医理有云：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧！幼时不才素未能解其中深刻含义，只是隐约地知道它里面的道理罢了，然随家父入医门之后，方亲身经历深刻体会，也让我真正地感觉到了何谓“神”的境界。他从指法概念、具体操作和实践要领三个方面，深入浅出地揭开了中医脉诊的神秘面纱。余侍诊日久，耳聆目濡，总结介绍如下。
（一）脉诊指法一般概念
脉象诊断在中医学中占有很重要的地位。脉象诊断学的内容包括诊法、脉象和指法三个组成部分。
脉象诊法：主要讨论脉象切取的部位。由于切脉的部位不同而有三种诊法。
第一种称遍诊法。也就是切取全身的表浅动脉的脉搏形象。切脉时前人按头、手、足分为上、中、下三部，每部又细分为上、中、下三部：遍诊法比较烦琐，目前临床已很少运用。
第二种称三部诊法。它由遍诊法简化而来。也就是在头、手、足三处选择有代表性的表浅动脉作为切脉的部位。
头部以人迎（颈侧动脉）为代表以候胃气，手部以寸口（桡侧动脉）为代表以候脏腑十二经，足部以趺阳（足背动脉）以候胃气，通常还可加上太溪（踝内动脉）以候肾气。三种诊法对了解患者的整体状况、判断病情的发展和预后，有一定的参考价值。所以，张绚邦在临证中对一些久病羸弱或险恶危重的病例仍然加以运用。
第三种即寸口诊法。切取两侧寸口之脉，再依次分别寸、关、尺三部，执简驭繁，至今仍是中医临床普遍采用的一种诊法。寸口诊法的脏腑定位，古往今来，说法不一，张绚邦认为左候心、肝、肾，右候肺、脾、命（门）三部六脉，乃一般常例，便于应用，唯独取寸口，简便则难于全面，临证疑难自当区别对待，不必拘泥。
脉象即脉搏形象，其内容主要是讨论脉搏的位、数、形、势四个方面。也就是通过脉搏的浅深、速率或节律、形象和气势来辨认脉搏的体状与主病。习惯上所谓平脉和病脉就是脉象讨论的重点。
除此而外，前人也有把诊脉时间、平臂、布指、平息、五十动等包括在诊法的范围之内；把常脉的变异、运动、经行、妊娠、临产和小儿等脉象的特点，归纳在脉象的范围之内。
这里，我们重点讨论脉象诊断学的第三项内容——脉诊指法。
中医学脉象诊断学的全部实践，来自医生手指和切取患者脉搏时的触觉变化。所以指法研究的任务，就在于探讨临床进行脉象诊断时，医生如何细心巧妙地运用自己灵敏的指感来辨别患者的脉象变化，以取得比较客观正确的数据。
众所周知，一根富有弹性的、承受液体压力的流通导管，在不同的部位，接受不同的外压，就会在管内形成不同的液流。同样的原理，血液在管内流通，由于心脏的收缩和舒张，由于血管管壁的作用，呼吸气体的交换、神经—体液的调节和血液成分的变化，在人体体内循环运行的时候，可以在体表动脉处，用指感来测知动脉搏动的情况，而手指加压于体表时由于运用压力的部位，形式和大小不同，动脉血管腔内血液动力学产生不同的改变，随之所产生的脉搏波形也会各有不同。
中医学早在3000多年前，不仅写明了诊法，而且提出了指法。例如：《素问·脉要精微论》上说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”还有脉诊指法的记载，如《素问·阴阳应象大论》中说：“善诊者，察色按脉先别阴阳。”“上竟上者，胸中事也，下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”“推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。”其中按脉以别阴阳以及上竟、下竟、推而外、推而内都是讲的指法运用。《难经·五难》所说初诊脉三菽之重，以及六菽之重，九菽、十二菽之重直到其脉按之至骨，则更是明确地阐述了指力的轻重步骤。后代医家对脉诊指法的研究就更多更具体了。
（二）脉诊指法具体操作
1.布指定位 在脉象诊断学的诊法中，首先须明确诊脉的部位。正确的布指定位就是指法运用的先决条件。以寸口诊法为例，凡诊脉下指，首先以中指指端对向掌后高骨（桡骨茎突）以确定关脉的位置，随后示指在前为寸脉，环指在后为尺脉。以医生而言，患者身高臂长，医生布指时指距稍宽些，患者身矮臂短，医生指距稍密些。然后，微微提起或逐渐加压而完成浮、中、沉三部九候的诊脉程序。
2.指目对脊 布指定位以后，就必须设法使医生三个手指最灵敏的部位去体察患者最明显的脉波。
指目，就是指端感觉最灵敏的部位，好像人的眼睛一样，所以叫指目。指目的位置有二，其一是指端前缘切线；其二是指端螺纹稍前部分，相当于指甲两边前角的连线处。两者在临床上各有各的用处。前者适用于诊取阴脉如沉、细、涩、虚、弱及应指不清的脉象；后者适用于诊取阳脉如浮、大、滑、实、弦等脉象。
