医学临床实践的唯物辩证法

在初步探讨过医学的本体论问题之后，接下来就应是考察医学的认识论问题了。关于医学的认识论，初步可分为两方面。一方面是针对于医学科学的认识论，属于科学发现的问题，本书不作重点的探讨。本书重点探讨和研究的是针对于医学临床实践的认识论问题。根据临床实践的内在要求，可以概括出需要完成的三项任务：一、帮助完成临床预防和诊治疾病的任务。即直接具体地指导临床实践活动。其又可以分解为两个方面，第一是要完成对病人所患疾病的认识任务——在实际临床实践过程中这也是一项逐步深化的过程，不可能一蹴而就；第二是对在具体处置疾病及病人过程中所遇到的一系列相关问题的认识。如临床的各种关系问题、各种临床决策及应采取的战略和战术问题、卫生经济问题等等。二、帮助人类在参与临床实践过程中完成“转识成智”的心路历程，即达到对宇宙人生的真理性的认识，达到人更自由的发展，实现人生的意义和价值。三、将临床实践作为人类社会实践的一个独特方面，在文化、哲学层面上完成对医学在人类文明中地位和作用的确认。要完成这三项非常艰巨的任务，一方面，需要参与临床实践的主体充分发挥主动性和能动性；另一方面，要求我们沿着正确的哲学路线前进。医学的历史、理论和实践都已很好地证明，医学临床唯物辩证法即是关于临床实践的正确的认识论道路。临床实践是人类社会实践的一个重要而独特的方面，它必然也服从人类的认识运动规律。因此，在对具体临床实践认识论展开探讨之前，有必要先对整个人类社会实践的认识运动规律，在实践唯物主义辩证法路线上的取向，有一全面的认识。对于什么是唯物主义，根据最新的哲学研究文献，本人较同意刘立群先生建立在四元存在论基础上的全面的唯物主义的观点。认为：一、英文“ontology”一词应译为“存在论”，而不是“本体论”。二、存在论是基本层次论。基本层次即基本事实的划分问题是最重要、最根本的哲学问题，是哲学研究核心领域当中的核心问题，对这个问题的回答决定着对其它一系列哲学问题的回答。三、新的存在论是四元存在论，即对象世界、符号世界、思想世界、想像力世界。它们都有特定的含义。对基本事实的如此划分，有别于传统“世界统一于物质”的提法，可以更好地解释与“精神”有关的一系列极为复杂和多样的现象和事实，可以更好地回答人类产生于自然界而又从根本上不同于自然界等问题。^〔32〕

马克思主义的唯物辩证法是在汲取了黑格尔唯心主义辩证法的合理内核基础上发展起来的。而黑格尔唯心主义辩证法又是来自于古希腊哲学的传统。随着人类社会文明的发展，辩证法在帮助完成了理性的启蒙任务之后，在新的人类文明格局前，又面临着新的挑战。当今，人类社会文明的任何一个领域及其整体，都已经表现出系统性和复杂性的特点，并且其规模和复杂程度还在与日俱增。既往依靠静态、简单、逻辑推导等的认识论手段已经不能自如地解决复杂的现实问题，更不能解决发展的问题。而马克思主义的唯物辩证法很早就在指导解决自然、社会、思维的复杂性问题上显示出它的威力。但马克思主义的唯物辩证法本身就不应是静止的，它也需要在解决复杂的现实问题的实践之中去发展，需要不断地进行理论的创新。

在医学领域，唯物辩证法的发展就是要能够帮助全面理解“医学是一门科学，更是一门艺术”，并且指导其实践。从知识社会学的角度看，医学知识实际上涉及人类知识的所有方面，即自然科学、社会科学和人文科学。它们的知识型态和认知模式是建立在自然（社会）科学思维和人文科学思维逻辑基础之上的。也即哲学对“数学、自然（社会）科学如何可能和人文科学如何可能”这两类问题的回答。但从内在精神和本质上，它们又是统一的，即都是关于人的事业，也即都要为人类的社会实践服务，帮助确立目标和主客体，找到正确的途径和方法。

