肺部弥漫性疾病，病种繁多，其临床症状和影像学方面有很多相类似之处，因此，肺活体组织检查、病理组织诊断尤为重要。当前，肺活体组织检查手段多；如经皮肺活体组织检查术、经纤维支气管肺活体组织检查术、开胸肺活体组织检查术、胸腔镜肺活体组织检查术等。其中胸腔镜检查可以直视和在异常部位活检，并能取得较大的活组织标本作系列检查。因此，能将诊断的准确率提高至89．8%以上，对肺部弥漫性疾病而言，胸腔镜的诊断准确率达95%～100%，甚至优于局限性开胸肺活检。
肺部弥漫性疾病患者有40%～85%（平均70%）可经支气管肺活检而被诊断。但肺的病变范围广泛，且较小的活检钳可能有时进入相对正常的肺组织内，或取出的肺活检标本太小，以致不能作进一步分析。
1982年Boutin等报道一组34例肺部弥漫性病变患者的前瞻性研究，均进行了经支气管镜肺活检检查，并随后作了胸腔镜检查及活检。经支气管镜活检诊断为“非特异性肺纤维化”的23例患者经胸腔镜检查，发现7例为肺癌，3例为矽肺，3例为结节病，3例为石棉肺，2例为脱屑性（desquamative）间质性肺炎，4例为肺间质纤维化及1例肺组织正常。
1989年Schabery等报道一系列弥漫性肺病变患者419例，在局部麻醉下做胸腔镜检查，85%明确了诊断：其中第Ⅱ和第Ⅲ期结节病结果最好，其敏感性为0．98；肿瘤样弥漫性肺病变活检的敏感性为0．88；间质性肺纤维化和间质性肺炎的敏感性为0．85。该检查方法在弥漫性肺病变诊断方面具有高度的敏感性和特异性。
胸腔镜肺活检与开胸活检相比优点较多，它可以在局麻下实施，术后死亡率很低，很少出现胸膜反应和皮肤瘢痕等并发症。但是，胸腔镜术后并发症发生率仍约为10%～15%，死亡率少于0．2%。
一、电视胸腔镜及器械
胸腔镜上用冷光源及导光缆与装有闭合电路的摄像系统、录像机和彩色电视装置连接，可显示或（和）记录手术的全过程，以便共同观察，医护人员良好的相互配合和操作，特别可用于教学和培训。另附属器械如：
1．套管针：主要有两部分组成，即中心部分的穿刺针，为金属制成，其前端呈尖圆锥形，在其外套以透明半硬塑料制成安全套，套管直径常用12mm。其特点是切开皮肤，无须分离皮下组织、肌层，可以直接刺入胸膜腔。
2．活检钳：双刮匙鳄鱼嘴式活检钳用于壁层胸膜活检，切割式活检钳用于脏层胸膜和肺活检。
3．有刻度的探针：用于检查探测病变组织。
4．有刻度的吸引管和吸滴管：用于冲洗、吸引胸腔积液、血块、止血等。
5．穿刺注射管（injection and puncture cannula）及内镜专用的剪刀等。
6．电凝设备等：用于止血或防止肺漏气。
7．外科嵌订器（stapler）：是胸腔手术的专用器材，可经12mm直径的套管进入胸腔，不但能嵌订组织，而且其内含有刀片能在嵌订后沿两排嵌订钉（多为钛合金）中间切割组织。这种嵌订器可以多次使用，每次只需更换含有嵌订钉的一侧，使用很方便。
8．内镜中专用的结扎器、拉钩、各式抓钳、无创肺叶钳、有创肺叶钳、大、小弯剪、微型剪等。
9．网篮：专门用于收集切割下的肺组织。
10．三叶耙：用于扒开肺叶，窥视肺门和纵隔的病变。
11．照相装置：各型内镜均备有，能拍摄较好的照片。
二、肺部弥漫性疾病胸腔镜活检术的适应证和禁忌证
（一）适应证
弥漫性肺病变的病因诊断。
（二）禁忌证
1．脏层和壁层胸膜融合者，使得任何类型的胸腔镜均无法插入胸膜腔。
2．广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失者。
