颈椎间盘突出挂脊柱外科

【概述】

腰椎间盘突出症是临床上的常见病和多发病，是引起腰腿痛常见的原因。多因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核等突出物压迫或累及椎管周围相应的脊髓、脊神经根等而产生的症候群。本病在中医学属“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”范畴。好发于青壮年，男性多于女性。国内本病约占门诊腰痛患者的10％～15％，发生部位以第4～5腰椎间盘突出最为常见，第5腰椎～第1骶椎椎间盘突出次之。

【病因病机】

腰为肾之府，足太阳膀胱经挟脊抵腰，多种因素可引起腰痛。《证治准绳》认为：“腰痛有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积、皆标也，肾虚其本也”。因此，其病机有虚实两个方面：实为寒凝、湿热、血瘀；虚为劳损、气血不足、肝肾亏虚。在本病的形成和发展过程中，大多先实后虚。

1.瘀血阻滞 负重过劳或闪挫跌仆，使腰部气血筋脉受损，或劳损积瘀，气血运行不畅，气滞血瘀，络脉痹阻不通而发生腰痛。

2.寒湿入侵 坐卧冷湿之地，致寒湿内侵，注于腰部，邪阻经络，气血运行不畅而致腰痛。

3.湿热内蕴 湿热浸淫经络，流注腰部，或平日嗜食肥甘厚味，湿热内生，久则流于肾经而致腰痛。此外，寒湿蕴积日久，寒从热化，亦可致湿热腰痛。

4.肝肾不足 素禀不足，或久病体虚，肝肾亏损，筋脉失养而致腰痛。

5.现代医学 认为椎间盘突出症的发病是内、外因素综合作用的结果。正常椎间盘的弹性很大，能抵抗较大的压力而不破裂。但在劳动和日常生活中，随着年龄的增长和长期受挤压、扭转等外力的损伤，椎间盘逐渐发生退行性变，包括纤维环变性、髓核水分减少失去弹性，继而椎间隙变窄，周围韧带松弛，成为造成椎间盘容易破裂的内因。特别是弯腰持重时，椎间盘后部压力增大，容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出，此处正是脊神经根穿经椎间孔的部位。故椎间盘突出后，多压迫脊神经根，并造成其外周血液循环受阻，毛细血管通透性增加，产生炎性渗出物，从而使神经根周围产生无菌性炎症，出现腰腿痛等一系列症状。

需要指出的是，随着社会的发展和生活方式的改变，每天生活与工作的坐位时间较以前增加。长时间坐位可使脊柱生理弧度发生改变，造成肌肉动静平衡失调，久之则可影响脊柱外源性稳定和内源性稳定，引发脊柱生物力学平衡的紊乱，加速其退行性变，导致腰背痛和椎间盘突出的发生。

【诊断要点】

一、症状

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

二、体征

（1）脊柱侧弯，其生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

（2）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高和加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，下肢肌力减弱。如腰4～5椎间盘突出，可出现小腿外侧和足背皮肤感觉减弱，足背伸肌和伸拇肌肌力减弱，跟腱反射可无改变或减弱；腰5～骶1椎间盘突出，可出现小腿后外侧皮肤感觉减弱，小腿三头肌无力或萎缩，足与趾跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱或消失；腰3～4椎间盘突出，可出现小腿前内侧皮肤感觉减弱，膝关节伸展力减弱，膝反射减弱或消失，股神经牵拉试验阳性。

三、辅助检查

X线摄片检查显示脊柱侧弯，脊柱生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘可有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

四、病理分类

1.单侧型椎间盘突出 腰部疼痛伴一侧下肢放射痛，脊柱生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向椎管一侧突出。

2.双侧椎间盘突出 腰部疼痛伴双侧下肢放射痛，脊柱生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向左右突出，并可见游离块。

3.中央型椎间盘突出 除出现腰腿痛症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症状。CT检查示椎间盘向正中方向突出。

五、鉴别诊断

1.急性腰扭伤 患者腰部疼痛，活动功能障碍，一般有明显扭伤史。扭伤多发生在腰骶关节、骶髂关节、椎间关节或两侧骶棘肌，局部有压痛。一般无下肢放射痛，但有时可出现下肢反射性疼痛，直腿抬高试验有时可为阳性，但加强试验为阴性。下肢无皮肤感觉减弱、肌力和反射改变。