对当代西方哲学中的现代主义和后现代主义的研究和借鉴，无论对医学科学发展的认识，还是对临床实践目的和意义的探寻都有着巨大的理论和实践价值。面对着共同的复杂世界，当代哲学的发展方向已主要是，“用主主关系统摄主客关系，用‘爱’的本体论统摄‘智’的本体论，用价值理性统摄工具理性，用对话统摄独白”^〔33〕。它们在根本层次上又是向唯物辩证法的回归。脑科学与心理科学的知识也启示我们，唯物辩证法是与人脑的结构和功能相一致的认识世界和认识自我的根本方法。在人类精神文明发展到较高阶段之后产生的新的思维方式，只是提高了人类认识世界和认识自我的效率、广度和深度，在本质上最终都将走向唯物辩证法道路。而临床实践恰恰也为它们的纯粹思辩提供了实践检验的平台。

现代哲学研究的宽广视野表明，本体论、认识论、价值论三者之间是密切联系且相互可以转化的。例如，哲学解释学中的理解最初是作为认识论来看待的，随着对意义的追寻，到海德格尔那里，理解获得了本体论上的意义；而到了伽达默尔，本体论意义上的理解又具有了认识论的价值。等等。因此，在探讨关于医学行动智慧的时候，一切有利于完成医学目的的理论和思维方式，皆可以在临床实践中（无论在医学的本体论、认识论或价值论上）发挥其应有的作用。只是需要说明的是，这里所提的医学认识论应是已经超越了传统单纯理性的、逻辑的认识论，而是服从于对医学意义的追寻，将现代西方哲学在本体论水平上的“悟”（Verstehen，领会、理解）纳入到医学认识论中来。

至此，我们认识到实践的唯物辩证法要能够全面、顺利地指导现代医学临床实践，除了继续与现代主义哲学思维（主要的就是指马克思主义唯物辩证法）融合外，还需要与后现代主义的哲学思维融合。融合后的唯物辩证法将得到新的发展，并将在完成临床实践三个任务的过程中，为医学开辟新的天地，更好地为真正确立医学在人生和人类文明进步中的地位和作用服务。由此，我们可以看出医学临床实践的认识论，至今已经经历了两个阶段，实际上也可以理解为两条道路：一、经典的唯物辩证法道路，即我们熟悉的传统的认识论道路，其基础是将人作为认识和实践的主体，自然作为认识和实践的客体。在主体把握客体的对现实世界的认识和实践过程中，为现代科学、经济、社会的发展作出了重要的贡献。现代医学突飞猛进的发展就是遵循该认识论的必然结果。所以，从现实出发，也是由于人的理性的有限性，只要人类从事具体的物质和精神实践活动，传统认识论就有其存在和发展的理由。二、后现代的唯物辩证法道路，其有别于传统认识论的特点是，“用主主关系统摄主客关系，用‘爱’的本体论统摄‘智’的本体论，用价值理性统摄工具理性，用对话统摄独白”^〔34〕。是对传统认识论的超越，它将整个世界和人生都纳入到理解的范围。可以肯定，这两种思维方式在唯物辩证法道路上的融合，将把临床实践推向新的高度。（无奈这两个问题很大，就本人目前的学养及实践是远不能完全阐述清楚的，在此只是想提供一个思路，以及将个人的点滴思考呈献给大家，以达到抛砖引玉之目的。）

经典的唯物辩证法，即马克思主义唯物辩证法，实际上也即现代主义意义上的唯物辩证法。是由马克思创立的，但马克思没有系统的辩证法专著留世，其主要立场、观点和方法均贯穿于他的一系列著作之中。在后人站在马克思主义哲学立场对唯物辩证法的总结和应用性的著作中，哲学家冯契通过《智慧说三篇》对整个人类社会实践的认识运动过程，用逻辑和历史统一的方法进行了系统的考察，得出了令人信服的结论。他提出的“化理论为方法、化理论为德性”的智慧学说就是唯物辩证法的现代表现形式。努力将其应用于解决临床实践面临的三项认识论任务，就是下面要重点探讨的问题。

