临终关怀学的相关理论

临终关怀学作为一门独立的学科，除拥有自己的理论体系外，还借鉴和运用其他相关学科的理论，使其在发展过程中不断得以丰富和完善。对临终关怀学理论影响较大的相关学科的理论，如系统论、人类的基本需要层次理论、奥瑞姆自理的相关理论结构、金的达标理论、罗伊适应模式、华森关怀科学模式理论、儒家“天人合一”整体观和现代医学伦理理论等。

一、系统理论

“系统”作为一种科学术语或理论出现，是在20世纪20年代由美籍奥地利理论生物学家鲁特维·贝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy）提出，1937年贝塔朗菲又提出了“一般系统论”（general system theory），奠定了这门科学的理论基础。20世纪60年代后，系统理论得到了广泛应用，并渗透到自然科学、社会科学和各个技术领域。

（一）系统的基本概念

系统（system）是指由若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的综合统一体。

系统的定义包括两层含义：①指系统要素的集合，即系统是由各要素（子系统）所组成的，这些要素都具有自己独特的结构和功能；②指各要素间相互关系的集合，即系统中每个要素之间是相互联系、相互依赖、相互作用的，这些要素集合起来构成一个整体系统后，它就具有各孤立要素所不具备的整体功能。

（二）系统的分类

系统广泛存在于自然界、人类社会和人们的思维中，人们可以从不同角度对其进行分类。

1.按组成系统的要素性质分类 系统分为自然系统和人造系统，现实中许多系统属于自然系统与人造系统相结合的复合系统。

2.按系统与环境的关系分类 系统分为闭合系统和开放系统。

3.按系统的运动状态分类 系统分为动态系统和静态系统。

（三）系统的基本属性

尽管系统的形式多种多样、类型各异，但它们具有相同的基本属性，即系统的整体性、目的性、相关性、动态性和层次性。

1.整体性 系统的整体性是指系统的整体功能大于系统各要素功能之和。每一个要素都具有自己独特的结构与功能，但系统功能不是各要素功能的简单相加。

2.目的性 任何一个系统都具有特定的目的。系统的最终目的在于维持系统内部的平衡和稳定，求得生存与发展。

3.相关性 相关性是指系统的各个要素之间都是相互联系、相互制约的，其中任何要素的性质或行为发生变化，都会影响其他要素，甚至系统整体的性质或行为的变化。例如，当一个人神经系统受到干扰，就可能影响其消化系统、心血管系统的功能。

4.动态性 动态性是指系统是随时间的变化而变化的。一方面，系统要进行活动，必须通过内部各要素的相互作用，能量、信息、物质的转换，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态。另一方面，系统总是存在于一定环境中，与环境进行着物质、能量、信息的交流，以适应环境，维持自身的生存与发展。

5.层次性 按系统的复杂程度将系统分为子系统和超系统。系统的组成要素称为该系统的子系统，系统本身又是更大系统的子系统，这个更大系统称为超系统。如将人视为一个系统，人的器官细胞就是人的子系统，而人又是更大系统——家庭的一个子系统，因而家庭是人的超系统（图2－2）。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次支配低层次，决定其系统的性质。高层次往往是主导力量，低层次往往是基础结构。

图2－2 系统层次示意图

（四）系统理论在临终关怀实践中的运用

用系统理论的观点看待临终患者，临终关怀对象是患者及其家属。患者及其家属是各自由多个要素组成的一个整体系统，具有以下基本特点。

1.患者是一个自然系统 患者作为自然系统中的一个次系统，其生命活动有赖于机体内外环境的协调平衡。根据系统论的观点，患者是一个由生理、心理、社会、精神、文化构成的统一体，是一个系统，这些要素相互依存、相互作用，而且患者又不断与周围环境进行着物质、能量和信息的交换。因此，照护对象不是“疾病”，而是整体的人。照护应提供包括生理、心理、精神等要素的照顾，同时还要关注外环境对机体的影响，帮助临终患者去适应外环境的不断变化，使机体与环境保持一种良性循环关系。因此，临终关怀照护活动的目的是帮助临终患者对环境变化的识别和适应性调整。

2.患者是一个开放的动态的系统 患者是一个开放的系统，不断与外界环境进行物质、能量及信息的交换，以维持生命；患者也是一个动态的系统，疾病状态或临终状态总是相对的，并保持动态变化。因此，要用开放的、动态的观点对患者实施系统的临终关怀服务。

3.系统理论是临终关怀程序的基本框架 临终关怀程序是一种建立在开放系统中的科学的工作方法，包括评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤。临终关怀程序可以看成是一个开放系统。输入的信息是临终关怀服务团队经过评估后的临终患者的基本健康状况、临终关怀团队成员的知识水平与技能、医疗设施条件等，经诊断、计划和实施后，输出的信息为关怀照护后临终患者的健康状况，经评价后进行信息反馈。

4.用系统理论的观点看待临终关怀。

（1）临终关怀系统是一个具有复杂结构的系统：临终关怀系统包括临终医学、临终护理学、临终心理学、临终伦理学、临终社会学等子系统，各子系统内部又有若干层次的子系统。临终关怀各子系统之间关系错综复杂，功能相互影响。要发挥临终关怀系统的最大效益，必须要有大关怀的观念，运用系统的方法，不断优化临终关怀系统的结构，调整各部分的关系，使之协调发展。

（2）临终关怀是一个开放系统：临终关怀系统是社会的组成部分，也是国家医疗卫生系统的一个组成部分。临终关怀系统从外部输入新的信息、人员、技术、设备，并与社会政治、经济、科技，特别是医疗卫生系统，相互影响、相互制约。例如医疗卫生的发展可以极大地推动临终关怀的发展，反过来，临终关怀的进步又将进一步提高医疗卫生的整体水平。

（3）临终关怀是一个动态的系统：科学技术的发展，社会对临终关怀需求的提高，必然对临终关怀的组织形式、工作方法、思维方式提出新的要求。临终关怀系统要适应这些变化，主动发展，才能满足社会对临终关怀的需求。

（4）临终关怀系统是一个具有决策与反馈功能的系统：在临终关怀系统中，医生、护士、心理师、社会工作者、志愿者等与临终患者及其家属构成临终关怀系统的基本要素。患者的照护依赖于医护人员在全面收集资料、正确分析基础上的科学决策和及时评价与反馈。因此，提高医护人员早期识别和积极评估的能力是保证临终关怀质量的一个关键因素。

二、人类基本需要层次理论

临终关怀的对象是人（患者及其家属），人作为一个社会生物体，都有其最基本需要，特别是临终患者的基本需要在临终阶段受个人情绪、价值观、死亡态度、病情变化发展程度及社会文化的影响。医护人员只有充分认识患者基本需要的特点及内容，才能帮助临终患者提高生命质量。

（一）概述

1.概念 人的基本需要（need）又称需求，它是一切生命体的本能，是人体对生理与社会要求的反映，人类在漫长的历史发展过程中，为了维持生命和种族延续，形成了对饮食、自卫及繁衍后代的需要。为了提高物质生活和精神生活水平，形成了对社交、文化、科学、艺术等生活的需求，这些要求反映在头脑中，即成为人们对事物的需要。