3．血液凝固障碍伴血小板＜40×109／L或凝血酶原时间在16秒（40%）以下者为绝对禁忌证；血小板＞70×109／L，凝血酶原时间＞14．5秒（60%）为胸腔镜检查的基本要求。
4．严重的器质性心脏病、无法纠正的心律失常和心功能不全、6个月内心肌梗死者。
5．严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。
6．严重的肺动脉高压（平均肺动脉压＞35mmHg），肺动、静脉瘤，或其他血管肿瘤。
7．肺包虫囊肿病。
8．剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。
9．急性胸膜腔感染者为相对禁忌证，在感染控制后仍可进行胸腔镜检查。
三、胸腔镜检查术的技术操作
（一）检查前的准备工作
胸腔镜检查术是一种侵入性手术，患者对本手术缺乏了解，往往害怕，甚至产生恐惧心理。因此检查前患者的精神准备很重要，这可决定胸腔镜检查术能否成功。建议手术操作的医师必须向患者说明胸腔镜检查术的目的和必要性及配合检查的注意事项，使患者消除顾虑，主动配合检查，并获得患者或家属的书面同意。
1．术前准备 常规检查：血常规、血小板、出血时间、凝血时间（试管法）、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、肾功能、心电图、肺功能测定、胸部正侧位及病灶分层片、胸部CT扫描、人工气胸后透视或摄片及动脉血气分析检查等。对于凝血功能障碍及心电图异常者适当给与治疗。有胸腔积液者，术前作胸腔积液常规、蛋白定量、生化、微生物及细胞学检查、经皮闭式胸膜活检。
2．研究病情及体格检查 手术者应向患者详细的询问病史，进行全面的体格检查，并阅读有关的X线胸片及CT扫描片，心电图、肺功能测定结果及各种化验报告，以便更好的估计病情，确定手术时检查的重点部位和目的，防止手术意外。全面检查的目的是为了发现有无胸腔镜检查的禁忌证，同时也使患者对手术者产生高度的信任，有利于检查。
3．手术环境 胸腔镜检查是进入胸膜腔的手术，因此要按照无菌的原则来操作，所以对手术环境要求较高。肺科医师使用胸腔镜作肺活检时，多在内镜室进行，这时应注意手术环境的消毒和绝对的无菌操作。内镜室必须像手术室一样进行消毒，所有的器械必须严格消毒，绝对无菌。术者及护士均应常规使用手术刷刷手、泡手和穿上手术衣、戴上无菌手套。进行较为复杂的胸内操作时，应在手术室内进行，必要时做好开胸准备。通常术者在患者的右侧，第一、第二助手在患者的左侧，或根据病灶的部位适当的调整术者和助手的位置。如果胸腔镜连接两个电视监视器，为了让术者和助手更好的观察画面，一台放在患者头部的左侧，另一台放在其右侧。
4．建立人工气胸 由于胸腔镜操作技术均在胸膜腔内进行，必须要有一定的空间供直视下手术，因此术前应建立人工气胸。最好在手术的前一天完成，减缓患者手术时的不舒服感。
无胸腔积液者，通常在锁骨中线第二肋间经皮穿刺进针，用气胸箱向胸膜腔内缓慢注入500～600ml的空气（或二氧化碳气体），或者使肺压缩20%～30%。由于二氧化碳气体易于被组织吸收，这样即使二氧化碳气体进入胸膜外结构，如皮下等，特别是进入纵隔则很快被吸收，避免导致气肿或栓塞的并发症。二氧化碳充气机可以供给二氧化碳气体，并自动调节或维持胸膜腔内压，最大胸膜腔内压力不宜超过10cmH2O，最好应保持与3～8cmH2O。
