临终关怀道德

一、概述

（一）道德的定义

人类社会生活中所特有的现象，它是由经济基础决定的依靠人们的内心信息、传统习惯和社会舆论来维持，以善恶评价标准，调整人与人之间、个人与社会之间关系行为规范的总和。

（二）道德的含义

在中国古代典籍中，道与德是两个不同含义的名词。道德含义包括规律、必然、道路、合理、正当、理想、方法、通达等，从伦理学意义上说，道德指处世做人的根本原则，即人之为人所应当遵循的行为准则。德，也有多种含义，一般是指依据一定原则去行动而有所得，即有品质、德行的意思。道德两者合起来使用，指人类的行为合于理，利于人。

在西方，道德（morality）一词源于拉丁文“mos”，即“风俗、习俗、个性、性格、品德”等。西方的道德一词亦兼具社会风俗和个人品性，类似于中国古代道与德的含义。因此，不管中国还是西方，道德一词包含了社会的道德原则和个人品质两方面的内容。

（三）道德的特征

1.客观性与主观性的统一 客观性是指一定的社会对其成员的要求，它贯穿于社会生活的各方面；主观性是指个人的道德意识和道德实践。

2.现实性与理想性的统一 任何一种道德之所以能行得通，能站得住，都是因为其适应社会生活的实际需要，适应大多数人的觉悟程度，这就是道德的现实性。但道德又具有理想性，道德来源于现实生活，又高于现实生活。

3.他律性与自律性的统一 在社会生活中，不管人们愿不愿意，社会总要用一定的道德法规约束和限制他，即他律。同样，道德又是一种自律，道德自律是基础，他律是条件，缺一不可。

4.变动性与稳定性的统一 道德的变动性是指不同的历史时代，经济关系的性质不同，生产力发展水平、文化背景及社会的具体条件不同，因而具有不同性质的道德。道德的稳定性是指作为社会意识形式的道德又具有相对的独立性和稳定性。

（四）道德的特点

（1）以善恶作为评价人们行为的标准。

（2）以社会舆论、内心信念和传统习惯作为调节人们行为的力量。

（3）道德行为上的自觉性、利他性和理想性。

（五）道德的体系

（1）道德是由相互关联、相互制约、相互渗透和相互作用的3种因素，即道德意识、道德关系、道德实践活动所构成的有机整体。

（2）道德构成的基本要素是：道德意识、道德关系和道德活动。

（3）道德包括个人道德、婚姻和家庭道德、社会道德和自然道德。

（4）以佛教“天人合一”思想为核心所发展的中国道德体系。

（六）道德的功能

1.命令功能 道德是人以评价和命令方式来把握现实的一种手段，它通过把周围社会现象区分为善与恶、正义与非正义来实现，通过道德向人提出要求和命令，人又对道德要求和命令作出回答与奉守来实现。

2.约束功能 道德是人们在社会生活中形成的各种行为规范的总和。

3.教育功能 道德是人类对社会尤其是对社会生活的主体——人自身认识的结晶，是使人理解社会环境和人自身的一种独特手段。

4.激励功能 道德以实践精神的方式掌握世界的特征，即体现主体对“应有”的追求，它具有直接启动实践的力量。

5.调节功能 道德的调节功能是指道德具有通过评价等方式来指导和纠正人们的行为与实际互动，以协调人们之间的关系的能力。

（七）道德的作用

（1）道德能够促进产生其的经济基础的形成和巩固。

（2）道德是影响生产力发展的重要精神因素。

（3）道德对维护社会的安定团结具有重要作用。

（4）道德对其他社会意识的存在和发展具有重大作用。

（八）道德的责任

道德责任，是指人们对自己行为的善或恶所承担的责任。医护人员的道德责任主要有以下3个方面。

1.整体性责任 即承担起防病治病、维护群众健康和社会公益的责任。

2.个体性责任 指医务人员对自己所医疗的患者诊断、治疗、护理、检查、试验、预后负责。

3.岗位责任制 无论是直接或间接为患者负责某项服务，都应负起本岗位的责任。

二、职业道德

社会道德的一个重要的组成部分，是指从事一定职业的人们在其特定的职业活动中形成的指导自己行为的道德规范的总和。

三、道德意识

对一定社会道德关系、道德活动的主观认识和抽象理解，是在道德活动中具有善恶价值取向的各种心理过程和意识。

四、医学道德

（一）概念

医学道德又称医学执业道德。从事医学职业的人在医疗工作中应遵守的行为原则和规范的总和，也是医务人员在接受道德教育和自我修养后所具有的职业操守。

（二）含义

1.医学道德 简称医德，是一种职业道德。医德是以善恶标准评价医务人员品质，依靠社会舆论、内心信念、传统习惯来调整医患之间、医务人员之间、医务人员与社会之间的行为规范总和。它具有以下特征。①全人类性。②社会性。③心灵相关性。④集体性。⑤驳论性。