2.分类 需要有不同的分类，具有代表性的分类方法为二维分类法及多维分类法。二维分类法根据需要的起源，把人的需要分为生理需要和社会性需要；根据需要的内涵，将其分为物质需要和精神需要。多维分类法将人的需要分为生理性、社会性、情绪性、认知性及精神性需要。

（1）生理需要：指维持人的生理功能有关的需要。

（2）社会需要：指个人与社会中其他人或集体互动的需要。

（3）情感需要：指人有表达自身所体验的喜、怒、哀、乐的各种情感的需要。

（4）认知需要：指个体在认知与思考方面的需要。

（5）精神需要：指有关人的精神信仰、精神依托与精神支持。

3.特征

（1）对象性：人的任何需要都是有目的性和对象性的。需要的对象可以是物质的，如食物、衣物、住所等；也可以是精神或社会的，如信仰、审美、受到尊重等。

（2）发展性：人的需要是随着年龄、时期的不同而发展变化的。个体在发育的不同时期有不同的优势需要，如婴幼儿主要是生理的需要，即需要吃、喝、睡等；少年时代开始发展到对知识、安全的需要等；到青年时代发展到恋爱、婚姻的需要等；到成年时代发展到对事业成功的需要等；老年人重视尊重的需要，临终患者更需要尊严。

（3）动力性和无限性：需要是人行动的动力，也是人开拓创新的源泉。需要不会因暂时满足而终止，当低级需要得到满足后，就会向更高一级的需要发展。正是在不断产生需要与满足需要的活动中，促进个体的成长与发展，从而推动社会的进步。

（4）共同性和独特性：人与人之间的需要既有共同性，又有独特性。因个体的生理因素、遗传因素、环境因素、条件因素的不同而异，年龄、身体条件、社会地位、经济条件不同的人，在物质和精神方面的需要也不同。

（5）社会历史制约性：需要的产生和满足受所处的环境和社会经济发展水平制约。如在经济落后、生活水平下降时期，人们需要的是温饱；在经济发达、生活水平提高时期，人们需要的不仅是丰富的物质生活，同时也需要高雅的精神生活。因此，个体要根据主、客观条件，有意识地调整自己的需要，合理地提出和满足自己的需要。

（二）马斯洛的人类基本需要层次论

从19世纪50年代开始，许多心理学家、哲学家、护理学家从不同角度对人类基本需要层次理论进行不懈的研究。其中以美国人本主义心理学家亚伯拉罕·马斯洛（Abraham H. Maslow，1908～1970年）提出的人类基本需要层次理论（Hierarchy of Basic Human Needs Theory）最为著名，对临终关怀学的影响最大、应用最广。

马斯洛认为，人的基本需要有不同的层次，按其重要性和发生的先后顺序，由低到高分为5个层次，即生理需要、安全需要、社交需要（亦称为爱与归属需要）、尊重需要和自我实现需要5类（图2－3）。其中，生理和安全需要属于低级需要，爱与归属需要属于较高级别的需要，尊重和自我实现需要属于更高级别的需要。

图2－3 马斯洛的人类基本需要层次论示意图

1.生理的需要（physiological needs） 指人类维持生存最基本的需要，包括空气、水、食物、排泄、清洁、休息、活动、避免疼痛等。

2.安全的需要（safety needs） 是指安全感，避免危险，生活稳定，得到保护。安全需要包括生理和心理两方面。

3.爱与归属的需要（love and belongingness needs） 又称社交的需要。指被他人或群体接纳，得到家人、朋友、组织的关爱、支持和认同的需要。爱的需要包括给予别人的爱和接受别人的爱。如果爱与归属的需要得不到满足，就会感到孤独、空虚、被遗弃等。

4.尊重的需要（esteem needs） 作为一个社会的人，都希望自己有稳定、牢固和较高的评价，都有自尊和被尊重的需要。包括自我尊重方面，如独立、自由、自信、成就等；社会尊重方面，如名誉、地位、社会认定、被他人尊重等。这些需要被满足可以增强人的自信心和自我观念，反之则会出现自卑心理。

5.自我实现的需要（needs of self－actualization） 是指个人的潜能得以充分挖掘与发挥，从而实现自己的理想与抱负的需要。自我实现就是使人的潜能现实化，是人类最高层次的需要，其满足的方式、需求的程度在该层次个体差异最大。

6.求知、审美的需要（knowledge，aesthetic needs） 马斯洛先提出5个需要层次，后又在尊重需要和自我实现需要之间增加了求知、审美两个需要层次。求知需要包括好奇心、求知欲、探索心理及对失望的认知和理解；审美需要即指人有追求匀称、整齐、和谐、鲜艳、美丽等事物而引起心理上的满足的需要。

（三）各需要层次之间的关系

（1）首先满足低层次需要，再考虑高层次需要的满足。

（2）各层次需要的发展与个体发育成长是一致的。

（3）各需要层次的顺序不是固定不变的。

（4）人们满足低层次需要的活动基本相同，越是高层次需要满足方式的差异性就越大。

（5）人类基本需要满足的程度与健康状况呈正比。

（四）基本需要层次理论在临终关怀实践中的应用

基本需要层次理论对临终关怀服务有重要的指导意义，它能指导医护人员明确临终患者尚未满足的需要，预测可能出现的需要，从而提供有效的临终关怀措施，满足患者需要。同时，还能界定临终关怀的范围和任务，并为临终关怀服务团队识别临终患者的需要提供理论框架，指导团队评估临终患者未被满足的需要，更好地为临终患者提供全面的照护。

1.需要层次理论对临终关怀实践的意义

（1）帮助临终关怀服务团队识别临终患者未被满足的需要，及时发现问题并解决。

（2）帮助医护人员更好地领悟和理解临终患者的行为和情感。

（3）帮助医护人员预测临终患者可能出现的需要，以便及时采取措施提前预防。

（4）帮助医护人员早期识别临终关怀问题的轻、重、缓、急，首先满足威胁生命的需要。

2.应用需要层次理论满足临终患者的基本需要

（1）生理的需要：疾病常常是导致生理需要无法得到满足的主要原因。了解临终患者的基本生理需要，采取有效措施予以满足是临终照护的重点。

（2）安全的需要：临终患者的安全感会降低，感到孤独无助，担心得不到良好的治疗护理，对各种治疗和检查有疑虑，担心经济问题等。临终患者安全的需要包括避免身体损伤，防止发生各种意外，无菌操作以防感染等。因此，医护人员应该做好入院介绍和死亡教育，取得患者信任，满足患者安全需要。

（3）爱与归属的需要：临终患者常常会产生孤独感，因此对爱与归属的需要也就变得更加强烈。临终患者希望得到亲人、朋友、周围人的关心、理解和支持。所以，应建立良好的照护关系，积极鼓励家属、朋友前来探视并参与患者的护理，帮助患者之间沟通和建立友谊，让患者感受到亲情和友情，满足爱与归属的需要。

