生活方式干预

现代人高糖、高脂肪、高热量饮食、久坐不动等不良生活方式是引起非酒精性脂肪性肝病的重要原因，因此生活方式干预是非酒精性脂肪病预防与治疗的重点。对于单纯非酒精性脂肪性肝病，病变为可逆性过程，仅靠有效的生活方式干预能起到治愈的效果；对于已经出现非酒精性脂肪性肝炎甚至肝硬化的患者，生活方式干预能延缓疾病进展。饮食和运动是生活方式干预的重要内容，通过调整饮食和运动可以减轻体重，是非酒精性脂肪性肝病目前最有效、最经济、最安全的治疗手段。一般认为，体重至少下降3%～5%才能改善肝细胞脂肪变，但是只有体重降低高达10%才能改善肝脏的炎症坏死程度。减重的目标为半年体重降低5%～10%，每月体重下降不宜超过5kg，但若体重下降少于每月0.45kg，可认定为减肥失败。

1.饮食

非酒精性脂肪肝患者的饮食提倡：低糖、低脂肪、限制总热量的摄入、蛋白质充分、富含维生素和纤维素。对于伴有肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者，体重减轻10%，肝脏脂肪沉积得到明显改善，脂肪肝引起的肝酶升高在绝大部分患者可恢复正常。

需注意，非酒精性脂肪性肝病患者的减重是逐渐而长期的过程，体重骤减对于非酒精性脂肪性肝病患者弊大于利，体重骤减（如1个月内体重减轻超过5kg）时，脂肪组织动员过多，大量的游离脂肪酸入肝脏，反而使得原有肝脏脂肪沉积加重；且饮食限制过分严格时，机体蛋白质摄入不足，导致肝脏载脂蛋白合成不足，肝脏内脂肪不能有效地输出，加重肝脏脂肪沉积，即在原有代谢紊乱相关脂肪肝基础上合并营养不良性脂肪肝。在极低热量饮食、体重骤降的单纯性脂肪肝患者中，约1/5的患者出现肝门汇管区炎症及纤维化，体重下降越明显，速度越快，越容易出现肝炎及纤维化。过度限制饮食可能会发生电解质紊乱、酮症等不良后果。初期减肥速度越快，体重反跳的发生率高，不利于后期维持。常见食物热量及营养成分见附录五。

（1）热量摄入：不同工种体力劳动强度不同，对于热量供应的需求亦不同，因此非酒精性脂肪性肝病患者每日摄入的热量需根据患者体力劳动强度制订。摄入热量以维持理想体重，或肥胖患者达到6个月减轻体重的5%～10%为宜。轻度体力劳动者每日热量为25～30kcal/kg，中度体力劳动者每日热量为30～35kcal/kg，重度体力劳动者每日热量为35～40kcal/kg；或每日摄入总热量较前减少500～1 000kcal。总热量中，糖类占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之比为1∶1∶1。此外，每日进食同等热量的食物，夜间进食较白天进食更易于促进体重增加、肝脏脂肪沉积。在控制每日热量摄入基础上，早、中、晚三餐热量摄入推荐30%、40%、30%为宜。

近年来，国内外部分学者提出极低热量饮食法（400～800kcal）用于治疗肥胖、胰岛素抵抗和脂肪肝。上述方法可以在短期内获得减重效果，进而改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪沉积。然而，该方法易于产生低血糖、酮症、电解质紊乱等一系列严重并发症，需在医疗机构监测下进行，远期效果与安全性需尚缺乏更多的研究证实，不作为首选。

（2）饮食结构：在限制总热量的情况下，每日总热量中，推荐糖类占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%为宜。

（3）糖类：同等质量粗制粮食较精制粮食所含热量低、饱腹感更强，因此对于肥胖、脂肪肝患者推荐粗制粮食代替精制粮食。与葡萄糖和蔗糖相比，果糖对于腹型肥胖与脂肪肝的促进作用更强，且果糖口感好，促进饱食因子分泌作用弱，易于进食过量。因而对于非酒精性脂肪肝患者，宜少摄入或不摄入含果糖丰富的软饮料、甜点。部分水果中果糖含量较高，因此选择水果摄入时宜选用甜度较低的水果，如柚子、番茄等，热带水果（如芒果、桂圆等）往往果糖含量较高，摄入量不宜过多。