脊，就是脉脊，也就是脉波形成的峰脊顶端。
指目对脊就是以医生指端感觉最灵敏的部分去诊切患者脉波最明显的顶端。
3.举按寻循 举和按是诊脉时指力运用的轻和重：寻和循是指切挪移的方法，是详细探索脉象的四种最为基本的指法。元代滑寿（伯仁）在他的《诊家枢要》一书中指出：“持脉之道有三，曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重委曲求之曰寻。”并且指出：“初持脉轻手候之，脉见皮肤之间者……心肺之应也。重手得之，脉伏于向下者……肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其应于血肉之间者……冲和之应脾胃。”我们临床上运用指法时，习惯上以轻取为举，重取为按，上下指指相移为循，寸、关、尺三部鸡啄式换指（指指交替，节奏轻快以寻找脉象，也称雀啄式换指），细细体会为寻。如浮濡脉类用举法，沉实脉类用按法，滑涩脉类用寻法，长短脉类用循法。循法与《内经》所说上竟、下竟有关，寻法还与指目对脊有关。
4.单总推持
（1）单指：单指诊取脉象以区别寸、关、尺三部六脉脉形有何不同。
（2）总按：三指并行，同时运用指力。与总按交替使用指力，可以更清楚地了解各部的大小强弱和上下来去至止，如单指弱，总按强，则其脉多弦滑，因三指齐下时，脉管承受压力的范围大，血脉流通时的搏激力也大，所以脉来更强。如单指弱小，总按更弱更小，则其脉气本来极为弱小，缺乏搏激之力。单指细，总按较大者，其脉多弦细，因脉波应指除脉管本身而外，势必产生振幅（中医叫脉晕），其脉形似乎因总按而增宽，实质上是弦脉形成的脉晕所造成的假象。
（3）推法：推者推移，推动的意思。指目对脊后，指目顺应脉波形成的动势左右微微推动，用于更进一步体会脉晕，了解脉气的搏激力量，分析脏腑气血状况。
（4）持法：持者维持，持续的意思。也就是在某部位、某一位置暂时停留维持一会儿，静息体会指感情况。这对于一些乍按难维的脉象尤为重要。
5.操纵俯仰
（1）操纵法：把持为操，放逸为纵。举而复按，按而复举，抑扬反复，交替印证，谓之操纵。操纵指法的运用可以正确地了解脉气的虚和实，有根或无根。
（2）俯仰法：三指轻重相倚，由寸至尺渐举，由尺至寸渐按为俯；由寸至尺渐按，由尺至寸渐举为仰。实际上是单指、总按指法的演变和应用，可作为单指总按时的辅助指法，对三部九候独大独小、独强独弱有鉴别意义。
6.侧挽转辗
（1）侧指法：气口处有外伤，血管畸形或骨肉不平时，下指偏于某一侧叫侧指法。
（2）挽指法：患者不能平臂而侧置前臂时，医生可以托手挽指切脉叫挽指法。
（3）辗转法：一指左右倾斜以体会脉形。婴幼儿以一指定三关，左右体会，实际上就是转辗法的一种演变运用。
上述六类基本指法，交替使用又可以产生出更多更复杂的种种指法，实际上基本指法还是这六大类。
（三）脉诊指法实践要领
望、闻、问、切四诊是中医的基本诊断方法。四诊对初学者来说，切诊最难。切诊中脉诊较难，而脉诊中指法最难掌握。因为指法必须在实践中反复比较，仔细辨别才能有所体会。所谓“持脉有道，虚静为保”（《素问·脉要精微论》），就特别强调诊脉时医生一定要潜心静志地加以体会。
张绚邦认为初学脉诊时的流弊是“四误”，即“定位不准，指目不清，移指太乱，指力不匀”。而指法实践的基本要领可以归纳成下列“四要十六字诀”，就是“布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀”，并特别强调除了要注重诊脉的时间、环境、光线以外，作为医生保持良好的平静心态去体会脉象，分析三部九候所反映的脏腑阴阳、气血虚实的变化是尤为重要的。例如动脉硬化的老年患者其弦脉可见弦而有力，高血压患者的弦脉则弦而紧，两者均已实为多，而肿瘤患者如果见有患者弦而洪大或弦数的脉搏，则说明肿瘤病情并未完全控制，患者预后不佳。当然在准确运用体会指法对于脉象诊断的同时，还必须了解医有舍证重脉、舍脉重证的区别，临证应当抓住疾病本质，四诊合参。
案1
李某，男，58岁，干部。
身形素盛今瘦，全身乏力，多方诊查，仅有轻度贫血，行骨髓检查无获而作罢，唯用多维元素片治疗而已。望其面色晦滞，苍黄无泽，脉见数大，当即认为色无胃气，脉无胃气，必隐有重病，令其做肺胃进一步检查，结果确诊为肺癌。当然，张绚邦望神色的经验，非一朝一夕可获者，其长期在临床中，对甲肤之诊，面王之诊，耳轮之诊，均有独特心得。见有危重患者，便观察其神色异常之处，久而悟出规律，反复印证，始有此验。故张绚邦认为，久练苦功，方结甘果，技巧者，拙朴所生也。徒求巧者，必不可得；欲求巧者，当先甘于拙，否则无巧可言。