首先，我们对最高度体现唯物辩证法精髓的《智慧说三篇》的中心思想进行一下介绍。冯教授在书中指出，心物、知行关系是认识的原始的基本的关系，是认识运动的根据。这个原始的基本的关系展开为人类的认识运动，这就是认识过程的辩证法。从中他概括出四个主要的认识论问题和三个环节。四个问题是：第一，感觉能否给予客观实在？第二，理论思维能否达到科学法则？第三，逻辑思维能否把握具体真理？第四，人能否获得自由？自由人格或理想人格如何培养？三个环节是：感性和理性、绝对和相对、客观规律和主观能动性三组对立范畴。他认为，基于实践的认识的辩证运动，就是通过上面四个问题或三组对立范畴而展开的过程。^〔35〕

他归纳出的认识的辩证运动过程是：“首先我从唯物论的观点出发，肯定在实践和感觉中人能获得客观实在感，实践经验、实践中获得的感觉能够给予客观实在。这是由无知到知识的开端。其次，我想说明，以得自经验者来还治经验就是知识。得自经验者就是概念，用概念来还治经验就是知识。有知识经验的主体就有统觉，康德所说的统觉就是我思。逻辑是知识经验的条件，或者说是普遍的必然的知识之所以可能的条件。第三，科学知识经过逻辑论证和实践的检验就是真理，而真理是一个‘一致而百虑’的过程。真理的辩证的发展过程表现为从具体到抽象，从抽象再上升到具体。具体真理首先是世界统一原理和发展原理，我们肯定人能够获得具体真理，那就是对言、意能否把握道的问题作了肯定的回答，这就是智慧。第四，关于道的真理性的认识和人的自由发展是内在地联系着的。智慧使人获得自由，它体现在化理论为方法、化理论为德性。这里的理论就是指理论系统，或者说就是指智慧。我这种看法就是把整个认识过程看作从无知到有知，又从知识到智慧的过程。对这个认识运动应该作动态的考察，而不能仅作静态的分析。对知识要揭露它包含有智慧的萌芽，对智慧要指出它不能脱离知识经验。整个认识运动是世界和我、自然和人的交互作用，也就是在实践基础上认识世界和认识自己的辩证统一的过程。”^〔36〕

由这种对认识的辩证运动的认识，我们意识到，只要我们参与和从事了临床实践活动，只要我们遵循了临床实践的认识运动规律，并完成了从无知到有知，又从知识到智慧的过程，就不难理解临床实践的三项任务就是认识论四问题在临床实践中的具体体现。临床实践三任务的完成，也将进一步加深我们对人类认识运动的认识。

那么，具体的临床实践的认识过程是如何展开的呢？医学临床实践活动是一项复杂的社会实践活动。其中，既有科学实践活动，又有社会实践活动；既有个人实践，又有集体实践活动；既有“真”的，又有“善”和“美”的实践活动。但最终都要落实到我们每个人对临床的认真面对上去。临床是纷繁复杂的，它为我们设置了众多的、各不相同的情景，有物质的、精神的、社会的等等。它们都是客观存在，通过感官我们就获得了临床的各种信息，它们是直接经验，包括感觉、知觉、表象三种形态。这是临床认识的开始，是对临床由无知到知的第一步。随着临床大量感觉经验对大脑的输入，为其提供了加工的原料，通过理论思维的抽象作用，就形成了临床概念。对后来者而言，也可以通过学习前人的知识和经验形成部分临床概念。临床问题里就包含着临床概念。我们在进行具体的临床预防、诊断、治疗、康复等活动时，必然会遇到大量的临床问题。要圆满地完成临床任务，首先要求能够透过临床问题的现象看到临床问题的本质；其次，是针对具体的临床问题能够辩证地、策略地、真实地解决它。这是临床实践领域“知”和“行”的问题，如何能够很好地做到呢？理论和实践的经验均告诉我们，实践的唯物主义辩证法是我们唯一要坚持的哲学的思维方法。对临床实践中提出问题和解决问题的思维方法，在后面关于基本的临床实践活动之一——临床思维中还将作进一步的探讨。

