淋巴结肿大活检可以发现炎症吗

■高兰平

传染性单核细胞增多症（Infectious Mononucleosis，IM）是一种主要由EB病毒（EBV）感染引起的以高热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大为特征的单核—巨噬细胞系统急性增生性传染病，呈自限性过程，大多预后良好。EBV属疱疹病毒4型，是一种普遍感染人类的病毒，一旦感染，因终生潜伏不能被机体免疫系统彻底清除而被称为“无处不在的成功病毒”。

EBV是从口进入易感者，先在咽扁桃体环的B淋巴细胞繁殖，然后感染其他部位的B淋巴细胞，B淋巴细胞死亡后病毒颗粒及EBV决定抗原被释放，刺激机体引起免疫反应。EBV作为传染性单核细胞增多症的病原体，主要通过唾液传播（口—口传播），少数经输血传染。外周血中的所谓“单核细胞”多为NK细胞或细胞毒性T细胞。IM发病率以男孩多见，全年均有发病，1～3月略高于其他月份，发展中国家发病高峰年龄为2～6岁，发达国家为10～20岁。临床上有少数IM患儿伴有严重并发症，出现多脏器／系统功能损害，预后不尽良好，严重者导致死亡。

诊断

当患儿同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大时，即应考虑本病。确诊依据：①异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10％以上；②血清嗜异凝集反应阳性；③EBV特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）阳性；④CD4＋／CD8＋比值下降；⑤外周血中CD8＋HLA-DR＋、CD8＋CD45RO＋淋巴细胞增多。

治疗措施

本病系自限性疾病，若没有并发症，预后大多良好。临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。

抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。使用氨基苄青霉素后皮疹发生率可达95％，一般在使用1周后出现，与本病的免疫异常有关，故宜忌用。抗病毒药物可用更昔洛韦10mg／（kg·d），分2次静脉注射，可改善病情，未发现骨髓抑制等不良反应。静脉注射丙种球蛋白400mg／（kg·d），连用3～5天，可使临床症状改善，缩短病程，早期使用效果更好，病情危重时则予1g／（kg·d）连用2天或2g／（kg·d）用1天。α-干扰素也有一定治疗作用。

对于严重病例伴有咽喉部梗阻等宜短期使用糖皮质激素，一般用3～7天，可减轻症状。并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜等，激素使用可延长至2周。但对一般病例，激素并非必要。

诊治评述

1.我国儿童IM的临床特征及诊断标准

目前国内IM沿用较多的诊断标准是西方发达国家的Hoagland's于1975年提出的标准：①临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；②外周血淋巴细胞比例≥0.50和异型淋巴细胞比例≥0.10；③血清噬异凝集抗体阳性。但是，上述标准的适应人群是10～30岁的IM病例。因为在发达国家，EBV血清阳性转化年龄较晚，EBV-IM主要发生在10岁以上的青少年和年轻成人。我国是发展中国家，儿童EBV血清阳性转化年龄较早，如20世纪80年代的流行病学研究显示，3～5岁时，80.7％～100.0％的儿童血清EBV阳性转化；在10岁时，100％的儿童血清EBV阳性转化。我国EBV-IM发病的高峰年龄在学龄前，学龄前儿童血清噬异凝集抗体常呈阴性，而外周血异型淋巴细胞比例＞0.1的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8％，因此，上述诊断标准不适合我国儿童EBV-IM的诊断。

国内谢正德提出，下列EBV-IM的诊断标准更适合在我国儿科临床中应用。①下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大。②原发性EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项：a.抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；b.抗EBV-CA-lgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上两条者可以诊断为EBV-IM。

下列感染也可引起发热、咽痛和淋巴结大等，临床上要注意与EBV-IM相鉴别。①巨细胞病毒感染：临床上不易与EBV-IM相鉴别，可伴黄疸，噬异凝集抗体阴性，其双份血清CMV-IgG4倍升高或CMV-IgM阳性。②弓形体感染：噬异凝集抗体阴性，但临床上不易与EBV-IM相鉴别，双份血清弓形体IgG4倍升高或弓形体IgM阳性。③链球菌咽炎：常无肝脾大，外周血白细胞计数升高，且以中性粒细胞为主。