（4）脂肪：目前认为膳食脂肪摄入增加，导致转运至肝脏的游离脂肪酸增多，是非酒精性脂肪性肝病发病的重要原因之一。饱和脂肪酸能够通过激活肝细胞内内质网应激与氧化应激加重肝细胞损伤，而不饱和脂肪酸对于内质网应激、氧化应激有保护作用，人群饮食结构分析显示，肥胖、非酒精性脂肪性肝病等代谢性疾病患者，膳食中不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例较低。因此，对于非酒精性脂肪性肝病患者的饮食，强调降低膳食中饱和脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸摄入，推荐比例为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之比为1∶1∶1。动物油脂如猪油、牛油、黄油及荤菜中富含饱和脂肪酸，而橄榄油、茶油等植物油所含脂肪酸主要是不饱和脂肪酸。

（5）蛋白质：对于非酒精性脂肪肝患者，在限制总热量及膳食糖脂摄入的同时，需保证足够的蛋白质摄入，否则可由于营养不良，造成脂肪肝的加重。体内蛋白质不能由糖脂等营养物质转化而来，健康成人需保证每日每千克体重1.5～2g蛋白质摄入。摄入蛋白质的种类，建议选择优质蛋白质，如鱼虾、瘦肉、蛋清、奶制品、豆制品等。

（6）维生素：与非酒精性脂肪性肝病发病及进展密切相关的维生素是维生素D和维生素E。人群流行病学资料显示，非酒精性脂肪肝患者血清维生素D水平较正常人群明显降低，且维生素D水平与组织病理学肝脏脂肪沉积严重程度之间呈负相关。小样本的RCT临床试验证实纠正维生素D缺乏可以减轻NASH患者病变的严重程度。

但是维生素D与非酒精性脂肪肝发病之间的因果关系，以及补充维生素D对于肝脏脂肪沉积的改善作用，有待更多的研究证实。因此，目前并不提倡对所有非酒精性脂肪性肝病患者补充维生素D。若血清学检测发现确实存在维生素D缺乏，则予以纠正，可视缺乏程度予以口服25羟维生素D3。

维生素E因其抗氧化作用，对于脂肪性肝炎和肝纤维化有一定程度的改善作用，每日补充维生素E 800U，可以降低NASH患者的肝酶水平，改善肝脏脂肪变。但是维生素E治疗仅仅是在生活方式干预基础上起到叠加、补充作用，单单补充维生素E而不进行生活方式干预，效果不及仅生活方式干预。

（7）膳食纤维：不能为人体吸收，不能为机体提供热量，但可增加饱腹感。限制总热量摄入的肥胖和非酒精性脂肪肝患者常因强烈的饥饿感而使得饮食干预失败，摄入足够的膳食纤维有助于增加患者对于饮食干预的依从性。膳食纤维还可降低血中总胆固醇含量和低密度脂蛋白胆固醇水平，降低餐后血糖和胰岛素水平。成人每日膳食纤维的推荐摄入量为30g左右，膳食纤维主要来源于植物细胞细胞壁，因此为保证足够膳食纤维摄入，相当于每日需摄入300g粮食、300～400g蔬菜、100～200g水果，鼓励增加粗粮摄取。

（8）酒精摄入：非酒精性脂肪肝发病机制与酒精性脂肪肝发病机制不尽相同。一般认为，饮酒引起酒精性脂肪肝需要饮酒达到一定量，少量饮酒对于肝脏脂肪沉积影响不大。有部分研究认为，适当酒精摄入对于非酒精性脂肪肝有一定程度保护作用，目前对此仍无充分的临床证据。但是，对于非酒精性脂肪性肝病患者，过量饮酒者是明确不宜的。对于少量饮酒者是否需要戒酒，现有指南并无明确的推荐。

2.运动

运动是仅次于饮食治疗的非酒精性脂肪性肝病的重要治疗手段。由于非酒精性脂肪肝患者多合并肥胖，运动主要可以带来以下益处：增加能量消耗，增加基础代谢率，进而减轻体重；改善周围组织胰岛素敏感性，降低血糖；降低血三酰甘油及低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白；增加心肺储备功能。

运动分有氧运动和无氧运动。对于非酒精性脂肪性肝病患者推荐有氧运动，如慢跑、骑单车、游泳等，推荐运动强度为运动时心率达到（170－年龄）次/分，每周至少4次，每次30～60m in，长期坚持。在坚持上述运动方式8～12周，可以观察到肝脏脂肪含量的减少。经运动干预后体重减轻、肝脏脂肪沉积改善的患者，在停止运动半年后，一半以上的患者会再次出现脂肪肝，即“反弹”，因此运动对于非酒精性脂肪肝治疗需要长期坚持。