以脑出血发病的脑深静脉血栓一例报告

【临床病历】

患者男性，33岁，已婚，汉族。

1.主诉 头顶部胀痛间断发作2年，加重并呕吐1月余。

2.病史 近2年来无明显原因出现头晕、间断头痛，在当地医院按“感冒”和“神经性头痛”多次治疗无明显效果。1个月前开始逐渐头胀、头痛，症状加重；腰穿检查发现压力高于400mmH2O。1周前突然感到剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，眼睛发胀、视物模糊，出现间断性意识不清。在当地医院急诊行头颅MRI扫描，提示在基底节后部的脑实质内有出血，并且有血肿形成。在给予甘露醇脱水降颅压等常规治疗无效的情况下，急诊转来我院。

3.体格检查 一般状况尚可，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感，双侧视盘水肿，定向力、理解力、判断力、计算力、记忆力检查均正常。右半侧躯干有轻度浅感觉减退，其他部位无明显的神经系统损害性定位体征，未引出病理反射。体温36.8℃，血常规检查白细胞7.8×109/L，尿常规检查正常。血小板、红细胞及出凝血时间、凝血酶原活动度及时间均在正常范围内。

4.入院诊断 一是脑实质出血；二是颅内高压症，原因待查。

5.诊治经过 入院当日夜间患者头痛加剧，出现恶心伴有轻度谵妄。急查CT示左侧大脑高密度出血影较前增大，考虑为新鲜出血，给予止血、脱水及利尿药治疗。2d后行选择性全脑血管造影，发现全脑血管在动脉期的影像、走行、分布无明显异常，也未发现有明显的动脉瘤、动静脉畸形等出血性病变。而丘纹静脉和大脑内静脉系统增粗、扩张，同时有大脑大静脉的显影不良；在静脉窦期仍有明显滞流，使脑静脉期明显延长至15s以上。诊断为脑深静脉血栓。立即给予溶栓治疗，分别经左侧椎动脉及双侧颈内动脉注射尿激酶50万U，同时静脉内注入肝素50mg。次日停用所有止血药物。腰穿测压为380mmH2O，从溶栓后第1日起：①颈动脉内尿激酶注入，25万U，1/d；地塞米松5mg静滴，2/d。②抗凝：服用华法林3～6mg/d，维持凝血酶原时间在20～25s，控制凝血酶原活动度30%～50%；维持抗凝2年。③应用脱水药，用20%甘露醇125ml静滴，4/d。采用少量多次给药，防止治疗中快速脱水，引起血液黏稠度增加，而加重血栓的生长。④静脉滴入右旋糖酐-40 500ml，1/d；同时应用头孢唑啉钠3g静滴，2/d。治疗第3日腰穿测压为280mmH2O，患者头痛缓解，第7日压力为230mmH2O，一般情况良好。复查全脑血管造影见大脑大静脉及直窦显影较前清楚，脑静脉循环时间接近12s。脑CT复查见脑内出血灶明显吸收，没有继续出血迹象。嘱患者出院并继续口服华法林2年维持抗凝治疗，巩固疗效。7个月后来院复查，患者无任何不适主诉，未再行血管造影。

【会诊讨论】

本例患者的临床特点：在于有典型的自发性脑内出血并形成血肿，同时具备良性颅内高压的特征。无发热史。脑CT和MRI检查均能提示为侧脑室后的出血；在脑DSA检查中，明确显示脑动静脉循环周期延长，大脑大静脉及直窦显影不良。

神经内科医师：与一般颅内压增高的区别：颅内压增高通常由脑外伤、手术、脑出血，以及肿瘤和非特异性炎症等病因引发，脑MRI扫描基本可以做出较准确的诊断。在DSA影像中，与脑静脉血栓一样，颅高压同样出现脑动静脉循环时间延长，但其延长的时限是以动脉血管期为主或同时伴有动脉期延长的；而脑静脉血栓的造影像是以静脉期延长为主的。当病程进展到晚期时，两者的鉴别可能容易混淆，须要依据MRI检查的特征性变化加以区别。