在解决临床实践过程中人的自由发展问题上，单纯依靠对医学科学的认识和实践是远远不够的，它有赖于建立在对人的本质更广泛和深刻的认识和实践基础之上。也就是说，临床实践中的医学科学的实践只是人在临床实践中的一部分，更主要的实践是关于人生的目的和意义的探求。而在实际的临床实践过程中，两者是相互交融在一起的。要认识到这一点及弄清这里的相互关系和完成具体的实践过程是必须遵循唯物辩证法的，即积极提倡冯契教授提出的“化理论为德性”。“唯物辩证法是关于自然、人类社会和思维的最一般发展规律的科学，是客观辩证法、认识论和逻辑学的统一。”可以肯定，无论人类的知识如何丰富，征服和改造世界的能力如何强大，人类的精神世界如何完满，唯物辩证法将始终在“人是目的”的哲学中占有它永久的地位。有了唯物辩证法，我们在对待临床实践过程中的每一细节、每一问题时，都会采取一全新的、系统的、复杂的视角，借助于人类文明的资源，不但解决现实的问题，而且要努力挖掘出相对应的人生及人类文明的意义。这对开创临床实践的新时代具有重大的意义。最终将确立医学在人类文明中的地位和作用。

另外需要指出的是，无论是医生抑或患者，只要参与临床实践，都会自觉或不自觉地遵循着上面的认识运动规律，他们认识上的差别只在于方式方法上、内容上，在本质上是没有差别的。也就是说，遵循医学临床唯物辩证法并不是临床医生的专利，它已经被赋予了更广大的认识论任务，为临床实践的每一个参与者服务。就患者而言，患者在参与临床实践过程中，首先，主观上就存在对自身所患疾病了解的迫切要求，但由于自身固有的局限，这一点他或她需要借助于医生才能达到。有水平的医生总是有办法用患者能听得懂的语言，使得患者对自身所患疾病不但知其然，而且知其所以然。由此，患者会根据自身情况，作出合情合理的决策，并采取恰当的行动，积极、主动配合临床实践工作的开展。客观的结果就是医患双方都能从这样优良的临床实践活动中得到各自的收益，其中不但有身心方面的，重要的还有关于人生意义和价值的，将把人引向自由和真善美的境界。

后现代的唯物辩证法，实际上是一种有待发展的建立在马克思主义现象学和马克思主义辩证法相统一基础上的崭新的、富有时代精神气息的马克思主义的解释学。^〔37〕它将能更好地揭示人的存在，整合人文主义和科学主义，指导人类的社会实践活动。就医学实践活动而言，能帮助更好地理解“医学是一门科学，更是一门艺术”，并指导完全的、彻底的临床实践活动。医学临床实践作为人生实践中的重要发展课题，对实现圆满的人生具有十分重要的意义。后现代的唯物辩证法，具体可以帮助理解临床实践具有宽广知识背景的必要性，临床实践的意义是如何生成的，人生的目的和意义是如何体现在临床实践之中的（理解生活本身作为参与临床实践的内容之一，并在某种程度上应成为参与临床实践的前提），我们应如何通过新的视角和途径来开辟临床实践的新纪元。从医学的知识论基础上讲，医学除自然科学外，还包含社会科学和人文科学的内容。后者属于广义的艺术范畴，也即还包含了人类在医学社会和人文科学方面的实践。研究和理解前者，借助的是人类的理性，采用的是逻辑的和实证的方法。研究和理解后者，一方面也需要运用理性思维，但“更多的是以情感的方式（爱）、艺术的方式、体悟或体验的方式（本体论意义上的理解）去把握研究对象，以更加充满激情、想象，更加自由幻想的方式去直观体悟人类的精神文化世界”^〔38〕。在实践层面上，医学中包含的无论是自然科学、社会科学还是人文学科，都是关于人的问题，都在人的目的层次上具有内在的统一性。

