流行性出血热低血压休克期的处理

流行性出血热是指伴有肾病综合征的一种出血热，是由病毒引起的自然疫源性疾病。主要经虫媒传播和接触传播。相当于中医学的“瘟疫”、“疫斑”等病。本病全年均可发生，但有明显的季节性，一般以10月至次年1月为高峰期。

【病因病机】　本病主要在正气不足的情况下感受疫疠之邪毒，迅速由表入里，传入营血，内陷厥阴，神昏动风（发热期）；继则耗气伤阴，正不胜邪，阳气衰竭，血压下降，甚至休克（低血压休克期）；邪毒消灼津液，耗及肾阴，肾水枯涸，化源告竭，故见尿少尿闭（少尿期）；由于肾气虚备，固摄无权，膀胱失约，关门不固，而致尿频量增（多尿期）。从而说明“流行性出血热主要是感染毒血症（发热期）＋血液循环功能障碍（低血压期）＋急性肾功能衰竭（少尿期、多尿期）”（哈尔滨医科大学第一附属医院：《流行性出血热》）。故本病临床具备四大主症：发热、低血压、出血和肾脏损害（常有尿蛋白、红细胞及管型，尤其尿中有膜状物）。具有起病急，发热，“五痛”（头痛、身痛、腰痛、眼眶痛、季肋角有叩击痛），“五红”（面红如醉，延及颈胸和目赤、咽红、舌边尖红），呕吐，球结膜水肿，软颚、腋下有小出血点，症状不因热退而减，反而加重等特点。“高热脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤黏膜出血点，恶心呕吐蛋白尿”这样的顺口溜能给人以启迪。典型病例表现有明显的五期发展过程，即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。

【临床表现与辨证施治】　现将本病典型病例的临床表现和辨证施治简述如下。

（一）发热期

起病多急骤，体温可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，可持续3～6天。

1．邪在卫气

症见发热恶寒，但为时短暂，出现“五痛”，继则壮热不恶寒，化热入里，出现“五红”，眼睑水肿，视物模糊，汗出气粗，烦躁口渴，舌苔黄，脉弦数。治宜清热解毒，用药要“早”，剂量宜“重”，防止热毒内陷。方用银翘清解汤合白虎汤加减：

银花15g　连翘15g　生石膏50g　知母10g　竹叶10g　僵蚕10g　蝉衣10g　炒牛蒡10g　山栀10g　甘草5g

初起恶寒甚加豆豉、薄荷；苔白腻加藿香、佩兰；恶心呕吐加半夏、竹茹；咳嗽加桑叶、菊花、杏仁、贝母；便秘加大黄、玄明粉；鼻衄加白茅根、紫草。

2．入营动血动风

症见壮热烦躁，两目昏瞀，甚或神昏谵语，斑疹密布（多见于软腭、眼结膜、腋下、胸背、上肢等，如有抓痕样线条状出血点，更具特征性），或吐衄便血，舌绛苔黄，脉弦滑数。治宜清营凉血解毒。上方酌加：水牛角、生地各30g，丹皮15g，丹参、玄参各30g、黄连10g。

神昏谵语者加安宫牛黄丸或神犀丸；邪陷厥阴，热甚动风者，加羚羊角、钩藤、地龙、紫雪丹。

（二）低血压休克期

温热内炽，热深厥亦深，或热邪耗阴，气阴两伤，阳气衰竭，正不胜邪所致。多数病人在发热将退或渐退时，血压下降，部分病人可发生休克，多在4～6病日，（1～3天）。在低血压及休克前，常有明显的球结膜水肿。

1．热厥

症见手足厥冷，高热不恶寒，胸腹灼热，汗出面赤，烦渴气促，便秘尿赤，舌红，苔黄厚而少津，脉滑数或沉数。治宜清热解毒，益气升压。方用白虎参麦饮合四逆散加减：

石膏50g　知母15g　玄参30g　麦冬15g　五味子6g　桔梗10g银花15g　连翘15g　柴胡10g　枳壳10g　赤芍15g　甘草5g

2．寒厥

症见四肢厥逆，畏寒战栗，倦卧不渴，冷汗出，面色灰白，精神委顿，气息低微，少气懒言，唇青舌淡，脉沉细迟。治宜益气升压，回阳救逆。方用益气壮阳祛寒汤合升陷汤加减：

人参20g　吴茱萸15g　附子15g　山药15g　白术15g　白芍15g　黄芪30g　升麻10g　柴胡10g　桔梗10g　炙甘草10g

（三）少尿期

邪热内盛，消灼津液，耗及肾阴，肾水枯涸，化源告竭，故见尿少、尿闭。此外，热结膀胱，邪陷厥阴，肾气亏损，气不化津，水无所主，上凌心肺，亦可尿少，尿闭。凡24小时尿量少于400ml者，为少尿；少于50ml者，为无尿。出现氮质血症，水与电解质紊乱和高血容量综合征（血压升高，脉洪大，心音增强，浅表静脉怒张，水肿，血红蛋白下降）。严重者，可并发肺水肿、脑水肿、尿毒症等。本期发生在5～8病日，（为2～5天）。