2.腰椎管狭窄症 患者可有腰痛伴下肢放射痛，系由于各种原因引起椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所致。发病年龄多为中年以后，典型表现为间歇性跛行，神经根症状能随腰部前屈、下蹲或卧床休息而减轻或消失。临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时可作CT或MRI检查明确诊断。

3.马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处是多根性或马尾神经损害、双下肢及膀胱直肠症状，腰部疼痛和活动障碍等。不同之处是马尾肿瘤表现为腰部持续性剧痛，夜间尤甚，而中央型腰椎间盘突出症一般平卧后腰腿痛症状可有一定程度缓解，夜间明显减轻。

4.腰椎结核 患者可出现腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出症相混淆。但腰椎结核有结核病史，低热、盗汗、消瘦、乏力、红细胞下降率增快，患部附近往往有寒性脓肿或瘘管。X线片可见椎体破坏和椎间隙变窄。

5.梨状肌损伤综合征 患者的症状与腰椎间盘突出症相似，但腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤而发生痉挛、充血、水肿等，压迫坐骨神经所致，或由坐骨神经发生解剖学上的变异而引起。疼痛一般由臀部开始，梨状肌局部有明显压痛，直腿抬高试验60°以后疼痛可减轻。

6.骶髂关节病变 患者可有一侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛，直腿抬高试验受限等症状，但疼痛放射不到小腿，无感觉、肌力和反射的改变，压痛点在骶髂关节而非棘突旁，4字试验阳性。

7.腰椎滑脱症 患者的坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前凸增加，腰椎X线摄片可明确诊断。

【中医干预方案】

一、社区预防及干预

1.起居干预

（1）开展预防腰椎间盘突出症知识的宣传教育，使人们了解正常的脊柱生理，注意劳动保护，纠正不良体位和姿势。

（2）注意保暖，避免长期受风、寒、湿邪侵袭。

（3）挑抬重物时应直腰挺胸，注意重力平衡。从事重体力劳动者，可用宽腰带保护和支撑腰部，可尽量避免两膝伸直弯腰位持重，应采取屈髋屈膝位。

（4）要注意劳逸结合，避免在一个固定体位下劳动时间过久，需伏案、弯腰或扭转身体工作时应间歇地变换姿势，使疲劳的肌肉得到休息。

（5）腰部外伤后要及时诊治。

2.运动干预

（1）平时要加强腰背肌锻炼，肌肉锻炼对维护脊柱平衡、减少肌肉和韧带损伤，从而减少本病的发生有重要意义。

（2）参加健身操活动

1）转膝运腰：两腿并立，稍宽于肩，全身肌肉放松，双手叉腰，调匀呼吸。活动时，胯先向左，再向前、向右、向后，围绕腰的中轴，做水平转圈动作。转胯一周为1次，可酌情做15～30次，再反方向做同样动作。其转圈的幅度可逐渐加大，上身要基本保持直立状态，腰随胯的旋转而动，身体不能过分前仰后合。

2）转腰捶背：两腿并立，与肩同宽，全身放松，两腿微弯曲，两臂自然下垂，双手半握拳。活动时，先向左转腰，再向右转，两臂随腰部的左右转动而前后自然摆动，借摆动之力，双手一前一后交替叩击腰部和小腹，力量大小可酌情而定。左右转动腰为一次，可根据病情及自身情况，连做30～50次。

3）双手攀足：全身直立放松，两腿可微微分开。活动时，先两臂上举，身体随之后仰，尽可能达到后仰的最大程度。稍停片刻，随即身体前屈，双手下移，手尽可能触及双脚尖，稍停，恢复直立体位。如此为1次，可连续做10～15次。老年人和高血压病患者弯腰时动作要缓慢些。