2.医学伦理学 医学道德和医学伦理都不是学科的概念而是一门学科的研究对象，这门学科就是医学伦理学，医学伦理学是研究医学伦理、道德的学科，又称道德哲学。

（三）医德学

以研究医务人员个人道德修养为主要课题的学科。

（四）医学道德的基本特征

（1）医学道德是与医务人员的职业生活实践相联系的。

（2）医学道德与其他职业要求相结合，具有较强的稳定性和连续性。

（3）比较具体多样，生动活泼，易于实践且有较大适应性。

（五）医学道德原则

（1）医学中人道主义属于广义的人道主义范畴，即在医患之间重视人的生命价值和尊重人格及维护患者的利益。

（2）救死扶伤和防病治病。

（3）全心全意为人民健康服务，以患者为中心。

（六）医德情感

指医护人员的道德，即医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间的关系的内心体验和自然流露。医德情感的内容可概括为同情感、责任感和事业感。其中同情感作为最基本的道德情感，表现为对患者深切的同情，是促使医务人员为患者服务的原始动力。

五、临终关怀道德

（一）临终关怀道德的含义

临终关怀道德，一般指医务人员及团队成员在履行自己职责的过程中，调整个人与他人、个人与社会之间关系的行为准则和规范的总和。临终关怀过程中，这些准则和规范又作为对医务人员及其行为进行评价的一种标准。它还影响医务人员的心理和意识，形成医务人员独特的、与临终关怀职业相关的内心信念，构成个人思想品质和道德观念。因此，临终关怀道德是医务人员在执行临终关怀工作中以善恶进行评价的原则规范、心理意识和行为活动的总和。

（二）临终关怀道德基本原则

1.概念 原则是指人们贯彻问题、处理问题的准则。

临终关怀道德原则在临终关怀伦理学中占重要地位，它是医务人员在临终关怀工作中医务人员与患者之间的关系、医务人员之间的关系、医务人员与社会之间的关系所遵循的根本原则。

2.临终关怀道德的基本原则 包括自主原则、无害原则、尊严原则、知情同意原则、公正公益原则和整体服务原则。在临终关怀基本原则内容中，体现临终关怀道德对医护人员最高层次的要求是全心全意为服务对象获取最佳的生命质量服务。

（三）临终关怀道德的基本范畴

1.临终关怀道德范畴的概念 在哲学中，范畴是反映事物本质属性和普遍联系的基本概念。作为一种辅助概念，每一个范畴都是创造出来并加以组织化的术语。一方面，范畴给科学提供了分类样式；另一方面，作为思考技术的工具，范畴又为人们的思维活动限定了框架与主题。