（4）尊重的需要：临终患者因自理能力下降、身体形象和容貌改变而影响对自身价值的判断，患者自身难以接受这样的事实而担心失去价值或成为别人的负担。因此，临终关怀医护人员应帮助患者，让其感到自己是重要的、被别人接受的。医护人员在与患者的交往中要主动介绍自己、礼貌地称呼患者并重视听取患者的意见，尊重患者的隐私，为患者保密；尊重患者的习惯、价值观、信仰等，满足尊重的需要。

（5）自我实现的需要：自我实现的需要是个体最高层次的需要，其需要的产生和满足程度因人而异。临终患者在临终阶段陷入失落、沮丧、悲观和绝望的情绪状态。因此，临终关怀服务团队的功能是在保证低层次需要满足的基础上，为患者自我实现需要的满足创造条件。医护人员应鼓励患者表达自己的个性和追求，帮助患者认识自己的能力和条件，为达到自我实现而努力。

3.满足临终患者需要的方式 医护人员通过以下3种方式来满足临终患者的基本需要和解决临终阶段各种问题。

（1）直接满足临终患者的需要：提供姑息治疗和临终护理满足临终患者生理、心理和精神的需要。

（2）协助满足临终患者的需要：通过各种社会支持和信仰支撑等，协助满足临终患者的需要。

（3）间接满足临终患者的需要：通过咨询或死亡教育等形式，间接满足临终患者的需要。

4.需要层次理论对临终关怀实践的作用

（1）帮助临终关怀服务团队系统地收集患者的基础资料：以人类基本需要层次理论为框架，指导临终关怀服务团队系统地、有条理地收集和整理资料，从而避免资料的遗漏。

（2）帮助临终关怀服务团队医护人员确定照护计划的优先顺序：需要层次理论是按照其对人的生存和发展的重要程度排列的，团队可以据此识别问题的轻、重、缓、急，以便在制定照护计划时准确排列照护的先后顺序。

（3）指导临终关怀服务团队满足患者的基本需要：对于完全无法自行满足基本需要的临终患者，团队应采取措施，提供全面的帮助以满足其需要；对于只能部分自行满足基本需要的患者，团队应鼓励其完成力所能及的自理活动，帮助其发挥最大潜能。

三、奥瑞姆自理理论

自理理论（self－care theory）是由美国当代著名护理理论家罗西娅·奥瑞姆（Dorothea Elizabeth Orem）于1959年提出的自我护理理论结构、自我护理缺陷理论结构和护理系统理论结构的3个理论结构，在临床实践、护理教育和科研中被广泛应用。

（一）基本概念

1.自我护理理论结构 自我护理理论结构又称自理，是指个体为维持生命和健康需要自己进行的活动，这些活动是按一定形式连续完成的。

2.自我护理理论的概念

（1）人：奥瑞姆认为，人是一个具有生理、心理、社会及不同自理能力的整体，人具有学习和发展的潜力，通过学习可以达到自我照顾的目的。

（2）健康：奥瑞姆认为良好的生理、心理、人际关系和社会适应是人体健康不可缺少的组成部分。

（3）环境：奥瑞姆认为环境是存在人的周围并影响人的自理能力的所有因素。人生活在社会中都希望能进行自我管理，大多数社会对不能自我满足自理需要的人是能接受并提供帮助的。自我帮助和帮助他人都被社会认为是有价值的活动。

（4）护理：护理是预防自理缺陷发生和发展，并为有自理缺陷的人提供治疗性自理的活动，它是一种服务，一种助人方式。

3.自我护理能力 自我护理能力是个体完成自理活动的能力，是有意义、有目的地为了满足个体的需要而采取的行动。正常成人都有自我照顾的能力，个体的自我照顾能力和方法是在个体的成长与发展过程中逐渐学会的。

（二）自我护理的特点

（1）自护是人类的本能。

（2）自护是连续而有意识的活动。

（3）完成自护活动需要智慧、经验和他人的指导及帮助。

（4）正常成年人都能进行自护活动。

（三）基本内容

1.自理需要 是指为了满足自理的需要而采取的所有的活动。人的自理需要包括以下3个方面。

（1）普遍性的自理需要：又称日常生活需要，是个体为了满足生存的基本需要所必须进行的一系列活动，包括生理和心理需要，如摄取氧气、食物和水，完成排泄，活动与休息，学会避免危险等。

（2）发展性的自理需要：是在生命发展过程中各阶段特定的自理需要以及在某种特殊情况下出现的新的自理需要，如儿童期、青春期、怀孕期、更年期的自理需要。

（3）健康状况欠佳时的自理需要：指个体在身体结构、功能、行为或日常生活习惯发生变化时出现的自理需要，如患病、遭受创伤等情况下的自理需要。

2.自我护理缺陷理论结构 这是奥瑞姆自理理论的核心部分。奥瑞姆认为，在某个特定时间内，当一个人不能或不能完全进行连续有效的自我护理时，就需要护理照顾和帮助。

3.护理系统理论结构 奥瑞姆提出护士应根据患者的自理需要和自理能力的不同而采取3种不同的护理系统，即全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统（图2－4）。

图2－4 奥瑞姆护理系统的结构示意图

（1）全补偿系统：适用于完全没有自理能力，需要护士进行全面的帮助，以满足患者所有的基本需要。

（2）部分补偿系统：适用于有部分自理能力，但在某方面又缺乏自理能力的患者。在此系统中，患者和护士共同承担自理活动，双方在自理活动中都起主要作用。

（3）支持教育系统：是指患者有自理能力，但有些特殊的自理活动需要经过学习才能完成。在此系统中，护士为患者提供心理上的支持、技术上的指导及合适的环境，使患者克服自理缺陷，获得相应的知识和技术。

（四）奥瑞姆自理理论对临终关怀工作的指导意义

1.丰富了临终关怀学的理论体系，揭示了临终关怀的本质 自理理论对人、环境、健康和护理进行解释，完全符合临终关怀的宗旨及临终关怀的指导思想。

2.明确临终护理专业的工作内容和范畴 自理理论促进了临终护理观的形成，明确了临终护理的概念、内容和范畴，有助于晚期患者在医院、家庭、社会中的角色适应，强调了医护人员在临终关怀中的作用，为回顾和评价临终护理行为设计了一个系统方法，对临终护理实践具有极为重要的指导意义。

3.强调临终患者在健康死亡促进中的主体作用 在临终关怀的服务过程中，自我护理教育可激发临终患者参与自身照护的积极性。参与自我护理范围包括：参与临终患者本人自理能力及对疾病认知水平的评估；参与制订自身护理计划、护理目标及死亡教育计划、死亡教育目标。医护人员不仅要为自理缺陷的临终患者提供照料帮助，还要善于调动和激发临终患者的主观能动性，引导患者和家属积极参与临终关怀，成为提升患者生命质量的主体。