2.IM临床诊断注意点

（1）骨髓异型淋巴细胞不能作为IM的诊断指标。异型淋巴细胞是母细胞化的淋巴细胞，即成熟淋巴细胞向幼稚阶段转化，在EBV感染B细胞后，B细胞可表达一系列EBV特异性抗原分子，诱导机体产生免疫反应，多种病毒感染如腺病毒、巨细胞病毒、风疹病毒感染等均可引起细胞免疫应答，导致血液中出现大量反应性变异T细胞和少量B细胞，形成异型淋巴细胞。我国患儿外周血异型淋巴细胞＞10％的病例在学龄前儿童IM病例中只有41.8％，故异型淋巴细胞并不是EBV感染后的特异性指标，需注意鉴别。刘勇报道，在所有EBV感染的病例中检测到115例（44.2％）外周血异型淋巴细胞＞10％，高于国内其他报道。一般在发病后的第3天出现，第1周逐渐增多，可达10％以上，第2～3周最高可达40％上，以后逐渐降低，持续5～7周。故需反复检查，充分结合体征，通过对异型淋巴细胞形态和比例分析来确诊IM。如发现异型淋巴细胞的比例＜10％，并不能否认IM的可能性。

而临床上发现骨髓异型淋巴细胞明显低于外周血异型淋巴细胞，其机制可能系异型淋巴细胞为EBV感染活化的T淋巴细胞，正常外周血淋巴细胞75％～80％为T淋巴细胞，而骨髓的淋巴细胞主要为B淋巴细胞，占65％～70％，出现外周血异型淋巴细胞高于骨髓异型淋巴细胞，故临床上不能以骨髓异型淋巴细胞作为IM的诊断指标。

（2）少见IM临床表现。洪冬玲等报道以双眼睑水肿、颈部包块为首发症状者并不少见，还有少数病例以严重鼻塞、张口呼吸（2.5％）为首发症状。鼻塞（张口呼吸）在低年龄组多见，0～6岁组明显高于6～14岁组；打鼾在年长儿中明显，随着年龄的增长，发生率逐渐增高。鼻塞表现为单纯性鼻道阻塞，而非鼻腔分泌物增多导致的鼻塞，因此一般无流涕现象，鼻塞严重时表现为张口呼吸；打鼾患儿的过去史中并无患“感冒或扁桃体炎”时的打鼾史，仅表现为此次患IM时伴发的打鼾。分析IM出现呼吸道阻塞的原因是由于腭、鼻咽、扁桃体周围的软组织肥大及炎性水肿引起的。但是，临床上也应与单纯的急性扁桃体炎及腺样体肥大引起的打鼾鉴别。单纯的急性扁桃体炎引起的打鼾往往患儿体质较肥胖，扁桃体肿大明显，达到Ⅲ度，一般不会同时伴有鼻塞；而IM引起的打鼾是由于周围组织肥大水肿引起，扁桃体肿大并不显著，根据血液检查及特异抗体测定，鉴别并不困难。而眼睑水肿系颈部肿大淋巴结压迫，使静脉淋巴回流障碍而非肾脏损害所致。还发现患儿对蚊子叮咬后呈高敏状况，局部红肿热持久不退（1.2％）。Ishihara等认为该病不是一种过敏反应而是一种EBV相关性淋巴增殖性反应疾病，值得进一步观察及研究。

（3）咽拭子EBV-DNA较血清学检测更早提供临床诊断。依据刘文菊等报道，咽拭子标本的DNA检测阳性率高。在实验中，每个年龄段的DNA检出率都明显高于血清学IgM的检出率，说明EBV是条件致病病毒，一般情况下它可以寄生在咽喉部位，咽部上皮细胞上有EBV受体，当机体免疫力下降或进行一些创伤性治疗时，病毒会乘机侵入血液系统，进而通过血液循环播散至全身，可累及全身各器官系统，这也说明了EBV感染最早发生的部位是咽部。因此，咽部上皮细胞内EBV的复制比血液中VCA-IgM出现得早，检测咽拭子EBV-DNA以确诊小儿EBV感染可以比血清学检测更早地给临床提供诊断依据。

