治疗药物监测的范围

治疗药物监测能够提高药物的疗效和安全性，但并不是所有药物都需要进行TDM。首先，毒性小的药物不需要进行血药浓度监测，如青霉素、大多数维生素等。其次对那些有可能根据临床表现和生物化学指标判断药物疗效(如降压药、降糖药、利尿药、抗凝血药等)的，通常无需通过测定血药浓度来观察疗效，可通过明确的临床终点信息，如血压、血糖观察疗效，还有些药可通过凝血酶原、尿量、肺通气功能等指标来观察疗效。第三，如果药物的药效并不与当时的血药浓度密切相关，血药浓度就不能成为评价指标，如某些抗肿瘤药。血药浓度测定并不能代替临床观察，两者在评价疗效上是相辅相成的。需要进行TDM的药物有以下几种情况(如表13－2)。

(1)有效血药浓度范围窄的药物:有明确的有效血药浓度范围或中毒范围的药物，治疗指数低、毒性大的药物。如地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、环孢素、锂盐等。

(2)同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗抑郁药。

(3)具有非线性药代动力学特征的药物:这些药物在用到某一剂量后，体内药物代谢酶或转运体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急剧增加，t1/2明显延长，进而产生中毒症状，此类药物如苯妥英钠、普萘洛尔等。

(4)在某些疾病状态下，药物的体内过程可能发生改变，半衰期可能缩短或延长，从而造成血药浓度的降低或升高。如胃肠道疾病影响药物的吸收，肝、肾功能不全可能影响药物的代谢和排泄，在这些情况下，有必要对一些药物进行血药浓度监测。

表13－2　临床上常规需要进行监测的药物及其有效浓度范围

(5)合并用药:药物之间的相互作用可能影响药物的体内过程，使血药浓度发生波动，也可能影响到药物的效应。

(6)需要长期服用的药物:长期用药的患者依从性差，此外，长期服用某种药物可能对肝药酶产生诱导或抑制作用，进而引起血药浓度的降低和升高，最好也进行血药浓度监测，将患者的血药浓度调整到一个合适的浓度，以保证长期用药的安全性和有效性。如抗癫痫药物等。

(7)中毒症状与疾病本身症状不易区分的药物:如地高辛、环孢素等。

(8)用于抢救治疗的药物:如强心药、抗心律失常药。

(9)在某些情况下确定患者是否按医嘱服药。

(10)提供治疗上的医学法律依据时，需要进行血药浓度监测。