2.临终关怀道德范畴 从狭义上说，临终关怀道德范畴是指能够反映临终关怀学道德现象最一般和最普遍的概念，主要包括权利与义务、情感与良心、荣誉与幸福、审慎与保密。

（四）临终关怀道德的功能

1.临终关怀道德功能的概念 临终关怀道德功能是指临终关怀道德与其外部环境即作为临终关怀的载体人与社会的相互关系。

2.临终关怀道德功能 包括具有辩护功能、教育功能、调节功能、导向功能、认识功能和激励功能。

（五）临终关怀道德特性

临终关怀道德是一种职业道德，除具有一般职业道德的特点外，还具有下列特性。

（1）临终关怀工作的广泛性、社会性与临终关怀道德关系的多维性。

（2）临终关怀工作多的多样性、科学性和艺术性。

（3）临终关怀工作的严格性与道德的进取性。

（4）临终关怀工作团队服务的整体性。

（六）临终关怀道德意识和道德活动

1.临终关怀道德意识 是指临终关怀的社会关系，对临终关怀道德活动的主观认识和抽象理解，是在临终关怀道德活动中具有善恶价值取向的各种心理过程和观念。

2.临终关怀道德关系 是在一定社会或文化的道德意识、道德原则和临终关怀规范支配下所形成的，并以临终关怀活动方式而存在的特殊的相对稳定的社会关系体系。

（七）临终关怀道德现象和道德活动

1.临终关怀道德现象 是指在临终关怀领域中普遍存在的各种道德关系的具体体现，主要包括临终关怀道德的意识现象、规范现象和活动现象。

2.临终关怀道德活动 是人们根据临终关怀道德观念、道德原则和规范进行的临终关怀服务，具有善恶意义的个体行动和团队实践。

（八）临终关怀道德规范

1.概念 临终关怀道德规范是依据临终关怀的医德理论和原则，为处理临终关怀服务过程中各种关系和问题而制定的行为准则。临终关怀团队成员尤其是医护人员遵循这些行为准则，协调彼此间的关系，解决临终关怀服务中遇到的伦理社会问题。

2.范围 临终关怀道德规范的范围涉及临终关怀学以及临终关怀工作的各方面，其中主要是：医护人员与临终患者的关系、医务人员相互之间的关系、医务人员与社会之间的关系包括与患者家属之间的关系、临终关怀团队成员相互之间的关系，以及各种临终关怀使用的道德规范等方面。在诸多关系中，医患和护患关系是最重要的核心。

3.临终关怀道德规范

（1）热爱本职，精益求精。

（2）尊重临终患者及其家属，一视同仁。

（3）认真负责，任劳任怨。

（4）文明礼貌，举止端庄。

（5）言语贴切，保守秘密。

（6）团结协作，互相监督。

（7）廉洁奉公，遵纪守法。

（8）更新知识，勤学不辍。

六、临终关怀职业道德

（一）职业的概念

职业（profession）是社会分工和劳动分工的产物。职业是人们在社会中所从事的作为主要谋生手段的工作，在社会生活中具有3方面的要素，即职业责任、职业权利和职业利益。

（二）职业道德的定义

职业道德是社会道德的一个重要组成部分，是指从事一定职业的人们在其特定的职业活动中形成的指导自己行为的道德规范的总和。

（三）职业道德的含义

（1）职业道德（professional ethics）又称行业道德，是与人们的职业活动紧密相关的、体现职业特征的社会道德现象在职业生活中的具体体现，是职业生活中处理和协调人与人、个人与社会，以及人与物关系的道德原则、道德规范和道德准则的总和。

（2）职业道德包括职业观念、职业理想、职业情感和职业责任等多方面的内容。

（3）职业道德不但是从业人员在职业活动中的行为标准和要求，而且是本行业对社会承担的道德责任和义务，是社会道德在职业生活中的具体化，因而也是整个社会道德的主要内容。

（四）临终关怀职业道德

简称临终关怀道德，是指医护人员在临终关怀执业过程中遵循的，用于调节医护人员与患者之间、医护人员相互之间，以及与社会之间包括与患者家属之间关系的行为原则和道德规范的总和。临终关怀工作的着眼点不仅仅是疾病，更强调的是患者本人。服务对象不仅限于临终患者，还包括其家属。临终关怀的目标是在尊重临终患者的需要和权力的基础上，提高他们的生命质量。

（五）临终关怀职业道德特性

临终关怀道德是一种职业道德，除具有一般职业道德的特点外，还具有下列特性。

（1）临终关怀工作的广泛性、社会性与临终关怀道德关系的多维性；临终关怀的严格性与道德的进取性；临终关怀的整体性；临终关怀工作的艺术性。

（2）是医护人员通过自我教育、自我锻炼和自我评价，将临终关怀道德的基本原则和规范转化为个人内在品质的过程。是医护人员根据临终关怀道德准则，在处理医患关系、评价临终关怀行为时所产生的一种情绪体验。