（4）儿童慢性扁桃体炎、腺样体肥大与EBV感染的相关性。腺样体、扁桃体是咽淋巴环的重要组成部分，通过网状淋巴系统建立广泛的联系，通常认为两者在受细菌、病毒感染方面没有差别。Ikeda等研究正常扁桃体组织后认为扁桃体淋巴细胞有储存和复制EBV的功能。国内张晓彤等研究发现，慢性扁桃体炎组织中EBV-DNA阳性率为40.4％（19／47），腺样体肥大组织中EBV-DNA阳性率为48.9％（23／47），经统计学处理差异无统计学意义，因此慢性扁桃体炎和腺样体肥大组织对EBV的感染率无明显差异。并按年龄将患儿分为学龄组与学龄前组，发现这两组患儿扁桃体和腺样体对EBV的感染率有明显差异，学龄组患儿EBV感染率为65.5％，学龄前组患儿为34.8％。前者几乎是后者的2倍。因此在儿童期，年龄越大，患有慢性扁桃体炎和腺样体肥大的儿童越易感染EBV。考虑可能是由于患慢性扁桃体炎、腺样体肥大的患儿自身抵抗力较差，学龄组患儿接触的人明显多于学龄前组，感染EBV的机会增加。加之患儿扁桃体和腺样体的炎症未得到及时、有效的治疗，致使细菌、病毒反复感染，病程越长，对EBV的抵抗清除能力越差，也越容易受到病毒感染。EBV可使扁桃体和腺样体组织增生、肥大加重，使得鼻及鼻咽部气道狭窄，感染加重，形成恶性循环。研究还发现，腺样体重度肥大组的组织内EBV-DNA阳性拷贝数明显高于轻度和中度肥大组，进一步说明EBV在腺样体肥大发病机制中起非常重要的作用。

（5）IM临床特点与年龄的关系。吕洁等报道312例儿童IM病例，各年龄组（0～3岁，3～6岁，6～15岁）发热、咽峡炎、肝脾肿大无明显差异。眼睑浮肿6～15岁组（17.5％）明显低于其他组（0～3岁组为45.38％，3～6岁组为39.22％）；IM引起的皮疹呈多形性、一过性，0～3岁组皮疹发生率为41.54％，明显高于其他组；0～3岁组鼻塞发生率也明显高于其他组（81％），在临床应多加留意。

实验室检查方面，IM患者年龄越小白细胞总数越高，异型淋巴细胞比例越低；外周血异型淋巴细胞比例随病程增高，但其增高程度与病情严重程度及预后无关。肝功能检查ALT、AST年长儿损伤明显，LDH各年龄组损伤无区别；但IM病情越重，LDH越高，说明LDH无特异性，却能反映组织损伤程度，可作为反映病情严重程度的主要指标之一。噬异凝集试验年长儿明显增高（41.9％），可能与婴幼儿免疫发育不成熟有关。

3.EBV血清学联合DNA定量检测在诊断IM中的意义

典型的临床三联征（发热、咽峡炎、淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞比例＞10％及血清噬异凝集抗体的出现是IM诊断的三项重要指标。但有研究显示外周血异型淋巴细胞比例＞10％的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8％，血清噬异凝集IgM抗体在小于5岁儿童很可能为阴性，而我国儿童EBV感染IM的高发年龄在4～6岁，故需要EBV病原学检查协助诊断。

谢正德等报道，原发EBV感染后出现的抗体在不同阶段具有独特的反应曲线。EBV感染后首先产生抗CA-IgM。此抗体阳性一直是EBV感染IM的诊断依据，感染早期出现后可持续数周至三个月，随后产生针对EBV-EA的抗体，而EBV-NA-IgG通常在感染晚期出现，抗EBV-CA-IgG及抗EBV-NA-IgG可以持续终生。尽管抗EBV-CA-IgM是EBV感染急性期的指标，但有研究报道12％～17％大于16岁的儿童原发EBV感染后不能检测到VCA-IgM抗体，也有些病例抗EBV-CA-IgM产生可能出现延迟。此外，婴幼儿母传抗体IgG也可干扰抗EBV-CA-lgM的检测，因此，单纯EBV-CA-IgM检查可能误诊或漏诊。