以上3种疗法可根据个人具体情况选用，每日早晚各活动1次。

（3）可根据年龄和身体状况，选择五禽戏、易筋经、八段锦、打太极拳等练功疗法。这些健身疗法皆以腰部活动为主，通过松胯、转腰、俯仰等活动，起到强腰健体的作用。

二、现代医学治疗

（1）针对病因改变工作条件，改善劳动体位。

（2）发病后若出现腰部剧痛、下肢放散痛明显、活动不利者应卧床休息。平卧能减轻体重对破裂椎间盘的压力，减少椎间盘对神经根的刺激，促进局部炎症吸收和水肿消退。

（3）对症状和体征不严重、影像学检查神经根或马尾神经受压不严重者，可采用内服外治的综合疗法。

（4）对有典型的症状和体征、影像学检查神经根或马尾神经受压严重、经非手术治疗无效者，或病程长、症状反复发作且逐渐加重，影响生活及工作者，可考虑手术治疗。

三、中医适宜技术应用

1.针灸 患者卧位，术者取肾俞、腰俞、委中、志室、气海俞、命门、腰阳关、阿是等穴，提插捻转，留针10～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。耳针刺腰骶区为主，也可取神门、肾区等，可稍作捻转，两耳同刺，留针10分钟，隔日1次，可连作2～3次。做灸法时，患者俯卧，术者持艾条悬灸其腰骶部命门、肾俞、腰阳关、八髎、委中、承山等穴，时间各为5～10分钟；腰部时间可稍长，加用雀啄灸，或在命门、腰阳关等穴施用艾炷灸，壮数为20～40壮。

2.拔火罐 患者俯卧，术者在其腰部、骶部、臀部、腘窝等处拔火罐，留罐15～20分钟，隔日1次，可做3～4次。

3.推拿 手法治疗可改善腰背部组织的血液循环，缓解腰臀部肌肉痉挛，松解软组织粘连，纠正小关节功能紊乱，改变突出物与神经根的位置关系，减轻对神经根的刺激和压迫。

（1）揉摩法：患者俯卧，术者站在患者身旁，以两手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太阳膀胱经路线自上而下揉按脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至委中再过承山穴，重复3次。

（2）按压法：患者俯卧位，术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎开始，沿督脉向下至腰骶部，左手在压按时稍向足侧用力，反复3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、志室、环跳、承扶、委中等穴。

（3）滚法：患者俯卧，术者于腰背部督脉和足太阳膀胱经，自上而下行滚法治疗，直至下肢承山穴以下，反复3次，重点在下腰部，可反复多次。

（4）斜扳法：患者侧卧，下面的肢体伸直，上面的肢体屈曲置于对侧小腿上部，术者站在患者背后，一手扶在患者髂骨缘后外侧，另一手扶住患者肩前方，两手同时向相反方向用力斜扳，使腰部扭转，可听到或感觉到“咔嗒”响声。

（5）伸腰拉腿法：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，拉腿向后，同时用力推腰椎向前，做腰髋部过伸动作各3次，术毕换体位作另一侧。

（6）重复第一步手法后结束。本套手法治疗隔日1次，10次为1个疗程。

推拿手法治疗时要严格掌握适应证，手法轻重应根据患者体质强弱、年龄大小、性别等酌情运用。忌盲目施行暴力猛力，以免发生意外。

不宜实施推拿手法的主要有过敏性体质，脊柱骨折，腰椎滑脱，先天性脊柱畸形；腰椎管狭窄和侧隐窝狭窄，中央型腰椎间盘突出症，骨质疏松症，活动性结核，骨肿瘤，严重心、脑、肝、肾疾病及三期高血压、重症糖尿病等患者。

4.药熨疗法 用海桐皮、制川乌、制草乌、川芎、苍术、红花、当归、延胡、牛膝各等份，研粗末，装入药袋，煮沸后热熨患处，每天2次，每次30分钟。

四、其他疗法

1.骨盆牵引 较为常用，且安全有效。其治疗机制是缓解肌肉痉挛，使病变椎间隙增宽，纤维环内形成负压，有利于突出的髓核不同程度地回纳，改变其与神经根的位置关系，有利于神经根水肿的消退和吸收。牵引重量根据患者具体情况而定，一般以体重1/3～1/2为宜，一般要牵引数日后才开始见效。此法对突出物在神经根外侧者效果好，若突出物在神经根内侧则可出现越牵引症状越重，应停止牵引。牵引方法有间歇脉冲牵引和持续恒量牵引。牵引时间每次0.5～1小时，每天2次。不必太长，否则可因肌肉韧带疲劳造成新的损伤。