4.依赖护理程序进行临终护理 自我护理模式的第一个步骤是诊断与处置，通过观察、会谈、问卷等方式收集资料，如收集临终患者现阶段的身体状况及其本人自我护理潜力、临终心愿、临终关怀服务团队对临终患者身体状况的评价及护理计划等，将收集到的资料进行分析，确定临终患者自我护理的必要性和需要的护理。自我护理模式的第二步骤是设计与计划，根据评估情况，设计适合临终患者的护理系统，可按全补偿、部分补偿或支持教育系统进行构思，制订自我护理计划、措施、目标。自我护理模式的第三步骤是执行和评价，在执行过程中临终关怀服务团队要针对临终患者所需，循序渐进，护理教育指导内容要有针对性，在一定程度上有的放矢，协助临终患者自理，以达到对自身有利的效果，临终关怀服务团队在患者的自我护理过程中担当着教育者和协助支持者的双重角色。临终关怀服务团队要不断观察患者的反应，收集一些可以说明自我护理效果的证据，并将证据与所制订目标进行比较评价，评价应由临终关怀服务团队和临终患者共同进行，根据评价修改护理方案。

5.对医护人员的职业素质提出新的要求 奥瑞姆强调护士必须接受系统的、完整的理论知识和职业训练。临终关怀工作内容丰富，这对医护人员的职业素质提出了更新、更高的要求。在临终患者与医护人员之间建立良好的医患关系，通过自我护理教育为临终关怀服务团队与临终患者之间沟通架起桥梁，从而使医疗资源更合理地分配到全补偿系统、部分补偿系统、支持教育系统的临终患者中。

四、金的达标理论

美国著名护理理论家伊莫詹妮·M·金（Imogene M.King）在1981年提出金的互动系统开放结构和达标理论。该理论所构建起的相应内涵，为发展护理的概念和运用护理知识提供了一种方法。金在其概念结构中提出了如何达标的理论，即开放系统结构和达标理论。目前，该理论已广泛渗透到临终关怀领域中。

（一）基本概念

金的达标理论主要源于概念结构中的人际间系统，是针对护患关系的。为了使护士和患者在一个特定的情境中达到共同的目标，提出了理论框架——个人系统、人际间系统、社会系统。围绕共同达标的目的，金的达标理论创造了一个观察特定现象的方法——双方都对自我、角色、成长、发展等有正确的感知，通过沟通和相互作用，随后相互影响，达到共同制订的目标。

该理论所涉及的主要概念有互动、沟通、应激、时间和个人空间。

1.互动 是人与人、人与环境之间为了达到目标而通过语言和非语言方式去感知和沟通的过程。互动具有动态性的特征。

2.沟通 是一个人将信息直接或间接地传递给另一个人的过程，是人类互动中信息作用的结果。沟通具有情境性、可感知性、可交流性及个体差异性，可随时间的改变而发生变化。

3.应激 是个人与环境的互动以保持成长和发展动态平衡的过程。应激具有个体差异性和不同强度。

4.时间 是某事件向未来移动的先后次序。时间具有单向性、不可逆性和可测量性。

5.个人空间 是一个人的行为所占有的领地。空间具有普遍性、主观性、情境性和可度量性。

（二）预测性命题

根据达标理论，金于1990年提出了以下预测性命题。

（1）在护患互动中，若相互感知准确，就会出现相互影响。

（2）若目标实现，护理照顾就会有效。

（3）若具有专业知识和技术的护士向护理对象恰当地传递信息，就会建立共同的目标。

（4）若护士与服务对象的角色期望与角色行为和谐一致，就会出现相互影响。

（5）一个人对自我概念的认识，将有助于建立良好的护患关系。

（6）参与建立目标的患者，其目标实现要优于未参与目标建立的患者。

（7）相互影响可加强护士与患者在目标实现中的自我意识。

（8）实现目标可降低护理情景下的应激与焦虑。

（9）实现目标可加强患者在护理背景下的学习和应对能力。

（三）金的达标理论的临终护理

1.评估 金的达标理论从个人系统、人际间系统、社会系统的感知和评估，强调护理人员应深入评估临终患者的社会背景、角色期待的重要性。如护士对临终患者个人系统的评估，包括患者的疼痛情况、系统表现、心理状态、自我概念等方面的情况。对人际间系统的评估，如护士和患者角色的适应情况，角色任务的完成情况，有无角色偏差、缺失或角色冲突；患者主要的应激原及应对方式，应对方式是否有效；护士与患者之间有无沟通交流，能否达到有效互动，相互感知是否正确；若双方能达到准确的感性认识上的统一，就会减轻相互不良影响，促进相互交流。通过沟通、交流与互动建立起两者之间的相互信任关系，这是良好护患关系的基础，也是顺利实现临终关怀目标的前提。

2.计划 根据评估的临终患者问题，计划确认目标和计划完成目标，对目标进行决策。护患双方达成意向，努力达到目标。在设置目标的过程中护士要运用自己的专业知识和技能，与患者进行沟通，形成互动，以期能共同制订目标和达到目标。这样通过护患之间的感知、判断，建立护患之间共同的目标，护士在行为语言、护理操作、知识教育、人文关怀方面与患者不断沟通、交流和互动，从而建立和谐的护患关系。制订的目标应具体明确、应用方便，且容易评估，能使评估更为深入、详细。

3.执行 为了实现护患双方决策和共同制订的目标，护士与患者相互作用，进行各项促进达到目标的行动。

（1）帮助临终患者面对现实，做好死亡教育。

（2）改善临终患者居住环境，创造良好氛围。

（3）提供舒适护理，舒缓内心不适（癌症疼痛控制、临终护理）。

（4）鼓励患者家属积极面对，做好思想工作。

4.评价 通过对目标是否实现的评价，同时也评价了护理的有效性。达到目标，结束护理程序。若目标未达到，需进一步分析为何没有达到目标。未达到目标的原因可能是资料收集不准确，对资料分析不正确。例如感知的错误、知识缺乏或目标冲突，或是护士、患者、系统间交流障碍等。达标理论强调护理的重点是促进护士与临终患者在护理活动过程中共同作用，鼓励临终患者主动参与的活动。这就促使临终关怀服务团队需要注重护患关系建立，讲究有效沟通，充分体现尊重临终患者。

（四）护理人员与服务对象互动过程要点

根据1990年达标理论的预测性命题，护理人员与服务对象（临终患者及其家属）互动过程有以下8个要点（图2－5）。

图2－5 临终关怀服务专业护士与临终患者及其家属相互作用的互动模式示意图

（1）如果临终关怀服务专业护士和服务对象（临终患者及其家属）的相互感知准确，就会促进沟通交流。

（2）如果临终关怀服务专业护士和服务对象（临终患者及其家属）进行沟通交流，会促成达到临终关怀的目标——使临终患者及其家属尽可能获得最好的生命质量。

（3）如果目标达到，彼此就会满意。

（4）如果目标达到，临终关怀服务就会有效。

（5）如果临终关怀服务专业护士和服务对象（临终患者及其家属）相互交流，就会出现相互影响。

（6）如果临终关怀服务专业护士和服务对象（临终患者及其家属）的角色表现一致，就会增进交流。

（7）如果临终关怀服务专业护士和服务对象（临终患者及其家属）间有角色冲突，护患关系中就会产生压力。

（8）如果临终关怀服务专业护士具备专业知识和技能，能有效地与服务对象（临终患者及其家属）进行沟通，就会促进共同制订和实现目标。

（五）金的达标理论在临终关怀实践中的应用

将金的达标理论与护理程序联系起来，视护理程序为一个相互联系的行为系统。临终关怀服务专业护士与患者及其家属相互沟通，共同制定目标，共同参与达到目标的行为。临终关怀服务专业护士与患者及其家属作为一个人际间系统，彼此相互影响并且受环境因素的影响，通过护理程序这一手段实施临终关怀。