对于临床高度怀疑IM而EBV-VCA-IgM检测阴性的患者，也可采用实时荧光定量聚合酶链反应检测IM外周血标本中的EBV-DNA。一般来说病毒DNA水平与病毒含量一致，所以病毒载量和病毒DNA水平意义相同，可以通过测定病毒基因组来测定病毒载量。有研究表明血清中DNA载量更能反映裂解期感染，在IM其阳性率可达为94.9％，敏感度为94.9％，特异度97.4％，但是病程14天时，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。研究显示IM患者的外周血中EBV-DNA载量与临床表现的严重程度成正相关。EBV活动性感染外周血中EBV核酸含量明显高于健康携带者，提示外周血中EBV核酸检测对EBV感染状态评估有意义，是区别活动性与非活动性感染的重要依据。全血EBV-DNA载量是监测EBV活动的独立指标。也有报道认为重症病人血清中存在高拷贝的EBV-DNA，注意并发噬血组织细胞增生症的可能。

4.儿童EBV感染的疾病谱

EBV感染是儿科常见的一种疾病，它可以累及全身多个系统，包括肝、脾、淋巴结、肾、心脏、肺、骨髓、脑等，而且症状多变，病情轻重不一，但以网状内皮细胞系统为主，可以出现典型的IM，也可出现其他复杂的临床表现及隐性感染。李中跃等报道，经酶联免疫吸附法（ELISA）测定EBV-CVA-IgM阳性的190例感染患者，起病症状不一，首发症状中以发热多见，其次为咳嗽、皮疹、淋巴结肿大、眼睑浮肿等，可累及全身各个系统，但以呼吸道感染最多见，其次为IM、川崎病、特发性血小板减少性紫癜等。

EBV具有嗜B淋巴细胞特性，感染后主要侵犯血液系统和淋巴免疫系统。EBV感染可能引起典型的IM，而非典型的EBV感染包括EBV侵袭性疾病及免疫反应造成的疾病。因此，EB病毒感染诊断应综合分析，不仅要求疾病名的诊断，也应尽可能进行病因诊断。

5.重症IM危险因素及临床特点

IM是由EBV感染引起的机体淋巴细胞增生性疾病，呈自限性，大多数预后良好。有资料报道，儿童感染EBV后约有50％发展为IM。国外文献报道IM有2个系统以上受损的重症病例发生率超过20％，重症IM临床上呈暴发性过程，病情危重，预后差。重症IM如不及时治疗，死亡率高达92.3％。因此探讨重症IM发生的危险因素，提高临床医师对本病的认识有重要的临床意义。

吴菲等对346例住院的IM患者（轻症325例、重症21例）进行组间对照研究。分析比较发热、高热、咽峡炎、眼睑浮肿、黄疸、消化道症状、肝脾肿大、呼吸系统体征阳性、心血管系统体征阳性、血象中2～3系下降、血变异细胞超过10％、肝功能损害、心肌损害、EBV-IgM阳性、嗜异性抗体阳性、EBV-DNA载量阳性、骨髓细胞学检查阳性。对x2检验有统计学意义的5个单因素Logistic回归分析，高热（＞40.℃）、黄疸、血象中2～3系下降、心肌损害、EBV-DNA载量大于5.0×106拷贝／ml均可能与重症IM有关。将筛选出来的5个危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示EBV-DNA载量大于5.0×106拷贝／ml、黄疸是预测重症IM发生的高危因素。

洪冬玲等报道322例中有6例重症IM，均为女性，死亡3例。重症IM的临床特点为：①起病急，高热，弛张热型，咽峡炎，颈淋巴结肿大，肝脾肿大明显。②肝功能损害进行性加重，出现一般IM所没有的黄疸（为肝细胞性黄疸）、低蛋白血症及胸腔积液、腹腔积液；LDH6例均值为（1694±642）U／L （正常值为＜350U／L），而死亡的3例短期内呈进行性升高达5-10倍，LDH均值为（2225±112U／L）。③外周血象两系或三系降低，死亡的3例呈三系进行性下降，均值分别为白细胞（1.4±0.4）×109／L、血红蛋白（46±14）g／L、血小板（64±28）×109／L。④全身性多系统功能衰竭，死亡的3例呈重度黄疸，严重低蛋白血症，肝肾功能衰竭，呼吸衰竭。⑤骨髓（BM）检查：存活的3例中2例为正常BM象，1例为异型淋巴细胞7％；死亡的3例中1例为大致正常BM象，2例查见组织细胞升高并有噬血细胞现象。结合噬血细胞综合征诊断标准，死亡的3例中2例诊断考虑为EBV感染相关性噬血细胞综合征（EBV-AHS）。

