超声内镜下肿瘤消融手术

近年来内镜超声引导下的介入技术逐渐发展起来,尤其是先后生产的各种介入用超声内镜,如PENTAXEG3830U等,不仅在超声显像上可以精确引导穿刺针进行穿刺,同时也配备了超大工作管道,大大提高了可以进行内镜超声引导下介入诊疗的范围,使内镜超声由单纯检查方法成为集诊断和诊疗于一身的技术手段。内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查和内镜超声引导下的各种穿刺治疗是临床上新的治疗方法。特别是近年内镜超声介入技术在国内蓬勃发展,大量新的技术得到快速推广应用,使许多疾病的诊断更准确、治疗方法创伤更小。

内镜超声介入诊疗技术主要如下。

1.内镜超声引导下细针吸取细胞学检查 内镜超声引导下细针吸取细胞学检查(EUS FNA),不同于体表超声引导下和CT引导下的穿刺,因EUS缩短了超声探头与病灶的距离, EUS FNA不仅可以穿刺体表超声不能显示的病灶,而且穿刺针穿过的正常组织少,大大减少了组织损伤。所以,EUS FNA造成的并发症很少,而且目前尚无因EUS FNA导致肿瘤种植的病例报道。此外,原因EUS较高的超声频率、分辨率明显优于体表超声,拥有熟练的操作技术就可以对直径<5mm的病灶进行EUS FNA,这是目前任何其他影像技术指导下的穿刺难以实现的。EUS FNA的应用范围包括:①胰腺病变、左肾上腺病变;②纵隔及肺部病变;③直肠周围淋巴结及前列腺病变;④上消化道周围的不明性质的肿块等。如腹腔内不明原因的肿瘤、淋巴结、肝左叶病变和左肾上腺肿瘤、胆管癌、壶腹癌等,一般都可以行EUS FNA。另外,对消化道周围的囊性病变的穿刺,也具有一定的鉴别诊断价值。针对消化道黏膜下肿瘤的FNA,尤其是间质瘤,近年来争议较多,但需判断间质瘤转移灶和原发灶的关系时,进行EUS FNA是十分必要的。目前,超声引导下穿刺吸取材料的研究,向免疫组织化学和基因组织化学分析方向发展,使EUS FNA的诊断提高到一个新的水平。

2.内镜超声引导下胰胆管造影技术及内引流诊疗 内镜超声引导下胰胆管造影技术(EGCP)是内镜超声引导下细针穿刺术的一种,主要针对MRCP显示胆管病变不理想、ERCP插管不成功的情况下,直接对胆管穿刺造影,以了解患者胰胆管狭窄严重程度的一种技术。通过穿刺造影不仅可以显示胆管结构,还可以实现梗阻性黄疸的内引流诊疗,目前国内外在此方面已有不少研究,通过内镜超声引导,可以有效避免梗阻性黄疸盲目开窗诊疗可能造成的并发症。此技术有很好的发展前景,甚至有学者预言,随着内镜超声引导下胆管诊疗技术的发展, EGCP和ERCP有合而为一的趋势。

3.内镜超声引导下胰腺囊肿的穿刺和引流 内镜超声(EUS)引导下胰腺假性囊肿穿刺技术是胰腺假性囊肿的重要非手术治疗方法。在EUS的指导下,可以选择最佳的位置进行囊肿的穿刺造口,并放置内引流支架,将胰液和炎性液体引流至消化道,使囊肿在短时间内消退,从而降低复发率。除引流外,也有国内外专家开始应用囊肿内注射治疗,通过注射无水乙醇等方法来实现囊肿的消退。

4.内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞 内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞(EUS CPN)是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经节区域,用于治疗由胰腺癌、慢性胰腺炎等上腹部疾病引起的剧烈腹痛。EUS CPN治疗特别适合于晚期胰腺癌的腹痛,是晚期胰腺癌安全、有效、经济的镇痛方法。

5.内镜超声引导下的注射肉毒杆菌素治疗贲门失弛缓症和奥狄括约肌功能失调 应用线阵式超声内镜引导下准确地对食管括约肌注射肉毒杆菌毒素,最大限度地阻断神经肌肉接头,来达到治疗贲门失弛缓症的目的。该方法疗效好,是贲门失弛缓症安全、微创的治疗方法之一,可作为贲门失弛缓扩张治疗的补充。此外还可以应用内镜超声引导下注射肉毒杆菌毒素于奥狄括约肌,用于治疗奥狄括约肌功能失调(SOD)。

6.内镜超声辅助黏膜下肿瘤的治疗 通过内镜超声检查可以确定黏膜下肿瘤的性质和起源,对于表浅的良性病变,可以进行内镜下电切治疗,如同一般的息肉切除或内镜黏膜切除术。对于深层的病变,目前认为简单地在内镜下切除临近于浆膜与外膜的病变,发生出血穿孔的概率很大。所以多年来,内镜下治疗深层的黏膜下肿瘤曾一直作为内镜治疗的禁忌证。近年来,有学者在内镜超声引导下注射辅助黏膜下肿瘤的切除和在内镜超声指导下平滑肌瘤的结扎诊疗。为提高黏膜下肿瘤切除诊疗的安全性,往往需要在病变的深层注射盐水,过去一般都采用硬化针盲目注射,有时会将盐水注于浅层,往往使隆起的病变更扁平,这样不仅不能提高黏膜下肿瘤切除的安全性,而且还给切除治疗造成困难。为了保证治疗的安全彻底则采用内镜超声引导下穿刺,使针尖进至病变深侧边界处注射盐水,在超声引导下观察病变与深部组织分离的情况,可以有效地分离病变与深部组织,使病变向上突出,易于圈套,增加病变与浆膜与外膜的距离,减少穿孔的发生率。但这种治疗方法不宜片面追求切除的彻底性,因为治疗的风险还是很大的,应当说内镜下切除黏膜下肿瘤的诊断意义大于治疗意义。对于直径< 13mm是良性黏膜下肿瘤也有采用结扎治疗的。

7.内镜超声引导下注射治疗反流性食管炎 在内镜超声引导下于贲门部黏膜下注射胶体(如enteryx),实现黏膜隆起,减少食管反流。这种方法在国外已有较多研究,国内目前刚刚开始此方法,与内镜下缝合有异曲同工之处,但临床疗效有待进一步研究。

8.内镜超声引导下肿瘤局部注射治疗 内镜超声引导下细针注射技术(EUS FNI)内镜超声引导下肿瘤的局部注射主要针对于失去根治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤,如某些纵隔肿瘤、胰腺肿瘤等。免疫药物、化学药物、放射性颗粒、光动力治疗乃至基因药物等,采用局部注射的方式可以提高局部治疗的效果,减少不良反应。近几年来,有较多关于内镜超声下的免疫治疗(淋巴细胞转移)、基因药物治疗、光动力治疗等取得了很大进展。现在有学者引入EUS三维成像技术,在三维条件下制定介入药物的剂量和范围,预计在这种治疗系统的帮助下,能更高效、安全地实现微创治疗。随着这些技术的发展,相信内镜超声介入治疗技术一定能在临床上起到更大、更好的作用。