1.帮助临终患者及其家属面对现实，做好死亡教育 受传统文化的影响，临终患者及其家属不愿正视现实，讳言末期疾病和死亡，这会使患者长期处于疑问和焦虑之中，对患者的生活造成不良影响。临终关怀服务团队医护人员应根据患者的不同心理分期、性格特点、家庭背景、文化水平等因素综合分析，正确判断其心理承受能力，选择适当的方式告知真实病情，通过与患者及其家属推心置腹地讨论，使患者及其家属对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数，同时也增强患者对临终关怀服务团队的信任感和安全感，然后有针对性地进行死亡教育，以解除其对死亡的种种顾虑和不安。在有限的时间里尽量提高生命质量，维护患者的尊严，增强其心理承受死亡的能力，进而达到使其安然接受死亡的事实。

2.改善临终患者居住环境，营造良好氛围 为临终患者提供一个明亮、温馨、宁静的家庭式的病房环境，以满足晚期患者在生命的最后阶段对生活环境的需求。搞好病房装修，增加室内的色彩，多选用使人感到温馨和舒适的暖色调，尽量减少医院的“白色”氛围，鼓励患者在病房内摆放自己喜爱的物品；室内家具和设备贴近生活，注重方便、实用，配置电视、报纸等与外界交流的工具，在病区内设置专供晚期患者家属使用的厨房，满足患者对饮食的特殊需求；保持病房安静，空气新鲜，温度适宜；同时，还应积极鼓励、组织并安排晚期患者参加各种文娱活动，提高患者的生命质量。

五、罗伊适应模式理论

卡利斯塔·罗伊（Callista Roy）是美国当代著名的护理理论家和思想家。她在20世纪70年代提出适应模式，主要是围绕人的适应性行为来组织护理活动，通过护理活动促进个体适应能力的提高，达到帮助个体恢复和维持健康的目的。

（一）基本概念

罗伊认为接受护理的对象可以是个人、家庭、团体、社区或社会人群，这些都应被视为一个整体的适应系统，包含适应和系统两个概念。人是具有生物、心理和社会属性的有机整体，是一个适应系统，由各个部分在一起行动所形成的整体。这个整体是由输入（刺激和适应水平）、输出（适应反应）、控制过程（应对机制、调节者、认知者）、效应器和反馈等要素过程的适应系统。一方面，人作为一个有生命的系统，处于不断与环境互动的状态，在系统与环境之间存在着信息、物质和能量的交换，是一种开放的系统。另一方面，由于人与环境间存在的互动可以引起自身内在的或者外部的变化，而人在变化的环境中必须保持完整性，因此每个人包括临终患者都需要适应。

（二）基本内容

罗伊适应模式是围绕人的适应性行为，即人对环境的应激原进行适应的过程而组织的，包括刺激、适应水平、应对机制、效应器和适应反应5个方面。在该模式中刺激和人的适应水平构成适应系统的输入，应对机制是用来说明人这个适应系统的控制过程，人的行为适应系统的输出，包括内部和外部可以被观察、测量并记录的行为，输出分为适应性反应和无效反应（图2－6）。

图2－6 罗伊适应模式的基本结构

1.刺激 适应系统的输入可以来自外界环境，也可以来自人的内部，罗伊将这些输入称为刺激。刺激是指来自外界环境或人体内部的可以引起反应的信息、物质或能量单位。罗伊将刺激分为3类。

（1）主要刺激：指当时面对的、需要立即应对的刺激，通常是影响人最大变化的刺激。

（2）相关刺激：指所有内在的或外部的、对当时情境有影响的刺激，这些刺激是可以观察到的，可以测量的，或由本人主动诉说的。

（3）固有刺激：是原有的、构成本人特征的刺激，这些刺激不易观察到或客观测量到。

2.适应水平 是输入的一部分，人应对环境刺激的适应水平与人的适应能力及刺激强度有关。每一个人面对刺激时，能否输出适应反应，取决于其适应水平。如果刺激的数量和强度在个体的适应水平内，适应系统将输出适应性反应；如果超出个体的适应水平，则输出无效反应。适应水平受个体的发展水平和应对机制所影响，不同的人适应水平不同，同一个人适应水平也处于动态变化中。

3.应对机制 是人作为一个适应系统，对外界或内在环境中刺激总有一个内在的应对过程，人的内在应对机制包括生理调节及认知调节。罗伊认为某些应对机制是先天的，也有的为后天学习所获。她将个体的应对机制分为两类，即调节者和认知者。调节者是人先天所具备的应对机制，通过神经－化学－内分泌过程，调节及控制个体对刺激的自主性反应；认知者是人后天习得的应对机制，通过认知、信息处理、学习、判断和情感调试等途径，调节与控制个体对刺激的自主性反应。

4.效应器 是个体对刺激通过调节者和认知者进行控制的结果，是机体应对机制的具体适应活动和表现形式。罗伊认为人的调节结果主要反映在生理功能、自我概念、角色功能和互相依赖功能4个方面。

（1）生理功能：指机体从生理方面对环境刺激做出的反应，目的是保持机体生理功能的完整和内环境的平衡。

（2）自我概念：是个体在特定时间，由外界对个体的看法结合个人对自己的情绪、思想、心灵需求、伦理道德、优点及缺点等形成一个综合判断，目的是维持个体的心理完整性。

（3）角色功能：是个体在特定场合的义务、权利及行为准则，目的是保持个体社会功能的完整。

（4）互相依赖功能：指个体与家庭成员及其支持系统之间的关系。人们通过相互依赖获得帮助，满足情绪需要，也是为了保持人的社会功能的完整。

5.输出 适应系统的输出部分是指个体的行为反应，包括适应性反应和无效反应。适应性反应有利于促进人的完整性，无效反应则不利于维持人的完整性，容易导致疾病。人对变化能否适应取决于输入的刺激和人的适应水平的综合效应，如果输入的刺激在适应水平的范围内，个体会输出适应性反应水平；如果超过适应水平，则会输出无效反应。

（三）对临终关怀工作的指导意义

1.丰富了临终关怀学的理论体系 罗伊适应模式从临终关怀学的独特视角看待临终患者及其家属，将他们看作是一个适应系统，阐明了临终患者及其家属适应变化的本质，为临终关怀知识体系的构建和临终关怀实践，提供了概念－理论－经验性的框架。以该模式为基础的研究，可以不断丰富和完善临终关怀模式的内容，同时也丰富了临终关怀学科的知识。

2.指导医护人员全面、整体地看待临终患者 罗伊适应模式从临终患者应对刺激的过程和机制入手，指导医护人员了解临终患者的行为，为全面、整体地实施临终护理提供了一种方法。而且，使临终关怀医护人员的角色功能更加清晰化，加强了临终关怀服务团队成员之间的合作，进一步提高临终护理的质量。

