姑息医学中的典型关怀

一、概念

（一）概念

姑息关怀是当患者患了对根治性治疗或延长生命的治疗不再获益的疾病，或患了预期寿命相对短的疾病时，通过多功能执业团队对患者及其亲人提供积极的、整体的和人文的医疗关怀服务。姑息关怀可认为是姑息医学在临床工作中的具体体现。姑息关怀具备如下特点：①以患者为中心的关怀，而不是以疾病为焦点。②接受死亡，但也要提升生存的质量。③患者和照护者是合作关系。④关心缓解症状和舒服的治疗，而不是根治。

（二）“姑息”的含义

姑息（palliative）来源于拉丁文“pallium”（大披肩），意味着一个斗篷或一种掩饰物。在姑息关怀的过程中，症状被采用的照护方法“掩饰”起来，它根本的或主要的目的是帮助患者感到舒服和无痛苦，并维持生命末期的尊严。然而，姑息关怀的发展远远超出了躯体症状缓解的范围；它追求躯体的、精神心理的、社会和心灵方面的关怀为一体的整体照护，以便让患者尽可能充分、积极和从容地去面对逼近的死亡。

二、姑息关怀的基本因素

姑息医学包含症状缓解、社会心理支持以及团队工作和合作关系3个主要要素，通过优良的沟通交流技巧，从而牢固地结合在一起（图6－3）。

图6－3 姑息医学的3个要素

三、姑息关怀的显著特征

姑息关怀有3个显著的特征。

1.多维的评估和处理 包括对躯体症状、社会心理压力、功能的、心灵的、经济的以及亲属所关心的种种困扰等多维因素的一系列评估和处理。

2.多学科的关怀 指一个团队各成员的联合工作具有重要性。团队成员有医生、护士、社会工作者、精神心理医生、物理治疗师、药剂师、劝导师、营养师和志愿者等。整合上述所有团队成员为一体，以便联合提供姑息关怀服务。

3.0强调关怀患者及其亲人 在姑息关怀的项目中，患者在接近生命末期时的大多数躯体和情感的关怀是由他们的亲属所提供的。鉴于此，强调同时开展关怀患者亲属的服务项目，包括为患者亲属提供咨询、培训教育、短期休息和居丧关怀。

四、姑息关怀的目的

姑息关怀的目的是对终末期疾病患者提供支持和关怀服务，以使他们尽可能活得完美和舒服。姑息关怀关注要点如下。①以患者为中心的医疗服务，而不是以治疗疾病为焦点。②痛苦症状的控制，精神心理的支持。③接受不可避免的死亡，但也可增加生命质量。④患者和照护者是伙伴关系。⑤关心患者的舒适和尊严，而不是根治疾病和刻意延缓生命。⑥姑息关怀既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。⑦改善生命质量。

虽然有时姑息关怀被描述为“低技术和高接触”，但姑息关怀从本质上并不排斥高新的医疗技术。姑息关怀是在对患者的照护过程中提供信赖感，排斥非科学性的控制措施。当所谓的高新技术可以缓解患者的痛苦症状，且根据患者的实际情况获益大大增加而不是增加他们的负担时可选择应用。

五、支持关怀

“支持关怀”（supportive care）有时也被用作姑息关怀和减轻症状治疗的替代词。支持关怀最初用于描述缓解抗癌治疗所致的不良反应，例如对呕吐、贫血、血小板减少、中性粒细胞减少等所采取的某些措施。现在，支持关怀更广泛地包括支持扶正治疗以及康复和社会心理支持。因此，支持关怀涵盖了与姑息关怀同等重要的医疗服务范围（图6－4）。

图6－4 疾病的干预治疗、支持关怀、姑息治疗和末期关怀间的分布关系

六、姑息关怀与临终关怀

临终关怀，又称生命末期关怀，被认为是生命结束前大约半年时间的临床医疗服务，在西欧和北美是特指生命结束前几个小时的临床医疗服务，属于姑息关怀的一部分。

在过去，姑息关怀被认为是对基础疾病的所有治疗措施都已用尽后所采取的临终关怀服务，被认为是在积极治疗停止后所采取的软选择。事实上，这种观念并不正确。姑息关怀关注处理患者所有躯体的痛苦和社会心理的困扰，是对基础疾病进行积极治疗的补充。在疾病进入生命末期之前的一段相当长的时间（出现症状时），许多患者仍然在接受对基础疾病治疗时，就应该实施对症和支持性的姑息关怀和治疗，并采用“以患者为中心”的原则，将姑息关怀和其他方面的临床治疗整合在一起，从而缓解患者各方面的痛苦。在必要时，姑息关怀同时扩大到对居丧的支持服务。事实上，姑息关怀服务所提供的服务时间远超过半年（图6－4），姑息关怀和支持关怀较临终关怀有着更加宽广的应用，是贯穿肿瘤治疗全程的医疗关怀。而真正的临终关怀时间段实为生命结束前2～3周乃至数小时之前较为合适。