1．肾阴枯涸

症见精神萎靡，腰酸而痛，心烦不眠，发热口渴，二便不利，小腹拘满，舌红少苔，脉数，为膀胱热结，腑气不通。治宜养阴清热，通结导滞。方用增液承气汤加减：

生地黄30g　玄参30g　麦冬20g　生军10g　玄明粉10g泽泻15g　车前子10g

2．邪陷厥阴

症见尿少尿闭，呕吐头痛，神昏谵语，惊厥抽搐，舌绛少津，脉弦数。治宜清心解毒，熄风解痉。方用清营汤加减，上方酌加：水牛角30g　丹皮15g　丹参30g　钩藤15g　僵蚕15g　蝉衣15g

白茅根30g，神昏甚者加安宫牛黄丸。

通腑泻下治疗本病的高热、尿闭等危重症，有显著的疗效。所以说：“若要挽逆救危，莫惧通腑泻下。”（黄星垣等《中医急症大成》）

周仲英先生说：“出血热少尿期的病理机制，主要表现为三实一虚，三实指热毒、血毒、水毒的错杂为患，一虚指阴津的耗伤。因此，治疗时，必须全面考虑，权衡主次，采取相应的处理。临证以泻下通瘀为主，兼以滋阴利水。”（《当代名医临证精华·温病专辑》）

（四）多尿期

热毒渐退，正气亦虚，肾气虚惫，固摄无权，膀胱失约，而致尿频量增。如肺胃热盛，津液不布，通调失司，可见烦渴、多尿。每日尿量自400ml回升至2000ml为移行阶段，2000ml以上为多尿早期，多尿期一般为4000～8000ml。常有尿频、夜尿多，易发生脱水、低钾、休克。此期多在9～14病日，持续时间为7～14天。

1．肾气不固

症见口渴喜饮，小便频数，尿量剧增，夜间尤甚，尿色清淡，腰酸肢软，神疲乏力，舌淡欠润，脉沉细。治宜补肾固摄。右归丸合缩泉丸加减：

熟地15g　山药30g　杜仲12g　山萸肉10g　菟丝子12g黄芪30g　枸杞子12g　肉桂3g　益智仁12g　桑螵蛸12g

2．肺胃热盛

症见口干舌燥，渴欲引饮，多食善饥，尿多且频，干咳少痰，舌红苔黄，脉沉数。治宜清肺胃热，养阴生津。以沙参麦冬汤加减：

沙参30g　麦冬15g　五味子10g　天花粉15g　生石膏30g知母10g　山药15g　益智仁12g　淡竹叶10g　生甘草3g

（五）恢复期

邪热渐退，肾功能逐渐恢复，尿量趋于正常，惟正气不足，诸脏俱虚，主要表现为肾阴虚、胃阴虚、脾气虚、气阴两虚等。尿量每日减至2000ml以下，持续1～3个月。可根据临床证候进行调治：