3.人与环境的协调是维持临终患者尊严死的基础 罗伊适应模式强调维护完整性的适应观点，强调人不只是在环境中对刺激产生反应，而且可以主动适应和改变环境，这为临终患者了解自己所处环境的方式提供了一个有效的方法，能指导医护人员将临终患者需求按照优先顺序进行划分后，协助临终患者完成从死亡向尊严死的发展。

（四）在临终关怀实践中的应用

罗伊适应模式被广泛应用于临床护理实践，包括临终关怀实践中。她认为护士主要任务是采取各种方式控制影响服务对象的刺激，扩大服务对象的适应范围，以改善服务对象的适应方式，促进服务对象在生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖方面的适应。根据适应模式，临终关怀工作的方法有6个步骤。

1.一级评估 是指收集与生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4个方面有关的行为，又称行为评估。

（1）评估的内容和范围包括生理功能、意识状态以及呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛、水肿及生活自理能力。

（2）自我概念：即躯体自我、人格自我。

（3）角色功能：即人的各种角色。

（4）相互依赖：即输出性行为及接受性行为。

通过一级评估，医生或护士可以确定临终患者的行为反应是适应性反应还是无效反应。

2.二级评估 是对影响临终患者行为的刺激因素的评估，具体内容包括疼痛评估、灵性需要评估和死亡准备备忘录以及家属对临终关怀服务工作评估等。通过二级评估，可帮助医生和护士明确引发服务对象无效反应的原因。

3.临终关怀工作诊断 是对临终患者适应状态的陈述或诊断。通过一级评估和二级评估，可以明确服务对象的无效反应及其原因，进而可以推断临终关怀问题和临终关怀工作诊断。

4.制订临终关怀工作目标 目标是对临终关怀患者经关怀服务后应达到的行为结果的陈述。制订临终关怀工作目标应注意一定要以服务对象的行为反应为中心，尽可能与临终患者及其家属共同制订并尊重他们的选择，并且制订可观摩、可测量和可达到的目标。

5.干预 是临终关怀工作措施的制订和落实。临终关怀干预服务可通过改变或控制各种作用与适应系统的刺激，着重于提高临终患者的应对能力，扩大适应范围，使全部刺激能作用于人的适应范围内，以促进适应性反应。

6.评价 在评价过程中，医生或护士应将干预后服务对象的行为改变与目标行为进行比较，确定临终关怀目标是否达到，衡量其中差距，找出未达到的原因，然后根据评价结果修订或调整临终关怀计划。

六、华森关怀科学模式理论

关怀科学模式理论是美国克罗拉多大学护理学院著名护理学教授吉恩·华森（Jean Watson）博士于1979年创立，1985年发表并修订的，她是第一个将护理与人文关怀相结合的护理学家，其主要研究领域为人类的关怀与失落。

（一）理论简介

华森认为，关怀是一种道德法则，是两个个体之间的一种人际关系的体验，这种体验表现为关怀活动的双方都能进入对方的内心世界，从而使关怀者和被关怀者双方彼此在人格上得到升华、认知上得到认同、文化上得到同化，形成超越语言的超越式文化关系，并通过精神的体验、心灵的感悟、非语言的交流、超越文化间的关怀行为等特有的方式表达，即超越式文化关怀理论。

（二）照顾性因素框架

华森的关怀科学模式以10个照顾性因素为框架，每个因素都具有与互动性护患关系相关的动态现象成分，其中前3个相互独立的概念被华森称为“关怀科学模式的哲学基础”。

1.人性利他主义价值体系的形成 赋予和延伸个人的意义，形成利他为乐的人生价值体系。

2.激发信念与希望 在护理人员与患者之间灌输忠诚与希望的理念，对促进健康有积极意义。

3.培养对自己及对他人的敏感性 加强通过接纳和认可他人达到自我实现。

4.帮助与信任关系的建立 在超越式人际关怀的积极与消极的护患关系中，帮助与信任式关怀关系是基础。

5.情感的表达 促进和接受积极与消极的情感体验与表达，对护理人员与服务对象双方都是一种挑战性的经历，双方都必须做好获得积极和消极反馈的两手准备。

6.运用科学的方法决策 将决策理论中系统和科学解决问题的方法应用于护理关怀过程中。

7.促进人与人之间的相互学习 将关怀与治疗区分开来，促进彼此间的学习，能为人们提供更多的信息和选择。

8.提供良好的环境 护理人员必须识别和评价与患者的疾病和健康相关的环境状况，包括内在环境和外在环境，从而保证为患者提供支持性和准确性的护理，建立适合患者精神、心理和身体的社会文化环境。

9.帮助满足需求 科学地应用人类需要层次理论，护理人员在满足患者较高层次需求前，应先认识和满足患者的较低层次的需求。

10.承认存在主义和现象学力量的存在 人类的思维和对现实的理解推动自我认识水平，从而有助于理解现实生活中存在的与自我文化不同的令人困惑的现象或状况。

（三）主要内容

（1）华森关怀科学理论模式以人本主义价值体系为基础，以人文科学和自然科学引出的关怀因素为核心。认为护理的本质是关怀，是一种充满爱心的人际互动，其目的是帮助患者达到生理、精神、灵性以及社会文化的健康和最高和谐境界。

（2）关怀科学理论模式的核心内容是治疗性护患关系，表达了在提供照护治愈的过程中，护士对患者内心世界的关心，从而使护理成为护士与患者在精神层面的一种联系，建立起真正的护患信任关系，为深层次人的整体治愈创造了潜在的可能。

（3）关怀科学理论模式还提出了照护时机的概念。照护时机是护士根据患者的需要，建立一个护患交流和共享生活经历的特定的时空——护士可以进入患者个体内在自我，提供给机体一种可感知的，与精神、情感和自我感知相联系的护理，使护患间的关怀照护达到高潮，并能超越时间和空间。

（4）华森关怀科学理论模式认为，护理的重心是护患关系的形成，而不是护理实践的任务和程序。护士在护理活动中需以人性利他主义价值体系作为行动的指导，十大照顾性因素是护理的重点，将艺术、人文科学、社会科学、行为科学整合到照护中。

（5）华森提出了护理和照护的一种哲理，减少在理论和实践中的分割，强调了关怀的过程和结果，并将关怀的双方是否达到人格的升华作为衡量关怀结果的具体标准。

（6）照护既是一个哲学的概念，又是一个科学的概念，照护被放在一个需求的等级层次中，首先应满足低层次的生物学需求，然后逐渐满足高层次的心理社会、人际关系方面的需求，这些需求是相互关联的。

（四）华森关怀科学模式在临终实践中的应用

根据华森关怀理论，临终关怀的中心思想是“关怀”，是以临终患者及其家属为中心，临终护理的目标是使患者在“生存－临终”的情境中，保持高品质的存在，以保护和捍卫患者的人格及尊严。因此，在运用该理论中，临终关怀服务团队必须深入地应用沟通技巧与患者及其家属进行沟通互动，树立人性化服务的理念，充满“人情味”的为患者服务，不仅要注意患者的生理需求，更要注意患者的特殊心理及社会需求。

