一、落实查对制度、确保治疗安全
1．营造治疗安全氛围。
2．推行“零差错”，一旦出现差错给予通报，评优一票否决。
3．护士工作中自查、自律。
4．违反核对制度按违规记录。
5．各级质量检查体现出治疗安全。
6．病房每月进行治疗安全学习或讨论（如新药知识等）。
二、护士交接班制度
1．交班护士和接班护士均具备护士执业资质。
2．执行交接班制度做到：全面了解病人情况，病房环境及安全，做到心中有数，做到二巡视（病人巡视和安全巡视）。
3．交接病人总数、出院、（转出）、入院（转入）、危重病人数、手术（分娩）、死亡病人数。
4．交接班护士：①交班护士在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备。②接班护士提前5～10min到岗，巡视病人及安全设施，填写安全检查记录本并签字。③掌握重点交接的病人及问题，重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班。④对于特殊治疗要接清楚。⑤重要环节对接，如毒麻药柜钥匙及其药物。⑥物品（重点仪器设备数、无菌物品）、药品（毒麻药、精神病类药、贵重药）、急救物品（急救车物品）清点并有记录签名。
三、护士职业防护措施及规范
1．严格按照标准防护执行。
2．接触化学药物时补充规定：①集中配制时，应设层流设施；②分散配制时，应有护目镜、防水围裙等保护；③孕妇、哺乳期妇女应禁止接触化学药物；④接触化学药物护士岗位提高津贴待遇。
3．针刺伤时按规定执行。
4．放射检查治疗时，护士应穿含铅防护衣。
四、使用一次性医疗卫生用品管理制度
1．使用前应检查包装、生产日期、批号、有效期及包装有无破损。
2．对首次使用的一次性医疗卫生用品，应先详细阅读使用说明书，避免不良事件的发生。
3．使用一次性物品时，如发现异常，应立即停止使用。记录产品批号、生产单位、生产日期并注意观察患者临床表现，必要时将物品送检。
4．上报相关科室和护理部，填写器械耗材不良事件报告登记表。
5．由护理部确认问题，上报医务处或医工处，通知厂家，及时解决。
6．使用后的一次性物品必须毁形、分类等无害化处理，针头放入锐器盒中，接触病人的体液等物品按医疗垃圾集中处理。
五、消毒隔离制度
1．各种无菌操作前、摘除手套后、接触病人前后、同一病人从污染部位至清洁部位、接触污染环境后均应洗手，必要时手消毒。
2．进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。
3．可复用的医疗器械使用后送消毒供应室集中清洗、消毒、灭菌。
4．治疗室、换药室每日1次紫外线空气消毒，每月空气培养1次。
5．静脉用无菌液体抽吸后使用期限不超过24h，无菌治疗盘每4小时更换1次，凡开启无菌液体必须注明日期、时间和开启者。
6．治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，灭菌物品必须注有灭菌日期及有效期限。使用干式无菌镊子罐，每4小时更换1次。
7．聚维酮碘、小包装乙醇（≤100ml）开启后必须注明开始使用及结束日期、时间，每周更换1次。含氯消毒剂现用现配。
8．有厌氧菌、铜绿假单胞菌等特殊感染的病人，应严格执行隔离措施，器械、被服及病室都要严格消毒处理，敷料及患者分泌物双层包装密封后按感染性医疗废物处理。
9．发现传染病患者按传播方式隔离。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，患者转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。
10．患者出院应更换床单、被套及枕套，床旁凳、床架、床头柜用250～500mg／L含氯制剂擦拭消毒。患者死亡后床单位应做好终末消毒处理。
11．内镜、呼吸机、口腔器械应遵守相关操作规范。
12．医疗垃圾与生活垃圾分类放置，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入专用黄色袋或锐器盒中，有效封口，贴本科室出处条并签交接单，待医院专人收集至院内暂存处。
六、护理质量安全管理和持续改进制度
1．加强全院护理人员的医德医风和爱院教育，增强主人翁意识。
2．建立健全各项规章制度，严格按制度办事。
3．组织全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》相关配套文件，增强法律意识。
4．明确岗位职责及工作标准，并根据情况及时加以调整和补充；实行规范化、标准化管理。
5．加强对全院护理人员的业务培训，制订明确的继续教育培训计划，并执行严格的督导制度。
6．建立健全督查制度，加大检查力度，及时反馈检查结果。
7．建立通畅的沟通、投诉渠道，护理部季度满意度调查，及时调整工作，改进不足，力争零投诉。
8．检查时发现工作中有违规、违纪不符合标准时，按规定扣质量控制分值，特殊情况提交护理管理委员会讨论。
9．对医疗纠纷或有投诉类的问题处理见相关制度，分析原因，确定问题，制定措施，提交全体护士长会公布。
10．每年度统计质量安全持续改进工作的项目。
11．加强对病人安全管理的评估，采取措施，消除安全隐患；告知患者及家属，做好自我管理，确保患者安全。
七、护理质量持续改进方案
1．根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制订年度工作计划、月工作计划及周工作计划。
2．根据工作计划制定具体考核办法。
3．按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
4．由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
5．将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
6．针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
7．护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
8．护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应的护理常规，报护理部审批、备案。
八、护理质量控制管理持续改进方案
1．不断完善各级质量控制组织及各级质量控制组织岗位职责。
2．不断完善护理各项规章制度、操作规程和质量标准。
3．认真组织对各项质量标准的学习并落实。
4．护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查。
5．加强重点环节和重点部门的管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。
6．质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
7．护理部每月定期或不定期质量检查，每月召开质量控制会，反馈信息。
8．针对检查发现的问题进行分析，查找原因，并下发整改通知，限期整改。
9．护理质量检查结果作为对科室进行持续质量改进的参考、对全体护士及护士长管理的考核，以及医院奖惩的参考依据。
（童素梅）
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