伴有胸腔积液者，则在抽出胸腔积液后注入等量的空气或二氧化碳气体，一般1次抽出胸腔积液不宜超过1 000ml。
5．切口定位 原则：①要求观察清晰，活检或治疗病灶方便；②避开胸膜粘连处，防止因插入胸腔镜引起粘连带撕裂导致血气胸；③避开肥厚的肌肉及血管。总之，胸腔镜的入口不宜太靠近病灶，否则无法观察清楚，也难以进行内镜下操作，最好是从病灶的相对方向进入。如果病灶位于后壁时，需选择腋前线为进胸切口；前胸壁病灶选腋后线径路。所以，术前，尤其是建立人工气胸后X线检查或CT扫描，明确病灶位置是非常重要的，这不仅决定胸壁入口的选择，而且直接影响诊断结果和治疗效果。
临床上一般选择腋中线或腋后线的第5、6或7肋间为进镜切口，也可根据病灶部位选择最佳穿刺入口，并用1%的龙胆紫溶液标记。
6．患者的体位 由胸腔镜进入胸膜腔位置的那一侧来决定。通常采用侧卧位：是最常用的患者体位，也称为“标准体位”。健侧朝下，病侧向上，90°侧卧。本体位暴露病侧整个胸膜腔最充分，最便于检查和手术。通常在健侧胸壁下垫一软枕或枕头，使脊柱呈向上（病侧）弯曲，这样可以相应扩大检查侧肋间隙，便于插入套管或改变胸腔镜的方向。患侧手臂呈90°上抬，固定于头架上，这样可进一步扩大肋间隙。头下应置一枕头，健侧下肢伸直，病侧下肢呈屈曲在上，在两膝之间垫一软垫，臀部侧卧固定，保证在操作过程中始终保持这一体位。如需适当改变体位，可通过调节手术床来改变位置。
（二）麻醉及镇静药
1．检查前用药 用药前，先询问患者有无药物过敏史，应避免使用过敏的药物。术前15～30分钟，给患者皮下注射阿托品0．5mg，肌内注射地西泮（安定）5～10mg、哌替啶（度冷丁）50～100mg。
2．检查时局部麻醉 优点是简便、快速，对患者影响少，除了要排除麻醉过敏外，也应无其他禁忌证。局部麻醉的适应证：①胸腔内简单的手术，估计在较短的时间内能完成操作，不会引起严重并发症者，如血管性疾病；②患有心、肺或脑血管性疾病，全身麻醉将显著增加危险者；③危重病患者无法耐受全身麻醉手术者。
有两种方法：一种只单纯用1%利多卡因15～20ml或0．5%普鲁卡因15～20ml。用6～7号针头在将要切开、插入内镜处，进行皮内、皮下、肌层、胸膜逐层注射，保证在内镜进路上的每一种组织如皮肤、肌肉及胸膜等都得到充分的浸润麻醉，直至注射针进入胸膜腔，并有气体或液体抽出为止。另一种是肋间神经根阻断局部麻醉方法。常用0．25%布比卡因在脊柱旁作神经阻滞，麻醉范围从第3到第10肋间，随后用1%利多卡因或0．5%布比卡因在所确定的胸膜切口处作逐层浸润麻醉。本麻醉可控制胃肠道以外的疼痛，并有助于镇静和监测患者。
（三）手术操作步骤
术前禁食8～12小时，术前15～30分钟肌内注射阿托品、安定及哌替啶等药物。患者健侧卧位，病侧向上。常规消毒、铺巾。根据术前病灶情况选择二或三个切口位置，并标记。用利多卡因或普鲁卡因于切口部位分别逐层浸润麻醉。切开皮肤12mm，用手指探查切口处的皮下组织、肌肉组织正常后再插入直径为12mm的套管针，随后拔出针芯，在第一切口顺套管插入胸腔镜、光源和摄像头，并与摄像、录像、显像系统连接，从电视屏幕上探视肺组织、胸腔内的情况。第二切口是活检等操作口，第三切口是网篮、三叶耙的操作口。对胸内病变观察应按一定顺序进行，以免漏诊。一般由上至下，由近而远的对肺组织、壁层、脏层胸膜、纵隔面及横膈进行全面检查。一般习惯于先检查前胸壁、前纵隔，向上观察胸膜顶，然后转向侧后胸壁，后纵隔和全肺部，最后检查膈肌和后肋膈角。对观察到的病变必须辨清部位、大小、质地、颜色、软硬度、表面是否光滑及规则，有无血管扩张或搏动性，基底部大小、活动度以及与周围组织脏器的关系等。必要时可照相存档。