后现代的唯物辩证法，实质上是对唯物辩证法的新发展。这一点，我们可以通过何卫平的《通向解释学辩证法之途》一书领悟到。他在对解释学大师伽达默尔哲学思想的研究过程中，不但探讨了辩证法在形成伽达默尔解释学中的作用，而且揭示出一种甚至是伽达默尔本人也没有明确意识到的新型的辩证法。这是一种从哲学解释学视角出发的，具有最多唯物因素的辩证法，将能更深刻地面对和解决当今社会复杂的知识和实践问题。也将对现代医学临床实践有巨大的推动作用。他从共时角度梳理和分析出伽达默尔解释学辩证法四个方面的内容，“即解释学循环的辩证法、解释学经验的辩证法、我—你关系的辩证法和对话的辩证法。这四个方面相互依赖、相互渗透，彼此具有交叉的关系，而哲学解释学辩证法的核心和最终的落脚点是语言”^〔39〕。从何卫平对哲学解释学辩证法的阐述中，我们处处可以感受到对临床实践的指导意义，但要将哲学解释学辩证法真正与医学临床实践结合，却是一项宏大的工程，甚至可以出一部专著。无奈本书仅是想将其作为唯物辩证法的发展，为新临床实践指明认识论的方向。而其在本质上又是本体论意义上的。本书的打算是，就哲学解释学的核心——理解的性质与解释学辩证法具体内容的粗略介绍，结合医学临床实践中迫切要解决的关键问题，作一初步的探讨，以引起更多同志的关注，看出该方向的前途来。在此，也将沿后现代唯物辩证法认识论前进的新的临床实践初步定义为走向哲学解释学的医学临床实践。

伽达默尔哲学解释学是以“理解”为核心的哲学，它关心的是人与世界最基本的状态和关系。他认为，理解现象遍及人和世界的一切关系，理解的过程发生在人类生活的一切方面，是整个人类经验的基础。理解不仅获得知识和真理，同时还是人性的体现和升华。这种对生活实践的引导性，与我们通过临床实践的道路最终达到对世界和人生价值和意义的认识，并走向自由和真善美的道路是异曲同工的。因此，医学临床实践需要哲学解释学的理解。哲学解释学为我们揭示了理解的种种条件和性质，这可以为进一步探讨作为人生生活实践重要组成部分的临床实践（实际上临床实践也包含了生活实践内容的全部方面）提供借鉴，尤其是视野、方法和途径意义上的。

哲学解释学中最集中体现唯物辩证法精神的理解，将在医学临床实践意义的生成、临床实践参与者的精神建构、新型医患关系的建立及临床实践过程的所有重要方面和重要环节等方面提供巨大的帮助。在探讨以上问题之前，我们首先初步了解一下哲学解释学的理解具有怎样的性质。

我们知道，传统认识论意义上的理解有两个含义，一是作为一个认知过程来看待的，即“明白”、“学会”、“掌握”等；另一是指情感上的沟通。但哲学解释学意义上的理解却不是这些，回顾解释学的历史，真正确立解释学意义上理解意义的是哲学家施莱尔·马赫（Friedrich Daniel Ernst Schleiermacher, 1768～1834），他认为理解应从作者的语言和个性两个方面出发去重建一件作品。而真正揭示理解在本体论意义上的是海德格尔。他把理解的概念扩展到存在性，他把人称为“此在”，“此在”最基本的存在方式就是理解，“此在”的理解展示存在的意义。理解与存在是统一的。到了海德格尔的学生伽达默尔，他将解释学当作哲学本身，并强调解释学是以“理解”为核心的哲学。与此同时，他从理解入手，揭示人与历史、传统、语言、世界、自身的关系，探索人生和世界的意义。其中，理解的历史性和理解的语言性是其哲学解释学展开的两个主要维度。

理解的历史性，包含两层含义，即理解是对历史的理解和理解是在历史中展开的。历史是人类创造的，历史代表着人类的过去，但历史与当代在价值、信念、意义上存在着联系，这是人人都能感觉和确信的事；因此，历史性是对理解的根本限定。同时，相对于每个人的生命历程而言，人一降生就被抛到已经存在着的历史之中，然后，通过理解—解释生成生活意义上的历史关系。简明地说，我们每一个活着的人都在自觉、不自觉地理解着人类的历史经验，在与历史发生的生活关系中，拓宽人类的生活经验，建构自己的精神世界，使世界具有意义，成为人生存的寓所。

理解的语言性，语言是理解的媒介，理解只有通过语言才有可能。语言储存着历史和传统，我们生活在通过语言作为媒介的历史和传统中，人在语言中理解历史和传统，人接受语言的过程就是理解历史传统的过程。语言成为历史经验进入个人精神生活的方式。所以，“语言是存在的家”（海德格尔语），“语言是一种生活的方式”（维特根斯坦语）。