1.对临终患者的生理关怀

（1）做好基础照护：临终患者多呈恶病质状态，生活不能自理，应尽力为其提供家庭化、愉悦、和谐的生活氛围，保持患者清洁、舒适，维护其生命尊严。

（2）控制疼痛：疼痛是临终患者中最普遍、最重要、最痛苦的症状，此时让患者强忍疼痛是不道德的，违反人性化的原则，因此应想方设法减轻患者的疼痛，提高其生命质量。

2.对临终患者的心理关怀 患者的心理反应极其复杂，由于年龄、文化程度、宗教信仰、家庭经济条件等不同，其心理特点及对临终的反应也有所差异，要根据不同的心理反应予以特殊的心理照护，进一步了解患者的想法，协助他们完成未了的心愿。

3.对临终患者的生活关怀 尽力为患者提供良好的居住环境，房间应清洁、整齐、温馨、舒适，保持空气清新，温湿度适宜。给予良好的饮食护理，鼓励家属参与陪伴照护患者，使患者享受到人间最后的温暖，在充满人性温暖的环境中无憾地死去。

4.对临终患者家属的情感关怀 临终患者家属照护患者付出了许多艰辛的劳动，同时又要面对亲人处于濒死状态或即将失去亲人的悲痛，身心健康受到威胁。因此，临终关怀服务团队还应关怀临终患者的家属，发展信任关系，提供所需社会资源咨询，帮助他们适应患者病情的变化和死亡，走出哀伤，恢复原本的生活质量。

七、中国的传统医学理论

中国的医学在几千年的发展过程中，一直保持着医、药、护不分的状态。中国传统医学的整体观突出了人是一个统一的有机体，这个观点比近代提出的生理－心理－社会整体模式领先了2 000多年，是我国宝贵的文化遗产之一。

（一）中国医学的理论

中医理论基本内容包括阴阳五行学说、脏腑学说、经络学说、病因与发病学说等，现将与临终关怀比较有关的阴阳五行学说和病因与发病学说简述如下。

1.阴阳五行学说 是阴阳学说和五行学说的总称。

（1）阴阳学说：认为宇宙间任何事物，都包含着相互对立统一的两个方面，统称为阴与阳。如昼与夜、冷与热、动与静。宇宙间一切事物的发生、发展和变化都是阴和阳对立统一矛盾运动的结果。阴与阳具有相互对立和制约，相互依据和相互作用，相互消长平衡和相互转化的关系。

阴和阳是事物的相对属性，并可以此来说明人体的组织结构（属阴）和生理功能（属阳）的关系。晚期疾病的发生及发展过程是阴或阳的偏衰，阴阳失去平衡所致。

（2）五行学说：是指世界上的一切事物，都是由木、火、土、金、水5种基本物质之间的运动变化而生成的。所有事物都可以五行的特性加以分析、归类，五行之间存在相生和相克、相乘和相侮的两种关系。五行就是这样环环相扣，生生不息地维持着事物之间的动态平衡，并以此来阐述自然界的生态平衡和人体的生理平衡。如果相生、相克任何一方太过或不足，均可导致平衡破坏。

（3）五脏归五行的学说就是这样将机体各部分联系起来，形成了以五脏为中心的生理体系，体现了人的整体观。以相生相克规律说明五脏之间的关系，生克乘侮转变说明五脏病变的相互影响。

2.病因与发病学说 破坏人体相对平衡状态而引起疾病的原因，就是病因。中医理论将其归纳为以下5种。

（1）六淫：指风、寒、暑、湿、燥、火，是病邪外感的总称。在正常情况下称为六气，一般不易使人生病。

（2）疫病：是指具有传染性的病邪（病原体）。

（3）内伤七情：是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种因素。这些都是人体对客观事物的反映，一般不会使人致病。

（4）饮食、劳倦：包括饮食不节（过多、过少、偏食）、过劳或过逸等。

（5）外伤：包括各种武器伤、刀刃伤、冻伤、创伤、扭伤等。发病机制与人体本身正气和邪气两个方面有关。

3.“天人合一”的整体观

（1）“天人合一”的思想观念：最早由庄子阐述，后被汉代思想家、哲学家董仲舒发展为“天人合一”的哲学思想体系，并由此构建了中华传统文化的主体。其最基本的含义就是肯定“自然界与精神的统一”，在儒家看来，天是道德观念和原则的本原，人心中天赋地具有道德原则，这种“天人合一”乃是一种自然的但不自觉的合一。它认为人与天不是处在一种主体与对象的关系，而是处在一种部分与整体、扭曲与原貌或为学之初与最高境界的关系之中。“天人合一”是指物质世界是绝对运动的，思维反映存在，所以思维也应当是不断变化、与时俱进的。

（2）天、地、人的统一基本点：传统儒家的“天人合一”思想是以天、地、人的统一为基本点，主张天道与人道、自然与人为的沟通、相类和统一，最终追求的目标是实现人与自然的和谐发展，并以此作为最高的伦理价值目标。

（3）主要内容：①主张人与万物一体，高扬生命一体化。在“天人合一”观念看来，人与自然是一个不可分割的整体，两者彼此相通、血肉相连。②主张人与天地合其德，强调天道与人道的一致性。“天人合一”的内在要求就是以天道观人道，以人道合天道。天地相合、天人和谐，是人生最高境界。③主张人与自然共存共生，和谐发展。“天人合一”观所追求的终极目标是实现人与自然的和谐交融。在强调尊重自然规律的同时，又要充分发挥人的能动作用。④“天人合一”的医学内涵主要是指人作为“小宇宙”是如何与天地这个大宇宙相应的，是将生命过程及其运动方式与自然规律进行类比，以自然法则为基质，以人事法则为归宿的系统理论。

（4）“天人合一”整体观在临终关怀实践中的应用

1）人体是一个统一的有机整体，它是由脏腑、经络等许多组织器官所构成的。脏腑、组织、器官的功能活动，都是整体活动的一部分，而且是以经络为联系通道；气血、津液环周于全身形成一个协调统一的整体。人的正常生命活动是阴阳两方面始终处于不断地运动和变化之中，保持着对立统一的协调关系的结果。

2）在“天人合一”整体观的指导下，临终关怀重视把人与疾病放到自然、社会以及心理的大环境中加以考察，认为死亡是一种合乎逻辑规律的回归的开始，不是结局而是开始。注重个体死亡与“人与天地参”的世界观，儒家死亡与天地相通的思想，强调心灵与自然的和谐统一，死亡的意向与自然情景相融，心物互答，墓地文化与天人的相互消融。儒家在个体死亡上强调死亡伦理学意义，强调道德觉悟的突出特点。

3）儒家的“天人合一”整体观有助于临终患者更敢于直面自己的疾病和死亡，更好地调整自己的心态、调节自身的情绪，有助于临终关怀服务团队提供更切合临终患者需求的服务，更深入地关注临终患者的心理发展。

4）临终患者具有强烈的灵性需求，大致可以归纳为：生命意义的探求、宽恕与被宽恕、爱的需要、求生的希望、信仰的需要等，由此对临终者进行照顾心理和灵性层面的临终关怀，被要求放到第一位。儒家以修心为目的，注重提升精神境界，强调心识在解脱过程中的重要作用。这一点也与临终关怀理论重视“灵性照顾”以及支持系统的核心理念一致。WHO能够打破身心分离的自然科学理念，专门对灵性照顾进行界定，就是因为大量的临终实例证实临终者有强烈的灵性需求，而儒家自始至终都把临终者的灵性照顾放在首位，强调要坦然对待生死。

