肝组织活检

肝活检是诊断非酒精性脂肪性肝病的金标准，根据肝脏组织病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征，可考虑脂肪性肝病的诊断；参照肝脂肪变、气球样变、炎症坏死和肝纤维化的有无及其程度，可做出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、NASH相关肝硬化及其程度的判断。

单纯性脂肪肝：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。

脂肪性肝炎：①至少5%以上肝细胞脂肪变性；②肝细胞气球样变；③小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区；④可有或无肝细胞坏死、Mallory小体和肝窦周纤维化。

NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔是否有界面性肝炎，分为活动性和静止性。

非酒精性脂肪性肝病的病理学诊断应包括下列量化指标：脂肪肝分度F（0～4）、炎症分级G（0～3）、纤维化分期S（0～4）。

（1）脂肪肝分度（F0～F4）

F0：5%的肝细胞脂肪变性。

F1：5%～30%的肝细胞脂肪变性。

F2：31%～50%的肝细胞脂肪变性。

F3：51%～75%的肝细胞脂肪变性。

F4：75%以上的肝细胞脂肪变性。

（2）炎症分级（G0～G3）

G0：无炎症。

G1：腺泡Ⅲ带少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死。

G2：腺泡Ⅲ带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻、中度炎症。

G3：腺泡Ⅲ带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻、中度炎症伴门管区周围炎症。

（3）纤维化分期（S0～S4）

S0：无纤维化。

S1：局灶或广泛的肝腺泡Ⅲ区窦周纤维化。

S2：S1病变＋局灶性或广泛性门静脉纤维化。

S3：S2病变＋局灶性或广泛性桥接纤维化。

S4：弥漫性纤维化＋假小叶形成。

从脂肪性肝病的病理谱上看，单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎到疾病的后期均可发展为脂肪性肝硬化。

肝活检虽然为诊断非酒精性脂肪性肝病及评估其疾病严重程度的金标准，但是肝活检费用高，存在抽样误差，有创，可能导致并发症的发生。因此，对于影像学检测明确有肝脂肪变，但不存在任何肝病相关症状且肝脏生化指标正常的患者，不推荐肝活检。

非酒精性脂肪性肝病患者肝活检的适应证有：①存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险；②合并代谢综合征，NAFLD纤维化评分（评分方法见第十二部分肝脏功能评估）提示存在脂肪性肝炎或者肝纤维化的高危人群；③肝脂肪变病因难以明确，或合并其他慢性肝病诊断有困难。

肝穿刺活检可在有条件的内分泌科或消化科开展，具体穿刺方法及注意事项见附录四。