下面就试着从哲学解释学理解的两个主要维度出发，来具体理解医学临床实践过程中的四个方面的问题。

（1）医学临床实践意义的生成

临床实践是人生和生活的组成部分，这是我们对临床实践的基本认识。人的意义是生活的意义，人的价值是生活的价值，人的价值和意义只有在生活中去领悟、去理解。因此，临床实践的意义也必然根植于人的生活世界之中；人的意义也可以在临床实践中实现。通过理解，临床参与者将临床实践的一系列活动与既往的人生历程和经验，与人类的历史、文化、语言等联系起来，从而达到了个体精神建构的目的。如在临床实践过程中，当临床患者面临痛苦甚至死亡威胁时，他们并不是孤独的，理解将其个人与历史、文化、语言及人类社会整体联系了起来，前人应对挑战和痛苦的经历，人类文明中的生活智慧，会让他领悟出生命的意义来。在个体精神建构的过程中，也就完成了临床实践意义的生成。

考察当下的临床实践就会发现，现代临床关注的重点是病人躯体的康复，不遗余力发展的是干预疾病的手段和材料，而对病人的精神世界则涉猎很少；更没有将他们精神的完整性、经验的完整性、生活的完整性联系起来，因此，这种实践是不完整的。对一部分参与者，虽由于身体的康复对生活质量的提高、精神的改善有一定的帮助，但对参与者的整体精神状况并没有带来根本性的改进和推动。因此，寻求立足于医学临床实践，并导致参与者精神状况改进的根本途径应成为我们的中心任务。临床实践参与者精神状况改进的最主要特征就是：由临床实践出发发现生活的真正意义，获得生活及实践的智慧。要生成引导个人生活的意义，唯一的途径只有通过理解。临床实践参与者通过理解，临床实践中对所进行的各项活动的体验与人生经验就达到了真正的融合；在对各种生命形态（生老病死）的感受中，获得对生活的移情和体验，获得对人生的启迪，获得对精神的丰富和建构。由此看出，通过理解，临床实践承载了对个人生命的意义和价值。

（2）临床实践参与者的精神建构

既然通过理解，临床实践承载了对个人生命的意义和价值。换句话说，也即临床实践承载了临床实践参与者精神建构的任务。同时，人对生命意义和价值的认识也应是临床实践参与者精神建构的主要内容。个人的精神活动是有一定的先决条件的。与动物相比，人一开始就没有特定化的本能，他的自然结构的最大特点就是非专门和非特定化，但正是这一点，为人的更高能力的发展提供了可能，这就是人所特有的在认识和改造世界的同时改造自身的精神能力。正是由于这种能力，人类在世界的变化中绵延不绝地创造了历史和语言。也使得人类所有的后来者从一降生就面对着一个不断变化、生生不息的历史、语言、文化的社会生活世界，通过理解，人与历史、语言、社会、文化进行交往，从而获得了人之为人的精神，并在这种不断的往返运动中超越自己、超越历史和传统，塑造自己的未来。

参与临床实践的医患双方在共同与疾病作斗争的过程中，通过对医学临床实践不同侧面的理解，完成着各自的精神建构任务。①通过与病人的对话和必要的物理和实验室检查，医生初步掌握了病人的病情，得出初步的结论，并制定出相应的诊疗计划；接下来，患者借助于医生的帮助，对自己的病情的来龙去脉及要采取的措施也建立了初步的认识。这主要是对临床事实的理解。②对医学临床实践环境、日常各项医疗活动、临床中各种人际关系的经历和理解。对于医生，医生整天面临着大量的、纷繁复杂的临床事务，以及相关的经济、伦理、法律等一系列问题；处理着各种各样的人际关系，其中重点是与病人的沟通与交流；空余时间对作为职业、事业的医学的思考；进一步的学习和提高，自身工作、学习、生活的安排；一个个病人的生活经历及其对疾病的痛苦体验对医生自己生活的启示，等等。对病人而言，病人首先面对的是就医时的陌生环境、陌生的人、陌生的名词，承受的是身体的痛苦和心灵的紧张、焦虑、恐惧和担忧，然后面对的是各种检查机器和治疗手段及物品；他要调适自己的生理和心理，调整自己的社会角色，处理各种除医疗外的学习、工作和生活的问题及重返社会后的安排；他要从既往的人生经验中、从身边的人中（重点是面对的医生和亲朋好友）、从书籍中寻找各种各样的帮助，他要对自己的生活进行检讨，等等。