5）“天人合一”整体观与近年医学界提出的“社会－心理－生物医学模式”是相通的。两者都不把“人”作为一个超然独立的实体，而是看作社会自然环境中的一员。同理，认识临终关怀，不仅要着眼于个体，更要着眼于临终患者与自然社会环境的相互联系。另外，精神心理因素在临终关怀过程中起着重要作用，对推动临终关怀学的发展具有深远的指导意义。

● 本章小结

本章介绍了临终关怀理念的形成发展过程和临终关怀专业中一些颇有影响的临终关怀学理论。①系统理论促进了整体临终护理的发展，为临终关怀提供了理论基础。②马斯洛需要理论从5个不同层次描述了人的基本需要，指导临终关怀服务团队评估和识别患者未满足的需要，更好地为临终患者服务。③奥瑞姆自理模式包括自理、自理缺陷和护理系统3个理论结构，通过评估临终患者的自理需要和自理能力采取相应的护理系统。④金的达标理论将临终患者及其家属作为一个人际间系统，与临终关怀服务团队彼此相互沟通影响，共同制订和实现临终关怀目标。⑤罗伊适应模式探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种不同刺激的适应过程，通过评估临终患者的适应能力及各种刺激，采取有效的临终关怀措施。⑥华森关怀科学模式是建立在对自我和他人仁慈、关心和爱以及尊重的基础上，指导临终关怀服务团队帮助患者达到自我实现和尊严死。⑦中国传统医学的整体观突出了人是一个统一的有机体，注重临终患者与自然社会环境的相互联系。

（张 静　俞建华）

● 复习题

一、选择题

（一）A1型题

1.第一个将护理与人文关怀相结合的护理学家是：

A.卡利斯塔·罗伊　B.吉恩·华森　C.伊莫詹妮·M·金

D.西塞丽·桑德斯　E.鲁特维·贝塔朗菲

2.关于临终关怀理念和临终关怀理论下列说法不正确的是：

A.临终关怀学理论是对临终关怀现象及本质的规律性认识。

B.临终关怀学理念是以人为本为基础。

C.临终关怀学理论包含了对临终关怀学理念的深入贯彻。

D.临终关怀学理论是临终关怀学理念的具体应用与表现形式。

E.不同的临终关怀学理念形成相同的临终关怀学理论。

3.人类最高层次的需要是：

A.爱与归属的需要　B.求知的需要　C.审美的需要

D.自我实现的需要　E.尊重的需要

4.金的达标理论的理论框架是：

A.个人系统、人际间系统、社会系统

B.个人系统、家庭系统、社会系统

C.个人系统、家庭系统、人际间系统

D.个人系统、团队系统、社会系统

E.个人系统、人际间系统、社区系统

5.以下不是系统基本属性的为：

A.动态性　B.整体性　C.相互性

D.层次性　E.动态性

6.“天人合一”的思想观念最早是由庄子阐述，后被哪位思想家发展成为哲学思想体系？

A.孔子　B.董仲舒　C.老子

D.王阳明　E.韩非子

7.可以观察到的、可以测量的刺激是：

A.主要刺激　B.直接刺激　C.固有刺激

D.相关刺激　E.间接刺激

8.华森关怀科学模式的核心内容是：

A.治疗性护患关系　B.人际关系　C.人的自理能力

D.人的适应　E.人的健康

9.临终关怀中的人应理解为：

A.患者　B.家庭　C.社区

D.社会　E.以上都是

10.罗伊适应模式是围绕：

A.人的压力　B.人的自理能力　C.人的适应行为

D.预防保健　E.医患关系

（二）A2型题

1.临终关怀理念的基本要素有：

A.临终患者　B.姑息治疗　C.照料护理

D.社会　E.关怀

2.罗伊适应模式的基本结构包括：

A.输入　B.输出　C.反馈

D.过程　E.效应器

3.下列有关人类基本需要各层次之间关系的陈述，正确的是：

A.人们满足各层次基本需要的活动基本相同。

B.各层次的基本需要重叠出现。

C.生理需要是最低层次的需要，可延缓给予满足。

D.较高层次需要的满足方式有很大个体差异。

E.人的各层次基本需要之间相互关联、相互影响。

4.奥瑞姆对自理概念的阐述是：

A.自理是人类的本能。

B.自理是连续而有意识的活动。

C.完成自护活动需要智慧、经验和他人的指导和帮助。

D.正常成年人都能进行自护活动。

E.自理能力具有稳定性，不可受其他因素的影响。

5.临终关怀学理论分为：

A.临终关怀信念　B.临终关怀现象　C.临终关怀理念

D.临终关怀模式　E.临终关怀理论

二、填空题

1.理论是由一组相互关联的__________ 、__________ 、概念间关系、 __________和观点等组成的用以解释某种事实的 描述。

2.马斯洛提出人的基本需要分为5个层次，由低到高排列依次是：生理的需要、安全的需要、__________的需要、 __________的需要和自我实现的需要。

3.奥瑞姆的自护理论包括 __________理论结构、 __________理论结构、 __________理论结构3个相关理论结构。

4.根据罗伊适应模式，临终关怀工作方法有一级评估__________ 、__________ 、__________ 、__________和评价6个步骤。

5.临终关怀理论的作用包括提供可靠的 __________、增进 __________以及增强临终医学专业的。

6.“系统”作为一种科学术语或理论出现，是在20世纪20年代由 __________籍奥地利理论生物学家 __________提出。

7.罗伊认为人的调节结果主要反映在__________ 、__________ 、__________ 和 __________4个方面的效应器上。

8.临终关怀学理念的基本要素是人、人类、生命、 __________、 、 __________、 __________、__________、临终患者、 __________。

9.华森关怀科学模式以 __________价值体系为基础，以人文科学和 __________导引出的__________因素为核心。

10.中医理论将病因归纳为 __________、__________ 、__________ 、 __________和外伤。

三、名词解释

1.临终关怀学理论

2.临终关怀理念

3.角色功能

4.人的基本需要

5.自理

6.应激

7.主要刺激

8.效应器

9.超系统

10.临终患者

四、简答题

1.何为理论？其组成包括哪些？

2.临终关怀学理论作用有哪些？

3.临终关怀学理论的特征有哪些？

4.根据金的达标理论，关于临终关怀服务专业护士和服务对象的互动过程中有哪些看法？

5.华森关怀科学模式以哪些照顾性因素为框架？

五、论述题

1.试述临终关怀学理论在临终关怀实践中的应用。

2.试述罗伊适应模式在临终关怀实践中的应用。

3.某患者，女性，50岁，教师，直肠癌接入人工肛门术后半年，每日依赖护士处理人工肛门。根据奥瑞姆的自护理论思考：

（1）患者的治疗性自护需要是什么？

（2）患者有无自护能力？是否存在自我缺陷？

（3）应该采取哪种护理系统？

（张 静）