在临床上，我们常把伴有多脏器功能损害的IM病例称为重症IM。但是，国内对于重症IM的诊断并没有统一的认识或标准，有研究报道认为IM患儿伴有至少2个系统受累即可诊断为重症IM。蒋娟等提出重症IM的诊断参考依据：①持续发热，肝脾明显肿大；②外周血象2系或3系显著下降；③肝脏转氨酶显著异常，尤其是LDH显著增高；④同时合并黄疸，低蛋白血症和浆膜腔积液甚至消化道出血强烈支持诊断。报道无多脏器功能损害IM患儿的预后良好，治疗反应佳，未使用过激素和IVIG治疗，100％临床治愈。而51例伴多脏器功能损害IM患儿的预后不同，治疗效果不佳，病死率为13.7％，甚至更高，有15.7％患儿因病情严重而放弃治疗。预后不良的主要原因与肝脏功能衰竭和血液系统受累所致多脏器功能损害，尤其是消化道出血有关。有限的病例资料尚未能显示皮质激素和IVIG有特异或显著的疗效，积极的对症支持治疗显得尤其重要，特别需要密切注意肝脏功能、外周血象及凝血功能变化，强调保护消化道、避免消化道出血。

6.重视儿童非肿瘤性EBV感染疾病

EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增生症等多种肿瘤的发生密切相关。儿童中非肿瘤性EBV感染疾病主要包括IM、慢性活动性EBV感染（CAEBV）和EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）。后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，其预后不良，应引起临床医师的高度重视。

（1）CAEBV：病人原发感染EBV后进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制，机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重合并症，称为CAEBV。诊断标准：①持续或反复发作的IM类似症状和体征。一般来说，下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV：发热、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等。②EBV感染及引起组织病理损害的证据。符合下述标准1条以上即可诊断CAEBV：a.血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG≥1∶640或抗EA-IgG≥1∶160，VCA／EA-IgA阳性；b.在感染的组织或外周血中检测出EBER-1阳性细胞；c.外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝／μg DNA；d.受累组织中EBV-EBNA或EBV-LMPI免疫组化染色阳性；e.应用Southernblotting杂交方法在组织或外周血中检测出EBV-DNA。③排除目前已知疾病所致的上述临床表现。

（2）EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症（EBV-HLH）。HLH分为两种类型：遗传性HLH和继发HLH。遗传性HLH包括：①原发HLH，又称家族性HLH（FHL），通常发生在婴幼儿；②先天免疫缺陷病相关的HLH，包括Χ连锁淋巴组织增生综合征、Chediak-Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。

EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面。①HLH诊断标准。依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：a.发热；b.脾脏肿大；c.外周血至少两系减少，血红蛋白＜90g／L，血小板＜100× 109／L，中性粒细胞＜1.0×109／L；d.高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症；e.骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；f.NK细胞活力降低或缺乏；g.血清铁蛋白≥500mg／L；h.可溶性CD25（SIL-2R）≥2400U／m L。②EBV感染的证据有下列2条中的1条：a.血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染；b.用分子生物学方法（包括PCR、原位杂交和Southern blotting杂交）从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织中检测EBV-DNA阳性。

7.EBV感染与免疫

目前认为，IM发病过程是机体免疫控制EBV的结果。在正常免疫力的个体，B细胞增殖可激活T细胞，产生T细胞介导的免疫反应以清除靶细胞。研究证实，IM急性期CD4＋T细胞下降，CD8＋T细胞增高，处于T淋巴细胞激活清除B细胞的状态。

