心病还需心药医

病案

王某，女，28岁，2013年7月26日门诊就诊。患者精神差，被人用轮椅推入诊室，自诉今晨出现心慌，自觉心中有水，并且水在心中左右晃荡；胸闷气短，同时伴有自觉左颈部动脉处跳动；面部有暗红色斑，以口鼻周围为多；易受惊吓；二便正常，舌红苔薄白，脉弦。心电图、心脏彩超、胸片均未见异常。中医辨证：水饮留于胸中。《金匮要略》曾云：“病痰饮者当以温药和之。”此为苓桂术甘汤证，用药如下：白术15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2013年7月30日门诊就诊，患者步入诊室，精神状态佳，自觉心慌、心中有水并且水在心中左右晃荡的症状显著减轻；胸闷气短和自觉左颈部动脉处跳动症状消失；面部仍有暗红色斑，以口鼻周围为多；自觉咽部有物附着，吐之不出，咽之不下；二便正常，舌红苔薄白，脉弦。上方加半夏厚朴汤，用药如下：白术15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，法半夏9g，厚朴9g，生姜15g，苏叶6g，5剂，水煎服。

后见到她爱人（在我医院工作），他说上述症状消失了。

【讲解】这个患者为什么是苓桂术甘汤证？我们先看《伤寒论》第67条，原文如下：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒大家刘渡舟教授称此证为“水心病”，刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证的发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气。临床辨识此病注意色、舌、脉、证的变化。

望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。

察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。

辨证：①有水气上冲之候。患者自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。④短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

治疗：“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。

我想大家看了伤寒大家刘渡舟教授对“水心病”的望、闻、问、切的具体描述和解释也就明白我为什么用苓桂术甘汤了。对于“水证”的中医认识，我希望大家看一下刘渡舟教授所著《伤寒论临证指要》中的“水证论”，认真读后必有收获。