这一系列的理解对作为个体的人也许是第一次承受，而在历史的长河中，前人早已承受过这一切。但这并不能成为免去后来者承受的理由，相反临床实践的经历和理解应成为每个人生命的不可或缺，我们每个人都迟早不得不要面对临床实践生活的挑战。一方面，前人参与临床实践而导向生活的道路，可以为我们提供楷模，他们对待生命的智慧已经成为人类文化的一部分，随时可以通过理解进入我们的视野，与我们现实的生活视野融合，带来我们精神世界的扩大和人生经验的增长。另一方面，根植于现实生活的临床实践，除通过在实践系统内的充分的沟通、交流和理解外，还将把视野拓展到整个时代的精神之中去获得对生命当下意义和价值的理解。因此，临床实践参与者的精神建构之路，就是通过人人回避不了的临床实践，全面地走向现实生活、走向未来生活。

临床实践参与者在临床实践中精神建构的意义，还建立在人的完整的生活基础上。人是有经验的，而且这种经验是完整和统一的，其主要是来自于人的完整和生活的完整。因此，不论你从事什么样不同的活动，这些不同的经验都能在理解的过程中得到整合，作为整体存在和发展，你今后的每一项活动也都是在整体经验的基础上进行。由此看出，临床实践参与者的精神建构是完整人生精神建构的有机组成部分。反过来讲，临床实践参与者要取得健康、治愈的人生，根本上只有走精神建构之路，从临床实践中建构，从日常生活中建构，从漫长的人生教育之路中建构，从人类的历史、语言中建构。一句话，就是通过生活建构精神，同时，又重回现实的、未来的生活，再进行新的精神建构，再回归生活，循环往复。疾病代表着人生活的一种不自由的状态，实质上，从临床实践的角度讲，人的精神建构之路就是生活的治愈之路。

（3）新型医患关系的建立

要开创临床实践的新纪元，首先必须从确立对新型医患关系的认识开始。我们知道，临床实践的所有活动都是在医生和患者之间展开的，医生和患者的交往自然就会形成一定的关系。既往认为这种交往关系是附属于临床实践的副产品，最多是影响临床实践能否顺利进行的必要条件，而没有把医患关系看作是临床实践活动本身的表现形式，没有认识到医患关系作为临床实践活动本身而具有的临床实践的价值。产生这种认识的根源是把诊治疾病作为临床实践的主要内容。在诊治疾病的过程中，临床医生是认识和帮助的主体，患者是被认识和受帮助的对象。医生控制和操纵着整个临床诊疗活动，虽然其中存在着一定的人际交往，但双方作为在完整人格、精神意义上人的自觉的理解和对话是不存在的，这种医患关系对临床实践意义的生成及对医患精神的建构是没有帮助的，只是作为临床实践的必要条件而已。

作为临床实践活动本身的医患关系是建立在对话和理解基础上的。在临床实践过程中临床对话是一项贯穿始终的临床实践活动，同时也是临床实践的情境。其中，医患双方在倾听和言说，即在语言的交流中，敞开了自己的精神世界，接纳对方，同时又把自己投向对方，获得理解和沟通，获得精神的扩展和意义的分享。对话就是医生和患者相互理解的过程，通过理解，他们相互承认、相互接纳，建立起融洽的医患关系，这又成为双方的共同行动基础，成为对临床实践的意义有决定性影响的因素。医生理解患者，首先是将其作为人格上的平等主体对待，他具有完整的精神、完整的生活经验，通过对话、引导和帮助，他自己能形成对医学、对生活、对人生和对世界的理解。同样，患者理解医生，也应将其作为人格的平等主体对待，他只是在医学的知识和能力上受过专门的训练，他们之间在对待生活、人生的态度上，通过临床对话和理解是可以相互提供支持、帮助和引导的。这同时也帮助患者在参与临床实践的过程中建立起了足够的自信心。自信心对患者参与到实际的临床对话和理解之中是很重要的。