体外研究证实B淋巴细胞是EBV原发感染的靶细胞，EBV与分布在B细胞上的受体CD21结合后，刺激其配体CD23的表达，转化B细胞为“永生”细胞，使其具有不断增殖且复制病毒的能力。正常免疫状态下，这种CD23＋“永生”B细胞的异常增殖，可刺激T淋巴细胞增生，CD23＋将“永生”B细胞杀灭，从而清除病毒。而在T细胞缺乏或不足时，如移植术后、HIV感染后患者，感染EBV的B细胞可不断增殖而发生B细胞淋巴瘤。CD23表达水平越高，B细胞淋巴瘤的恶性程度越高。提示IM急性期处于T淋巴细胞激活、清除病毒感染B淋巴细胞状态。患儿就诊时的发热、肝脾大、淋巴结大是T淋巴细胞免疫反应的结果。EBV感染后的细胞免疫功能不足和缺乏是发生肿瘤的主要原因。

8.IM的主要治疗手段

（1）抗病毒治疗。

根据作用的靶点不同，抗病毒药物主要分为三类：

第一类药物包括：①无环的核苷类似物：阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦以及它们的前提物质伐昔洛韦、缬更昔洛韦和泛昔洛韦。②无环的核苷酸类似物：西多福韦和阿德福韦。③焦磷酸盐类似物：膦甲酸。这些药物主要是作用于EBV-DNA聚合酶来抑制病毒DNA的延长以中断病毒的毒性作用。其中，膦甲酸直接作用于DNA聚合酶焦磷酸盐的连接部位，而无环的核苷类似物及核苷酸类似物则需要磷酸化才具有药物活性，而EBV可编码两种激酶，一种为胸腺嘧啶脱氧核苷激酶（由BXLF1基因表达），另一种为蛋白激酶（由BGLF4基因表达），可使这两类药完成磷酸化转变为三磷酸形式而发挥其药物活性，因此这两类药物对EBV-IM的治疗更具特异性。我国治疗EBV感染的常用核苷类似物是更昔洛韦，它对所有疱疹病毒包括人巨细胞病毒（HCMV）有效，对IM临床疗效肯定。有学者认为对于单一用药，其治疗效果明显好于干扰素及阿昔洛韦。但近年有研究指出，更昔洛韦对骨髓有抑制作用，特别是对存在免疫能力低的患者。而Osamu Usami等学者经临床随机对照试验得出阿昔洛韦在治疗IM及IM类似疾病的治疗上是有确切疗效的，能明显缩短患者的住院病程，但其具体作用机制有待进一步研究。不过也有报道阿昔洛韦治疗IM的疗效并不理想，可能是因为阿昔洛韦不能达到足够的血药浓度来杀灭口咽部隐藏的EBV。Torre D近年对阿昔洛韦治疗IM的疗效进行了Meta分析，结果并没有相应的证据支持阿昔洛韦治疗IM有效。西多福韦对病毒的特异性较高，可能是EBV-DNA聚合酶对西多福韦较敏感。这一大类的抗病毒药物都存在毒副作用、口腔利用率低以及病毒的耐药性等弊端。

第二类药物为新合成的复合物，代表药物为马立巴韦（MBV），其对EBV及HCMV都有活性作用，作用机制尚不明确，推测药物是直接或是间接抑制病毒的蛋白激酶，或是病毒颗粒在宿主细胞编码其核DNA成熟过程中起抑制作用。MBV主要是针对HCMV-DNA上的UL97与UL27基因，而EBV的BGLF4基因编码的蛋白激酶与UL27编码物质类似。MBV通过抑制EBV的蛋白激酶使EBV-DNA促持续合成因子EA-D磷酸活化受阻，进一步抑制EBV的复制。MBV也曾一度被认为是治疗EBV感染的理想药物。而近年MorganHakki等发现HCMV在感染宿主细胞时会丢失UL27基因的编码产物p UL27，使MBV对HCMV-DNA的靶点丢失，造成HCMV对MBV产生耐药性。而MBV抑制EB的机理与HCMV类似，因此MBV在治疗IM时也会产生耐药，故不能在临床上推广使用。