望诊向为医家所重，对一般望诊如舌质舌苔、面色分部，均遵传统方法，自不待言，尤其注意神色之诊。望神察色，中医十分讲究，何以时下或云高深莫测而不能为之，或云无补临证而不欲为之，置神色之诊为可有可无之地呢？这主要在于当前不少中医所经治者多为慢性疾病，危重症少，且往往已经西医诊断，中西对照，套方应付，不再深究；或因中西两法诊疗，重西轻中，将中医审察病证，选方用药，作为陪衬而已，致使医家钝于思维，懒于思维，诊法仅为辨病分型的参考。其实，只要临床中稍加注意，望神察色辨泽，知身形体态、过与不及、善恶顺逆于临证的意义，则望诊仍不失为四诊最紧要之处。尤其对一些隐伏未显之证，常能于神色中察见端倪，而采取积极诊治措施。
案2
白某，女，41岁。
以口苦咽干见诊。前医曾用小柴胡无效。张绚邦乃问便干否？纳食多否？答以纳食无碍，大便干结，遂与小承气汤加味而获效。张氏认为：用小柴胡汤“但见一证便是”之说是运用小柴胡汤之必要条件，尚不充分，应当补以“无他证者”方可。故本案舍柴胡证不问，而改问与之相关的阳明证。
若医者过神其脉，缄口于问，虽可迎合病家，然为明医所不取。师谓：“病为本，工为标。”患者主诉常是诊病眼目，何可忽之！但他对问诊的详略，听取患者主诉的取舍，却有卓识，不受习俗方法所囿。他说：十问之法，是针对初学而设，备忘之计也。既熟之后，便可四诊俱行，交互参差。问病诀窍，可用《内经》“有者求之，无者求之”概括。问其当有者，知其不当有而有者；问其当无者，听其不当无而无者。当有而无，当无而有，则再详问之；当有已有，当无而无，则略而辍问。当然，何谓当有，何谓当无，又应参合他诊，依病机联系而判断。对于问出之症，已与脉色相符者，患者仍诉出许多症状，可舍弃不取，不必令其影响辨证思路。如患者张某，明是风寒外束，当无汗出。问其有汗否？答以有汗。继问何时有汗？答以日间无汗身拘，入夜双股汗出。望其身形尚盛，气色如常，脉见浮紧，遂不问饮食二便，直断为风寒束表，素有阴伤。
古之言脉者殊多，或精或粗，或博或约，各臻其妙，但学者总有“心中了了，指下难明”之慨。张绚邦始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩。认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项内容。四诊对初学者而言，切诊最难，切诊中脉诊最难，而脉诊中指法运用最难掌握。他在实践中总结出“脉诊指法”的专题论文，并指出初学脉诊有“四误”，即定位不准，指目不清，移指太乱，指力不匀。归纳指法运用的“四要十六字诀”：即布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀。他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循、单总推持、操纵俯仰、侧挽辗转等指法操作要领，均有真切体验并详尽论述，且运用于医疗和教学实践，使之发扬光大。至于脉理，则注意判别病之逆从。
对男女之脉，经产之脉，与证逆反之脉，与时悖见之脉，人迎、趺阳、太溪之脉，常成为诊断的重要参考，有时甚至成为诊断的关键。如见男现女脉，尺部滑大，当虑下焦湿热，女脉尺滑则未必有热。又，见数脉而无身热，当责郁火或气阴大虚。如治一更年期妇女，抑郁躁烦殊甚，医曾以二仙汤、逍遥散投之罔效，刻诊见其脉数躁疾无力，定为气阴之虚，舍证从脉，以生脉饮方用西洋参而获效。又，咳嗽病证，有虚有实，但无论虚实，其脉多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脉反不见浮泛者，当审慎察之。张绚邦遇此以逆脉，多责之宗气之郁滞，除寻常依证论治外，多加入开宗达气之品，如薤白、桔梗、香附等。久病危难重症，常以趺阳之脉测胃气，太溪之脉测肾气，以辨病之逆顺进退，亦时有弋获。
中医四诊互补互参，不可偏废。任何人都不会是全能的，作为济世救人的医者也是一样。试想，某医的诊断技术“出神入化”，经常望而知之；当他偶然遇到某人某证望而知之甚少、需要进一步诊断时，他却不懂得其他三诊，那么他的诊断技术算是真正的“神”吗？当然不是。所以，从切诊而上望诊而止，必须都要尽量掌握、力求精熟。某一诊确有专长，可为其他三诊搜集更加准确的病情信息，而不可偏倚一诊之能而小觑四诊之功。中医诊法，四诊为纲，医者无不详求，然尽获四诊真谛者实难矣。
名医传承
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