（3）临终关怀职业道德只适用于临终关怀职业，因此适用范围有限。从事临终关怀服务的医务人员必须遵循临终关怀职业道德。

（六）临终关怀职业道德与社会道德的区别

（1）临终关怀职业道德作用的范围主要是在临终关怀职业范围内，主要表现在从事临终关怀工作专业人员的意识和行动。

（2）因为临终关怀职业道德与临终关怀职业活动相联系，具有较强的稳定性和联系性，所以其职业道德不受社会变迁的影响。

（3）由于临终关怀服务团队成员的多样性，使得临终关怀职业道德在形式上多种多样、丰富多彩。

（4）临终关怀职业道德不同程度地体现社会道德的要求，也受社会道德的影响和制约。

（5）社会道德寓于临终关怀职业道德之中。

七、临终关怀道德修养

（一）含义

临终关怀道德修养是一种自觉的理性活动，是将临终关怀道德理论、原则、规范转化为个人的道德意识和行为的活动。

一般来说，临终关怀职业义务包括以下8个方面。①谁是临终关怀职业主要被服务对象。②临终关怀职业核心的价值观是什么。③临终关怀职业成员与被服务对象之间理想的关系是什么。④临终关怀职业成员被要求优先考虑什么。⑤临终关怀职业规范是什么。⑥临终关怀职业成员之间理想的关系是什么。⑦临终关怀职业成员与社会整体之间理想的关系是什么。⑧为保护临终关怀职业价值的完整性，临终关怀职业的成员被要求什么。

（二）临终关怀职业道德修养的特点和主要内容

1.临终关怀职业道德的特点 包括临终关怀专业人员服务态度自觉性、临终关怀工作艰巨性和完整性。

2.临终关怀道德修养的内容 ①提高对临终关怀道德的认识。②培养临终关怀道德情感。③锻炼临终关怀道德意志。④树立临终关怀道德信念。⑤养成良好的临终关怀道德行为和习惯。

（三）临终关怀道德修养的途径和方法

临终关怀道德修养的根本途径和方法是正确的临终关怀道德观，其他方法包括以下5个方面。

（1）加强学习，提高修养：临终关怀理论知识与技能是进行修养的前提和方向。一方面要学习临终关怀的理念，特别是临终关怀伦理理论，另一方面要学习临终关怀服务观念，特别是临终关怀伦理知识，提高自身的基本素质，达到内省境界。

（2）亲力亲为，勇于实践：临终关怀医护人员应结合各自的本职工作，在处理与临终患者及其家属、与同行、与社会实践关系的实践中，回忆和检查自己的言行，发现自己的道德缺陷并加以弥补纠正。

（3）重在自觉，净化心灵：在临终关怀实践中脚踏实地进行自我锻炼和修养，勇于剖析自己，勇于自我反省；善于主宰自己，保持自我的道德评价和选择能力，不断提高修养的自觉性；坚持实践，积善成德。

（4）持之以恒，贵有恒心：临终关怀道德修养贯穿于临终关怀职业生活的始终，是一项长期艰巨的任务，必须坚持不懈、持之以恒。

（5）达到慎独，实现慎为：首先，提高认识，自觉进行修养，将伦理准则自觉转化为自己坚定的道德信念、行为和习惯，达到“慎独”境界；其次，重视自制能力的培养，控制自己的情绪和行为，实现“慎为”。

八、临终关怀工作行为控制

（一）临终关怀行为控制的分类

1.根据服务对象及动机分类 可分为3类，即自我控制、社会控制和他人控制。

2.根据临终关怀工作方法分类 分为信息控制和他人控制两类。

（二）临终关怀工作中行为控制应遵循的道德原则

（1）应尽量使服务对象的行为趋向生活化，提供家庭式环境和亲人般的服务。

（2）应尽力避免对临终患者身体和理智能力的侵害。

（3）应该对服务对象实行多种形式的知情同意，不能在隐瞒和欺骗的情况下实施控制技术。

九、死亡道德

（一）封建社会的死亡道德

死亡道德作为一种特殊的社会意识形态，是由人类社会中最基本的、与物质生产活动相联系的生产关系决定的。

（1）在古代封建社会，由于生产力水平极其低下，认识手段极为落后，很难了解生命和死亡的确切含义，往往把自己的生命和死亡看成是一种“天命”，认为生命神圣而不可侵犯，死亡是不可触及的，在任何情况下保存和延长人的生命、避免和延迟死亡都是善的，都是道德的。

（2）从我国的封建伦理道德来看，“生死由命，富贵在天”，“人命天定”。古希腊的毕达哥拉斯主张“生命是神圣的，我们不能结束自己和别人的生命”。

（3）还有人认为宇宙中存在的各种生命现象都是生命之法的安排，也是生命之法的体现。

（4）所有生命都是宝贵的，都应该加以尊重。不应随意杀生，杀生即剥夺了生命生存的神圣性。把生命和死亡置于绝对不可侵犯的地位，既不允许对生命有任何触动，也不允许对自然形成的人体有任何改进和修补。