第三类药物为干扰素（IFNs）。IFNs是Isaacs和Lin-denmann在1957年行胚胎病毒干预的研究期间首先发现的，是世界上第一个被医学界认定的细胞因子，同时也是第一个以重组体形式生产并广泛应用于临床治疗的细胞因子。经体外实验证明，IFNs可以有效抑制EBV的m RNA生成，有较强的抗病毒性。根据特异性受体识别和蛋白质氨基酸的序列不同，IFNs可以分为三种类型：Ⅰ型包括了IFN-α、IFN-β、IFN-ε、IFN-κ、IFN-τ、IFN-ω、IFN-ζ和IFN-δ8种亚型，我国临床上常用的亚型为IFN-α；Ⅱ型只包括IFN-γ一种亚型；Ⅲ型是近年经多位学者研究发现的一个新的亚群IFN-λ，由IFN-λ1、IFN-λ2、IFN-λ3组成，由于IFN-λ的基因组结构与白介素-10（IL-10）相似，因此IFN-λ三种亚型也分别被称为IL-29、IL-28A、IL-28B，但其功能上表现出Ⅰ型IFN类似的抗病毒及抗增殖能力，其抗病毒活性则主要是通过激活干扰素刺激应答元件（ISRE）来发挥的。多年临床研究已证实Ⅰ型IFN在抑制病毒、增强自身抵抗力及适应免疫应答上的疗效都是肯定的，可用于治疗自身免疫性疾病。特别是IFN-α在临床上常用于多种肿瘤、慢性HBV及HCV感染治疗。但Ⅰ型IFN的药效半衰期短，可引起严重的副作用如乏力、发热、食欲减退、精神抑郁，甚至是骨髓抑制。有病案报道若治疗上长期使用Ⅰ型IFN，可能会对神经系统造成不利的影响。IFN-λ因在神经细胞和免疫细胞上有限的受体表达使其副作用较Ⅰ型IFN明显减少，安全性好，且其作用机制通过结合靶细胞膜上抗原结合片段（Fab）上稳定的二聚体结构更加强了IFN-λ的抗病毒及抗肿瘤活性，早期应用疗效显著。

（2）静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）治疗。在对IM的治疗过程中关键已不仅仅是抑制病毒的复制，对机体免疫功能的调节也不能忽视。就单一用药而言，IVIG较利巴韦林及干扰素的临床疗效显著，安全性好。IVIG存在大量的多克隆抗体及抗人类IL-6、IL-8和TNF-α的自身抗体，能中和抗原和炎症细胞因子，并能与免疫复合物的抗原结合，改变其免疫复合物的分子量大小，使其易于被吞噬细胞吞噬。对于重症IM的治疗，临床一般推荐大剂量IVIG冲击治疗［1g／（kg·d），连用2天］，有明显疗效。

（3）糖皮质激素治疗。在与EBV-IM相关的并发症治疗上，糖皮质激素被认为是主要的治疗药物。不过在针对单纯EBV-IM的治疗疗效上存在争议，特别是在近几年的研究中其疗效证据不足。但是也没有报道指出糖皮质激素在治疗EBV-IM及其并发症疗程中出现严重的副反应，甚至是在长期使用糖皮质激素治疗的病例中也未有报道。然而最新的研究指出其治疗伴有典型临床症状的IM疗效欠佳。另外，在IM治疗上是否使用激素对于改善并发症的发生率及病程的长短没有明显差异。我国学者检索1974年—2012年有关糖皮质激素治疗IM的病例进行随机对照试验，并行Meta分析探讨糖皮质激素治疗IM的疗效及安全性，结果提示没有足够的证据支持糖皮质激素能对症治疗IM。有国外文献指出重症IM可适量给予糖皮质激素治疗，并建议与抗病毒药物联合应用。

考虑到EBV-IM逐年升高的发病率、严重并发症的发生以及有限的治疗药物，早期的预防就尤为关键。许多学者建议开展抗EBV疫苗的研究，但由于对EBV的生物活性及免疫活性了解有限，且对感染EBV后存在免疫缺陷人群接种抗EBV疫苗后果的评估经验不足，此项研究进程缓慢。

如今抗病毒药物、IVIG及糖皮质激素都用于EBV-IM的临床治疗。在今后IM的临床研究中，寻找高质量的理论依据来评估用上述方法治疗的有效性是十分必要的。

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