（1）肾阴虚：症见腰膝酸软无力，头晕目眩，两耳蝉鸣，舌红脉细。治宜滋阴补肾。方用六味地黄汤加减：生地、山萸肉、山药、茯苓、枸杞子、女贞子、首乌、怀牛膝等。

（2）脾气虚：症见少气懒言，畏寒自汗，食少便溏，舌淡脉细。治宜益气健脾。方用参苓白术散加减：党参、白术，山药、茯苓、陈皮、鸡内金、谷芽、神曲等。

（3）胃阴虚：症见口干舌燥，不思饮食，二便不畅，舌红嫩，脉细弱。治宜益胃养阴。方用益胃汤加减：沙参、麦冬、生地黄、玉竹、石斛、白芍、甘草等。

（4）气阴两虚：症见短气自汗，或潮热盗汗，口干唇燥，善太息，舌红少津，脉细数。治宜益气养阴。方用黄芪生脉饮加减：黄芪、太子参、党参、麦冬、五味子等。

以上各期并非所有病人全部经过。轻型者可无低血压期和少尿期；有的虽有五期病程，但往往界限不清，重叠交叉出现。现归纳于图4－15。

图4－15　流行性出血热病因病期示意图

本病必须强调“三早一就”（早诊断、早休息、早治疗和就地抢救），在治疗中把好“三关”（休克、肾功能不全、大出血）。绝对卧床休息，饮食宜清淡易消化之物。

【病案36】　赵某，女，38岁，1989年11月20日初诊。

患者开始恶寒发热，头痛，腰痛，恶心呕吐，以为感冒，自服解热镇痛类的治感冒药物。第2天月经来潮，又以为诸痛乃来月经之故，并未引起重视。第3天则壮热恶热，面红目赤，延及颈胸，状似酒醉，眼眶疼痛，眼睑轻度水肿，影响视力，月经骤然而止，小腹胀满，大便秘结，小便短赤，口渴气粗，咽喉红痛，烦躁不安，入暮更甚，时有谵语，如见鬼状。舌边尖红，苔黄少津，脉弦数。体温39．2℃，尿检蛋白（＋）、红细胞（＋＋＋）、管型（＋），病症符合流行性出血热。表现为“热入血室”和瘀热在里的“蓄血”的病理变化。治宜清热解毒，泻下通瘀。用银翘白虎汤合桃仁承气汤加减：

银花20g　连翘20g　生石膏60g　知母15g　柴胡10g　黄芩10g　桃仁15g　大黄15g　玄明粉10g　生地黄30g　丹参30g　甘草5g，3剂。

诸药用水煎2次，混合，纳玄明粉，拌溶，分3次温服。

二诊：药后诸痛减，恶心除，大便通畅，其色黑，似为瘀血，热退（37．8℃）神清，诸症好转，尿检：蛋白（－）、管型（－）、红细胞（＋＋）。守前方去玄明粉，加玄参30g，改石膏为30g，大黄为10g，又服3剂而安。继仿竹叶石膏汤法，扶正以祛余邪。

［按］患者初起，出血热症状尚属典型，惟因时值经期，且因热与血结，影响血脉运行，致使月经闭止，“热入血室”，瘀热在里，形成“蓄血”之证。故方用桃仁承气汤通瘀泻下，佐生地黄、丹参凉血滋阴。一方面佐芒硝、大黄以增液行舟；一方面防血热沸腾而出血。更用大剂量银翘白虎汤清热解毒，防止邪毒进一步侵入营血。用柴胡、黄芩者，一方面顾及“邪入血室”的病机，另一方面则可防止低血压的出现。用药对证，其量亦重，故取效方捷。

【病案37】　姚某，男，25岁，2000年8月17日就诊。

1998年11月曾患流行性出血热，经县医院住院治疗而基本痊愈。但嗣后腰痛常作，时有血尿、蛋白尿。近2年来转辗于杭沪桐之间，遍用中西药治疗，未能好转，有作慢性肾炎治，有作肾病综合征治，甚至有作肝肾综合征治之。刻下腰痛膝软，动则乏力，头晕目眩，时有耳鸣，舌淡红，脉缓细。尿检：蛋白（＋）、红细胞（＋＋）。证属流行性出血热后肾阴亏损，阴虚损阳，脾气亦虚，固摄无权，精血流失。治宜补肾健脾，益气固摄。方用左归饮合补管补络汤加减：

熟地黄30g　山药30g　山萸肉15g　仙鹤草30g　鹿衔草30g　黄芪30g　枸杞子15g　川断15g　桑寄生15g　金樱子15g　龙骨30g　牡蛎30g，10剂。

二诊：药后腰痛减轻，精神渐振，诸症均有不同程度好转，尿检提示：蛋白痕迹，红细胞（＋）。遵效不更方之旨，原方再进10剂。

三诊：诸症继续好转，尿检已正常。后以六味地黄汤加减善后。继服六味地黄丸，以资巩固，随访1年，一切正常。

［按］流行性出血热，疫疠病毒极易损伤肾脏。在治疗过程中，务必祛邪务尽，彻底治愈。但一般至恢复期，往往嘱其回家休息调养，而年轻人凭借身体条件较好，往往忽视医嘱，不注意休息、饮食宜忌，则容易造成后遗症。暗耗肾阴，消烁脾气，脾肾两亏，固摄无力，精血流失，更进一步损伤肾阴、脾气，形成恶性循环。方中熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、黄芪补肾健脾益气；配龙骨、牡蛎、仙鹤草固精气以摄血；配寄生、续断强筋以止痛；配鹿衔草、金樱子以消蛋白尿。对症下药，数年之疾，见效亦速。