在胸膜腔和肺组织的检查过程中，用三叶耙扒开肺叶时，动作须轻柔，还必须根据手术需要和患者适应情况，间断使用空气或二氧化碳气体充气机调节气阀时，动作应轻柔，保持术侧肺萎陷的程度。对胸腔积液患者观察前，应吸净胸腔积液，尤其对隐蔽在后肋膈窦内的病灶更为重要。但抽取胸腔积液宜间断进行，并通过气体进出调节阀调整胸腔内压力，以保持两侧胸内压相对平衡，避免纵隔摆动。
对观察到的病变或可疑病灶部位活检前，先用探针触诊病灶的硬度，有无搏动感，排除扩张的血管、血管瘤或囊性肿物后方可进行肺活检术。若有纤维素或血液覆盖在病灶表面，首先应将其清除，观察到清晰的病灶后方可活检，这样可提高活检的准确率。根据病灶部位、活检组织大小决定是否用外科嵌订器。如病灶在肺叶周边，且要咬取1～2块10～20mm大小肺组织，则插入外科嵌订器，嵌订两个嵌订钉（钛夹），用其刀片沿两个钛夹中间切割组织。在第3个切口的套管针孔插入网篮，接住被切割下来的肺活检标本；如病灶远离肺叶周边，则仅用活检钳，一般咬取6～10块肺组织，送病理和微生物学检查。咬取组织后，应观察有无出血、渗血，注意有无漏气。若有出血或漏气者，可用激光或高频电凝烧灼止血和凝固漏孔；或经胸腔镜器械操作管道插入导管或经电凝吸引器的管道注入组织黏合剂、止血剂及血管收缩剂等。
最后，尽量吸净胸膜腔内全部气体，速度宜慢，当肺组织复张后，迅速将胸腔镜及套管拔出，缝合肌肉和皮肤切口，一般不安放胸腔闭式引流。进行肺活检者，可留置一个胸腔引流管，在手术后4小时接吸引器，有利于伤口的愈合，或使药物与胸膜接触发生作用。一般在气体和液体减少、肺复张1～3日拔出引流管。
术中宜密切观察患者血压、呼吸、心率和心律，对术前有严重心、肺功能障碍者，术中可用心电监护器和血氧监测仪观察心、肺功能的变化，必要时应进行持续动脉内置管，以便直接测定动脉血氧的变化。当动脉血氧分压＜60mmHg或动脉血氧饱和度在90%以下时，必须予以纠正。
（四）胸腔镜窥视肺部弥漫性疾病的形态学变化
内镜下见正常的肺表面呈粉红色，叶间裂清晰明显，成年人肺表面可见散在的黑色颗粒沉着，年龄大或吸烟者这种情况更明显。脏层胸膜菲薄、透明，可见下面的肺组织。当肺病变时，肉眼可见到一些特征性形态学变化；当肺表面不平整，有许多的肺气肿肺泡突出肺表面时，常提示肺纤维化病变。
（五）术后处理
1．术后常规用抗菌药物，预防手术引起的胸腔内感染。
2．术后观察神志、血压、呼吸、心率和心律，必要时作动脉血气分析检查。
3．留置胸腔引流管者，观察引流管是否通畅，每日引流物的颜色和量，及时发现有无漏气和胸腔内出血。
4．注意有无皮下气肿等术后并发症。
5．术后24小时和72小时进行常规胸透，必要时摄片，了解气胸吸收和肺复张的情况。在肺复张后，夹住引流管观察24小时，无变化者，及时拔出引流管。
6．胸腔镜检查的并发症及其处理：胸腔镜检查术虽是一种较为安全的方法，严重并发症的发生率很低，但毕竟是侵入性手术，仍可能产生并发症，故应严格掌握手术指征，细心操作，仔细观察，以减少或避免并发症发生。并发症为：暂时性发热、皮下气肿、伤口感染、脓胸（结核性或细菌性）、出血、空气栓塞、心律失常、低血压、呼吸衰竭、持续性气胸等。
（张祖贻）
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