空洞。肺转移性肿瘤罕见钙化，如有钙化则常为骨肉瘤或软骨肉瘤。

为有利于临床对肺部转移性肿瘤的诊断、鉴别诊断和治疗，常将肺部转移性肿瘤的X线影像分为多发结节型、单发结节或巨块型、浸润播散型、粟粒型、空洞型、淋巴管型及钙化型。应该警惕，在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中，约有20%～60%可为原发性肺癌，而真正的肺转移可仅为23%～46%。

肺转移病灶常发生于最小的血管，以毛细血管部位多见，为此从肺CT片上常见病灶影像出现在肺的外周部位。

（二）肺部转移性肿瘤的诊断

肺部转移性肿瘤大都在原发肿瘤确诊之后发现，不少是在根治性手术治疗后6个月至3年内发现，其间隔时间的长短与不同肿瘤的倍增时间成正相关，因此，这类病例的诊断较容易。但是，还有约15%～30%病例先发现肺部转移性肿瘤，需从X线胸片提供的影像分析，并作全面详细检查以追溯原发肿瘤才能明确诊断。然而仍可有约5%～20%病例经尸检尚不能确定其原发肿瘤的部位，这种情况主要是由于腺癌发生的开始阶段症状不明显而又早期广泛转移的不典型病史，以及生存期短，生前提供资料过少，导致确诊困难。

原发性恶性肿瘤根治后至发现肺部转移性肿瘤的间隔时间长短与不同类型肿瘤、不同细胞株的倍增时间的长短呈正相关。为能尽早发现肺转移，在原发肿瘤“根治”后应根据原发肿瘤的倍增时间每1～6个月摄X线胸片或胸透，同时检查相应的肿瘤标志物，如甲胎蛋白、癌胚抗原、降钙素、绒膜促性腺激素、神经元特异性烯醇化酶、CA19－9等，至少随诊3～5年，还应警惕少数病例10年后尚可出现肺转移。对诊断单发结节型肺转移应十分慎重，必需作胸部CT检查，必要时还应作HRCT以进一步明确排除多发性肺转移。

痰脱落细胞检查的阳性率很低，约为5%～21%，且常不能明确分辨是原发或转移灶脱落细胞；纤维支气管镜检查和活检约10%～38%可得到阳性病理结果。如有必要和可能对单发结节型病灶进行细针经皮肺穿刺对明确诊断有一定帮助，但同样重要的是应作详细全身性检查，明确肝、肾、肾上腺、胰、纵隔和腹膜后淋巴结、脑和骨以及其他部位有无转移，以便为治疗全面安排和判断预后。

【治疗与预后】

（一）治疗的一般原则

目前对恶性肿瘤的治疗已取得相当大的进展，生存率明显延长，因此，肺部转移性肿瘤也相应增多。但除少数几种恶性肿瘤采用单一治疗手段获得满意疗效外，多数恶性肿瘤还不够满意，因此，目前都采用综合治疗，有计划地安排各种有效治疗手段（手术、放疗、化疗、免疫治疗、中药治疗和其他辅助治疗），以最大限度地减少肿瘤负荷，并最大限度地减少治疗不良反应和保护或恢复人体正常功能，以进一步肃清肿瘤细胞争取达到治愈。

（二）手术治疗

有些学者的研究证实，多发结节型肺转移者的肺部在显微镜下全部病例都还有微转移癌，且单发结节型肺转移者的肺部近半数病例仍有微转移癌。因此，采用手术治疗时，一方面就应最大限度地清除肺部转移灶，另一方面又应尽量保留健肺以提供可能再次切除的机会。国外报道：曾有反复做10次手术者。为此，肺转移手术治疗时肺切除不应超过一叶，有趋向作肺段或楔形切除。据资料统计，不同原发肿瘤肺转移的手术后5年生存率为4．2%～39．1%，其中单发结节型者的手术率为3．8%～37．1%，多发结节型者的手术率（包括两侧手术者）为3．0%～38．9%。由于肺转移灶大都在脏层胸膜下浅层，目前肺楔形切除和液氮冷冻后剜出治疗多发结节型肺转移有增多趋势。