现在，我们已经认识到完全的临床实践，不但能增进人们的身心健康，而且能引导临床实践参与者的精神发展。而这只能通过建立在对话和理解基础上的新型医患关系来实现。分析临床实际中的患者会发现，患者具有主客体的同一性。作为客体的患者，代表的是他的一种不自由的状态；作为主体的患者，代表的是其中积极要求人生进步的因素，并与临床医生一道结成实践主体的联盟。同样，临床医生在参与临床实践的过程中，也具有不自由和积极要求进步这两种状态。最终，他们都将通过临床实践走向新的生活道路。但令人遗憾的是，在临床实际过程中，有许多患者比许多医生更懂得临床实践是什么，他们通过对生活朴素的体悟和理解，已经事实上走向了现实和未来的生活。我们临床医生作为兼具将临床作为自己的事业和本身生命回避不了的临床实践的参与者的双重主体身份，具有相对于大众的更多的实践的机会，更应该有通过后现代唯物辩证法理解临床实践的自觉。

医学所包含的科学性和艺术性，注定了医学临床实践具有更复杂、微妙的主客体关系，它的发展阶段，也为现代哲学的发展所涵盖。对自然科学如何可能的问题，现代主义哲学突出的是主体性，表现的是主—客关系或“我—它”关系，强调的是“经验”；对人文科学如何可能的问题，后现代主义突出的是主体间性，表现的是主—主关系或“我—你”关系，强调的是“体验”，关注的是意义和价值。从哲学解释学的观点我们理解到医患这种新型关系是“我—你”关系。这是第一人称和第二人称的关系，双方面对面、亲临现场，在精神的深处被卷入，沉浸与被吸引到对话之中。双方的视野在历史和语言的维度上与文化、世界、人生及具体的各项临床实践活动融合，从而精神的空间不断地得到拓展。

另外，需要特别指出的是，医患的“我—你”关系之中，也天然包含着伦理因素。因为，对人的理解不同于对人的认知，人不可用对待物的方式和态度对待自己的同类。正如康德强调的，我们不应把人当作工具，而应当承认人就是目的。单单由这一点本身就可以帮助对临床实践的实质有深刻的理解，也说明确立医患的“我—你”关系是临床实践在伦理上的内在要求。

（4）临床实践过程中的重要方面和重要环节

医学临床实践作为一个过程，其中包含着许多重要的方面和重要的环节，如临床交谈、思维、评价、护理、诊断、治疗、康复、研究等等。通过这些重要方面和重要环节，人们的身心健康得到支持和帮助，人生的价值和意义得到体现。因此，借助于后现代的唯物辩证法，实际上，同样是通过对话和理解，我们要努力对临床的重要方面和重要环节进行价值性考察，揭示出它们与临床实践参与者的生活及经验之间的关系。

透过对话和理解，临床的重要方面和重要环节就成了一个个人生和生活的舞台、旅程。它们的进行本身就已经成为了临床实践的目的，而且实现的更多的是人生价值和意义上的；至于它们固有目的所实现的则更多的是科学的价值。它们共同完成的是对临床参与者人生及精神的建构。

在被赋予了新的人生及社会文明意义的医学临床实践的背景下，医学临床唯物辩证法必然是一篇大文章，要真正全面、系统地讲清楚，对我及我们大家来说，恐怕还要作进一步专门的深入学习和研究。但是，可以肯定的是，关于临床实践认识论所涉及的专题和范围，将会进一步扩大。除传统医学唯物辩证法研究的问题外，还将会涉及人与自然、社会的关系，临床实践与文化的关系，医学的目的是什么？人的本质，临床决策过程及机制等等一系列问题。

医学唯物辩证法体现着人类智慧的光辉。要获得医学临床的真知灼见，一刻也离不开医学唯物辩证法。目前，研究医学唯物辩证法的文章、书籍有很多，并且很深入。但更多、更重大的临床实践唯物辩证法的理论和实践问题，将随着新临床实践理念的确立，源源不断地产生出来，让有志于临床实践的参与者去思考和解决。