化学消融术的护理交接

肥厚性梗阻型心肌病在各类心肌病中约占20%，对此类心肌病的治疗，除常规口服药物治疗外，经皮经腔肥厚性室间隔心肌消融术已成为一种新型的治疗方法。其原理是将肥厚的室间隔的血液供应阻断，使肥厚的室间隔部位的心肌细胞缺血、坏死，从而使肥厚的室间隔瘢痕化而逐渐变薄，达到缓解梗阻的症状，减轻心脏的负担。由于此介入方法是人为造成心肌细胞缺血、坏死，患者将会出现一系列心肌梗死（如胸闷、胸痛，甚至血压下降，心肌酶谱增高）的临床表现，故在介入治疗后如何保证护理的安全交接显得非常重要。导管室护士应按导管室一般常规护理交换患者。

一、术前交接

（一）与病房护士台面交接

1．导管室接送人员根据当日排班表按顺序在术前30min与病房护士进行台面交接患者。

2．病房护士根据医嘱完善术前准备，做好心理护理及卫生宣教。

（1）术前准备：①术前检查。胸部X线检查、超声心动图检查、常规心电图检查。肝肾动能、电解质检查、出凝血时间。感染筛查包括乙型肝炎、梅毒螺旋体及艾滋病等项目的检查。②术前备皮。予以双侧腹股沟区备皮，包括会阴部。③检查患者的足背动脉搏动情况并记录，以便术中、术后对照。

（2）心理护理：护士应与患者沟通做好解释工作，向患者及家属介绍整个治疗的目的，手术的必要性、过程、方法以及术中、术后可能出现的不适及症状（如胸闷、胸痛），减轻患者的精神负担，做好充分的思想准备，配合医护人员顺利完成手术。

（3）卫生宣教：嘱患者练习床上排大小便；术前一餐禁食；退去身上饰品，清洁皮肤，更换衣裤。

3．查看手术志愿书、自费材料知情同意书的签署情况。

4．查看术前的检查报告是否完善。

5．清点带入导管室的物品：病历、X线片及特殊药品（无水乙醇）等。

（二）病房床旁交接

1．接送人员与病房护士、患者（或家属）进行三方床旁交接，核对患者手牌（两种以上方式核对），确认患者的入院诊断及所行手术种类。

2．根据医嘱交接静脉补液的情况，并检查是否通畅。一般静脉通路建立在患者的左侧肢体并使用留置针。

3．检查备皮情况，患者退去身上饰品，更换清洁衣裤，排空大小便。

4．患者平躺于推送床上，注意保暖，锁住挡板，平稳接送患者到导管室。

（三）导管室护理交接

1．接送人员、患者与导管室护士进行三方交接。

2．导管室护士必须根据排班表、病历、患者手牌再次核对（两种以上方式），确认患者身份及手术种类。

3．核对常规检查。

4．协助接送人员将患者平躺于导管床上，连接监护仪，观察生命体征。

5．检查静脉通路，调节滴速，并保持通畅。

6．吸氧、稳定患者情绪，给予心理安慰。

7．有引流管或留置导尿者，固定引流装置并记录色泽、量。

8．清点患者从病房带来的物品及特殊药物（无水乙醇）。

二、术中交接

术中若更换护士，护士则应相互交接。

1．核对患者信息。

2．交接手术种类、手术进展、手术使用的导管材料。

3．床旁交接

（1）静脉用药情况、补液速度、通畅情况。

（2）观察生命体征、血压、心电图及氧饱和度的变化情况、吸氧流量并记录。

（3）临时起搏器使用情况：在化学消融术中术后常见的并发症为完全传导阻滞，故常预先放置临时起搏导管并连接临时起搏器起保驾作用，交接时应记录起搏阈值、起搏感知和起搏频率，保证起搏功能良好。

（4）压力阶差曲线：消融前、后的主动脉及左心室压力阶差曲线并实时记录，它是决定是否进行消融术的关键。

（5）观察心律、心率：由于在消融过程中，常选择血管是左冠状动脉前降支的第一间隔支。一旦注射无水乙醇后，患者多主诉胸闷、胸痛，通常在V1～V3导联出现心肌损伤的心电图变化，并出现频发室性期前收缩或短的阵发性室性心动过速。交接时应尤其重视。

（6）观察血压变化：在行冠状动脉造影前、消融前后，都应观察血压的变化，并实时记录，以便在消融后有所对照，并能找出血压下降的相关因素（可能与消融后左心室心肌收缩功能下降有关），及时对症治疗。

（7）术中用药情况监测与记录。①在球囊导管到位的情况下再抽吸无水乙醇。所抽吸的针筒、剂量应当做好标记，以免与其他药物混淆。②记录肝素使用的剂量、时间及剩余药量。③麻醉类药品：因注射无水乙醇后造成患者心肌缺血坏死，患者将出现胸痛症状。术中一般给予静脉推注吗啡3mg用以缓解症状。④利多卡因的应用：为预防消融后患者出现心律失常（频发室性期前收缩、室性心动过速），应抽吸利多卡因0．1g，用5ml生理盐水稀释后静脉注射（备用）；利多卡因500～800mg，用生理盐水500ml稀释后静脉滴注（备用）。⑤多巴胺20mg，用8ml生理盐水稀释后静脉注射（备用）。⑥阿托品1mg静脉注射（备用）。以上备用药物及剩余药物必须贴标签，标明药物的名称、剂量。使用时必须根据医嘱执行并准确记录。

（8）消融成功后必须观察20～30min，待血压、心率、心律平稳后，包扎留置动脉鞘管及股静脉的临时起搏导管，固定临时起搏器，以防脱落损坏。

（9）医师、护士、接送人员相互协助将患者平行搬运至推送床上，注意保暖。

（10）连接监护仪监护心率、心律。由手术助手或护士、接送人员一起转运患者回病房或监护病房。

（11）出导管室前再次查看伤口有无出血及起搏器带动状况，嘱患者术侧肢体制动。

三、术后交接

手术助手或护士及接送人员与病房护士床旁交接患者。

1．按急性心肌梗死护理常规护理。由于经皮腔内肥厚性心肌消融术是人为造成患者小面积的心肌梗死，因此术后按此常规进行护理。患者绝对卧床24h，一切活动必须在床上进行，护士应经常巡视患者，保障患者生活各方面的需求，以免因患者过度活动而增加心肌的耗氧量，加重心肌负担。

2．检查伤口有无出血及血肿，检查足背动脉搏动情况。

3．连接监护仪，观察生命体征，给予24h监护。给予患者低流量吸氧，复查全导联心电图。

4．每日监测心肌酶谱1次。一般患者术后均出现心肌酶谱指标升高，提示心肌梗死的发生。术后常见完全性房室传导阻滞，故应保证临时起搏器功能良好。交接起搏频率、阈值及起搏感知，并根据实际情况及时调整。

5．血压监测：交接患者术中的血压变化情况及术中升压药的使用情况。每30分钟测血压1次（共测6次），平稳后改每4小时测1次。若有变化，根据医嘱及时处理。

6．伤口监测：股动脉留置鞘管一般于术后4～6h拔除，压迫止血20min后加压包扎，给予沙袋压迫6h。嘱患者术侧肢体制动，卧床休息24h。观察足背动脉搏动情况及皮温、颜色的变化。同时也应观察临时起搏电极的伤口有无出血、渗血的情况，如有应及时更换敷料。