（三）化学治疗

化学治疗的用药原则，基本上与各种原发肿瘤相同；应尽量选用单药疗效高、不良反应较小而毒性各异不集中损伤某一脏器、药品之间还能相互增效、互不拮抗、不交叉耐药的3～4种化疗药品组成联合化疗方案，选用合适剂量，合理用药间歇，以便获得最佳疗效和最小不良反应。但肺转移的晚期患者化疗疗效常逊于早期患者。如果患者过去已用过化疗、化疗疗效不满意，则在选用化疗药物时，应尽量避免选用过去治疗无效的化疗药物，也尽量避免选用与过去无效化疗药物有交叉耐药的药物；还可试加消除耐药性的药物以便提高疗效。

笔者曾遇到3例肺腺癌肺部多发转移，其中1例为肺腺癌两侧肺粟粒型转移，体重明显下降，不发热，伴有右锁骨上淋巴结肿大，经活检病理证实为腺癌转移，经长春新碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、甲环亚硝脲等治疗后，疗效明显，以后约每季度内化疗1个疗程（2周期），1年余后肺部粟粒型病灶全部消失，体重增加10kg，约2年后无自觉不适。另1例肺腺癌境外著名医院术后诊断为IA期，外科认为不需化疗，患者自服中药，术后9个月出现双下肢骨关节痛，一般治疗无效，经不同的两个境外著名医院骨扫描检查诊断为多发骨转移，而对其提不出具体治疗措施。1个月后来京再经我们检查，除发现7个骨转移病灶外，还发现脑转移灶19个、肺部大小不等病灶3个，经化疗、放疗、核素153钐等中西医结合治疗14个月后PET检查已无病灶发现。以上2例说明合理化疗对肺部多发转移癌灶仍可有明显疗效，明显延长生存期。

由于肺转移者大多数已有微小癌灶播散全身，手术或其他局部治疗前先进行有效化疗具有特殊的重要意义，又由于化疗对微小癌灶的疗效常优于巨块病灶。因手术或放疗等局部治疗以安排在化疗2个疗程间的休整时期进行较妥，为此必须加强辅助治疗以减轻化疗不良反应和利于化疗后的恢复，并有利于长期化疗的按时进行；最好能根据所采用化疗药物的不良反应作预防性处理，避免由于化疗不良反应而影响综合治疗按计划进行。

为此，许多学者研究术前采用新辅助化疗以有利尽早使微小癌灶缩小甚至消失，减少术中播散可能，以利争取提高长期生存率，也有利于观察化疗疗效，避免术后长期应用无效化疗而难于发现。

化疗一旦开始，应根据其肿瘤细胞周期和倍增时间选用合适的间歇或脉冲化疗，以加强对肿瘤细胞的攻击并减轻对人体的毒害，疗程与疗程之间应有合理间隔，以利人体的完全恢复，但又不失之过长以致肿瘤增大而使化疗前功尽弃，甚至还将可能促使耐药株的增殖。因此，化疗也不应任意停用，对有效化疗应长期坚持，应根据不同肿瘤和化疗疗效确定疗程总数；如有毒副作用小且少而疗效较满意的药物（包括化疗药物），也可在化疗疗程间歇期加用，争取体内残存肿瘤细胞降至106以下，以利恢复免疫功能后全部消灭肿瘤细胞。

（四）放射治疗（简称放疗）

有的学者主张对肺转移者采用全肺放射治疗，剂量为2周内10次，总量15GY。由于所采用剂量并非根治剂量，疗效不会满意。放射治疗为一种局部治疗，肺组织对放射线很敏感，易产生放射性反应，因此，以选用于对放疗敏感的肿瘤、病灶局限者为宜，仍应按照治疗原发肿瘤要求，争取使用根治剂量，以求获得最佳疗效。

（五）辅助治疗

辅助治疗仍是一种很重要的治疗，是一种不能忽视的治疗，它可以减轻手术、放疗、化疗的不良反应和促进人体功能恢复正常。常用的辅助治疗包括维生素类（A、Bco、C等）、提高白细胞的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素以及细胞集落刺激因子等）、促进免疫功能恢复的药物（如左旋咪唑、胸腺肽等）以及中药辨病辨证等治疗。一定要避免滥用药物和堆积治疗，以免带来不必要的药物不良反应。

（六）特殊种类肺部转移性肿瘤的治疗

如对急性白血病肺浸润、甲状腺癌肺转移、肾癌肺转移、睾丸肿瘤肺转移、纵隔肿瘤肺转移等的病情和治疗各有其独特治疗方法，应按其成功的最佳方案治疗，常可获得更好疗效。