（5）死亡道德受社会制度、阶级立场、政治观点、哲学思想、文化传统、社会习惯的影响，往往打上时代和阶级的烙印。

（二）现代社会的死亡道德

（1）在当代社会，人们应当把“为人类而生，为人类而死”的观念普及成为绝大多数人的坚定不移的习惯。每个人都应当做到客观估价自己的生死价值，毫不犹豫地选择价值最大的一面。

（2）面对老龄社会中越来越多的生命终点即将来到的群体，要加强死亡教育，在群体中深化死亡道德和优逝观念。改变长期以来忌讳谈论死亡的观点和习惯，勇敢去了解自己疾病直至死亡的过程。以乐观向上、现实的态度超然处之，完善生命的意义，保持人格尊严，坦然走向人生终点。

（3）在临终高危患者中开展死亡教育，使更多的人认识生生死死的自然规律，珍惜有限的生命，让生命为社会创造无限的价值。

（三）优逝与道德

（1）随着人们生命质量的提高，对健康长寿的强烈追求，对生命的价值也有了新的认识。人的生命价值就在于认识自然与世界的能力和改造自然与社会的能力。

（2）使临终患者在舒适、安详的环境中，平静度过有限而有意义的时光，至死保持人的尊严。尊严死是每个人所渴望得到的最好结局。

（3）衰老、死亡是生命发展的必然结果。尊重患者的生命，是从生命质量角度出发，尊重患者的整体，包括其人格。帮助垂危的患病老人和晚期癌症患者舒适度过生命的最终时间，提高生存质量将逐步成为人们新的选择。在生命的临终期，勇敢地接受死亡，维护人的尊严，这种尊严是一种利他主义的尊严。

十、尸体护理的伦理道德

对死者的尸体进行最后的料理是终末期护理的重要环节。尸体护理中护士的态度和言行决定临终护理的质量，也体现对死者的尊重。

1.严肃认真，一丝不苟 在进行尸体护理时，护士应保持严肃的态度、强烈的责任感和同情心以及对死者的尊重。根据死者的宗教信仰、意愿和家属的意见，认真按照操作规程完成尸体料理。注意自己的言行，不要随意暴露、摆弄尸体。

2.适当遮挡，减少惊扰 护士应当在患者死亡前将临终患者移至关怀室（单独病房），以避免对其他患者产生惊扰或不必要的影响。如果患者在关怀病房内死亡，鼓励亲友一起为尸者完成尸体护理，并缓解其悲伤情绪。

3.妥善处理遗物遗嘱 护士应清点和保管死者的遗物，及时移交给家属。

4.消毒隔离 死者物品应彻底消毒后交予死者家属，对病床进行紫外线常规照射消毒。

知识链接

1990年，美国纽约罗切斯特的一位内科医师提摩尔·奎尔在他的患者迪恩的请求下，同意协助其自杀。迪恩年轻时就遭受阴道癌的折磨；1990年，她45岁时又患了白血病。此时，她已经成为奎尔的患者3年多了。这时她突然又得了一种急性多发性黏液瘤白血病，一种更可怕的疾病。在迪恩决定放弃治疗后的几天，她认为自己需要巴比妥酸盐，这样当时间来临时，她能自杀。奎尔在确认她没有非理性的沮丧之后，为她开了巴比妥酸盐的药方，并告诉她如何用它来睡眠和自杀。此后，迪恩经历了3个“喧嚣的月份”，她的儿子从大学回来待在家里，她的丈夫也把所有的工作都带回家中。有好几次，她变得虚弱或者发生感染，但又恢复回来。在接近最后的关头时，迪恩又发生2周的“相对平静，但此后又迅速地衰弱”。因为迪恩此时正面对着她所最害怕的事情——不断增加的痛苦和依赖性，奎尔知道她的最后时刻来到了。

奎尔将迪恩的死亡过程发表在一家有名的医学杂志上，文章发表后他受到了起诉，被指控犯有谋杀罪，然而大陪审团拒绝告发他。

如上所述，奎尔的情况经常被人以几种方式引用。作为克沃金一案的对比，奎尔很了解迪恩，并且已经治疗她很长时间，他首先向她提供一种可能使她活不下去的治疗方法；私自而非公开地帮助她进行死亡，他将记录呈给一家最具权威的医学刊物；大多数强烈反对杰克·克沃金的批评家对奎尔更多的是肯定和支持。