脊髓血管病的血管内治疗

（一）适应证与禁忌证

脊髓血管病在确诊后，通常主张先行血管内治疗。一般情况下治疗AVM无明显禁忌证，只是当脊髓畸形血管的供血动脉明显延长且盘绕成螺旋状时，这时即使术中应用多种微导管也不能到达畸形病灶。此外，在预计到栓塞治疗会造成较大范围的脊髓组织缺血的情况下可放弃经血管内的治疗。

（二）栓塞材料的选择

脊髓血管病的血管内治疗应用的材料通常有组织胶（NBCA）、螺旋圈（Coil）、聚乙烯醇颗粒（PVA）、明胶海绵等。考虑到许多细小的脊髓动静脉与正常脊髓组织混杂，作者建议慎用NBCA等组织胶，而选用直径250～1000μm的聚乙烯醇颗粒（PVA）。当畸形血流较快时，可先使用相应直径的微螺旋圈（Coil）栓塞以降低血流速度。对髓周动静脉瘘，应选用Coil和NBCA组织胶栓塞，以避免使用PVA颗粒时会有许多颗粒经瘘口进入引流静脉内，造成不同程度的静脉栓塞而影响正常脊髓血液回流。在治疗硬脊膜动静脉瘘时，因为固体栓塞剂不能直接闭合瘘口，因此栓塞后的复发率接近100%，故使用NBCA组织胶更为合适。对于血管母细胞瘤，可根据情况使用PVA颗粒及组织胶。在海绵状血管瘤的治疗中，DSA动脉造影中若不显影，尚不能作为血管内治疗的范畴，除非有直接穿刺其瘤腔进行直接应用NBCA胶栓塞的可能。如果明确脊髓高压症来自于肾静脉狭窄，或与半奇静脉之间形成的瘘口，则可以经腔静脉途径用螺旋圈将瘘口闭塞。

（三）栓塞中注意事项

1.对于脊髓血管病位于下胸及胸腰段的患者，往往有根髓大动脉（adamkiewiczs artery）参与供血，而该动脉有可能是局部脊髓正常供血的主要来源。所以栓塞中应尽量避开该动脉或超越其在脊髓前中央动脉开口的远端，尽量抵达畸形血管团内进行栓塞。

2.在处理脊髓同一节段的动静脉畸形或动静脉瘘时，如果供血动脉由同阶段的双侧根动脉组成，则建议首次栓塞一侧，待1个月后第2次对另一侧供血动脉栓塞。这样便于脊髓组织对栓塞后可能引起的缺血产生代偿。

3.若畸形血管团的动脉部分较分散且呈环状、缠绕形状，可认为其间有正常的脊髓组织，而不宜进行栓塞，以防止造成周围同阶段脊髓组织缺血损害。

4.在经肋间或腰动脉内用PVA颗粒栓塞过程中，应低压缓慢，注意勿使其反流入主动脉。有报道，这种反流可能使栓子向下随血流进入肠系膜动脉内，引发肠系膜血管部分栓塞，轻者有明显腹痛，重者可因肠系膜动脉栓塞而发生肠缺血坏死。

5.当脊髓血管畸形在病灶附近的血流动力学变化较大时，局部容易形成动脉瘤，更容易造成病灶出血。因此在治疗中首先要将病灶内或病灶旁并发的动脉瘤或病变动脉的囊样扩张栓塞。

6.当应用NBCA胶栓塞时，最主要的是将微导管尽可能抵达病灶，避免扩大损伤范围，同时注意在栓塞中当NBCA胶出现反流时，要注意防止脊髓中央动脉和主要脊髓供血的根动脉被误栓。