2.局部封闭和骶管注射 将生理盐水、局麻药和类固醇药物等经骶管注射或滴注入硬膜外，主要通过药液消除神经根粘连，抑制炎症反应，有一定治疗作用，对急性期缓解疼痛效果更好。

3.腰围和支持带 可采用软质较宽的腰带起防护作用，一般不主张经常使用，因为可能助长依赖性，同时不利于肌肉的康复和锻炼。

五、社区康复

1.腰背肌和腹肌功能康复训练 在医护人员的指导下，在床上进行脊柱不负重状态下的腰背肌和腹肌功能康复训练，增加脊柱的稳定性。具体方法如下。

（1）仰卧起坐：患者仰卧硬板床，闭气，双膝伸直，将上身和双腿同时抬离床面为20°～30°，并保持3～5秒钟，再放下为1次。

（2）飞燕点水：患者俯卧硬板床，作腰部背伸运动，将胸部和双腿同时抬离床面10°～15°，并保持3～5秒钟，再放下为1次。开始每种锻炼方法根据患者体质和病情，可每次酌情进行10～30次，以后每次逐渐增加至30～50次，每天锻炼2～3次。

2.食疗药膳

（1）杜仲炖猪腰

组成：杜仲10～15g，生姜2～5g，大枣10枚，猪腰（肾）1个。

制法：将猪腰切开，去肾盏筋膜，洗净切片。将猪腰及药材、配料放入锅内，注入清水适量，武火煮沸后改文火炖。食时加盐调味，佐餐食之。

功效：补肾助阳，壮筋强腰。

（2）三七猪蹄筋汤

组成：三七10～15g，猪蹄筋4个，猪腿肉50g。

制法：将猪蹄筋及腿肉洗净，置入沸水中焯去血水，捞出放入沙锅。再放入三七片，注入适量清水，武火煮沸后改用文火煮。食时放入适量盐及调味品，佐餐食之。

功效：活血祛瘀，强筋壮骨。用于气滞血瘀，肾气亏虚之腰椎间盘突出症引起的肢体酸麻等。

（3）栗子粥

组成：板栗20个，粳米50g。

制法：板栗去皮，粳米用水淘净，同入锅中如常法煮粥。

功效：补肾壮腰，健脾养胃。用于肾气亏虚、腰脚酸痛无力、行走困难者。

六、家庭护理

腰椎间盘突出症患者应卧硬板床休息，局部可用热水袋热敷，治疗期间可在腰围保护下起床活动。如发现下肢麻木、肌肉无力等症状加重，应赴医院进一步检查。

七、中医健康教育要点

（1）平时注意劳逸结合，纠正不良体位和姿势，避免腰部过劳。每次活动或运动前，应先做腰部准备活动，避免扭伤。

（2）注意保暖，避免受风寒湿邪侵袭。

（3）适当锻炼，增强体质。加强腰背肌锻炼，如做练功十八法等。

（4）根据自身情况进行合理的药补或食补。

八、疗效评定

1.治愈 腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢复原工作。

2.好转 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3.未愈 症状、体征无改善。

【菜单式服务项目】

一、腰椎间盘突出症中西医结合社区干预菜单式服务

二、服务条款

（1）此菜单式服务仅供患者参与社区卫生服务参考，不作为法定服务内容。

（2）患者若选择菜单式服务，必须在全科医师指导下，以患者愿意接受的治疗方式为宜。

（3）患者在确定服务方式后，若需要更改服务方式，应立即通知相关的全科医院。

（4）此菜单式服务所规定的内容，由医患双方共同遵守。

（5）开展菜单式服务前，患者或家属必须签订《知情同意书》。

三、《知情同意书》

在__________医师指导下，我已了解了腰椎间盘突出症菜单式服务的内容和服务条款，在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期间，我愿意接受上述__________的服务方式，遵守服务条款，并配合医师做好相关工作。

患者签名