结核性脑膜炎：其发病往往较急，伴有高热，脑脊液检查见糖含量下降较明显。在MRI检查中有部分软脑膜增厚的表现，外周血象高。虽然动静脉循环的时间延长，但多数是在颅内压增高的背景下发生的，并且以脑动脉期显影时间延长为主。抗感染治疗有效。我院曾治疗过6例这样的患者，均以有效的抗结核治疗而痊愈。

神经外科医师：脑静脉窦血栓：脑静脉血栓与静脉窦血栓有相同的病理改变。但静脉窦血栓在MRI及MRA成像的扫描，以及DSA影像中容易诊断；而静脉血栓则因须要由DSA确诊而常被忽略。从该病例有静脉回流障碍而未出现静脉窦明显异常变化的情况分析，脑静脉血栓可能是静脉窦血栓的前期表现，由于其发病缓慢，往往在静脉窦血栓发生之前来院就诊。由于该例患者存在脑内出血，理应在必要时清除血肿，但考虑到其静脉回流障碍，脑肿胀明显，开颅手术可能导致伤口弥漫性渗血而加重病情，故应该以溶栓治疗静脉血栓为主。

MRI检查室医师：急性脑膜增殖病变，常见于转移性癌变；此病伴有剧烈头痛和颅高压，发病较急。一般DSA检查仅提示循环时间延长。但MRI扫描见脑表面已有一层“毛玻璃样”改变，脑回、沟等变浅，局部的软脑膜增厚影，在增强后更为明显。若在查体中发现其他脏器的恶性病变，则极易确诊。本例没有这一特点。

在对患者持续性头痛而暂时无法确诊的情况下，MRI虽然不能直接提示脑静脉血栓的影像，但它可以排除明显的肿瘤或其他血管病，以及脑梗死等病变。为缩小诊断范围有重要作用。

神经放射科医师：静脉血管畸形：这是以静脉结构发生畸变的一种病理情况。往往源于畸形的小静脉，最终汇合于一条粗大和畸形变化的引流静脉。它的循环时间可能延长。但其所具备的“蝎爪”及“水母”样静脉畸形影像加上粗大引流静脉是其特点，这是脑静脉血栓形成所不具有的。本例所表现的病变特点主要是脑静脉循环受阻，所以治疗应该围绕消除血栓展开。

神经介入科医师：在脑静脉或深静脉血栓患者的临床表现中，往往以头痛、头晕发病，呈阵发性发作，可逐渐加重，其病程较长可达5～6年以上，我科曾收治最长病程者为10年。由于较长时间或短期内静脉压突然增高，脑静脉淤血，容易发生脑实质内出血并形成血肿。

本例在常规化验指标中未能发现明确的血液黏滞性增高的特异指标，但在临床治疗中应用抗凝和右旋糖酐-40等药物可明显缓解症状，在病情较重时用甘露醇等脱水药非但不能有效控制颅内压，反而加重头痛。这说明病情的变化与血液的黏稠状态有密切的关系。鉴于形态学DSA的表现特殊，与脑静脉淤血现象与临床颅内压增高等征象符合，而且对症治疗可获明显疗效，故本例归为脑深静脉血栓形成。

常规外科对静脉窦血栓可进行窦内血栓的直接切除术，其优点是立即开放静脉窦，保证脑静脉血液的回流。另外还可以开颅探查并行血肿清除术，用以降低颅内压。但考虑到深静脉血栓后脑肿胀明显，开颅后会造成脑实质经骨窗向外膨出，在脑静脉回流通道没有建成之前，颅内压突然下降，还会加重脑实质内的出血。而且本例患者属脑深静脉血栓形成，手术操作困难。因此暂时放弃外科手术。内科通常采用抗凝的办法来处理，但是在目前颅内压居高不下，出血明显的时机进行抗凝，无疑不能化解脑深静脉的血栓，反而会引发出血加重。

因此考虑，既然脑出血是由于血栓造成的，那么溶栓治疗就是当务之急。从理论上讲，只要我们的治疗能够化解一部分血栓，使脑静脉回流有了新的通道，促使颅内压和静脉血管内压下降，就会缓解静脉血管破裂出血的趋势，从而控制脑内血肿的发展。在持续抗凝的辅助治疗过程中，抑制血栓的新生，使整个病程朝着好的方向转化。目前文献报道的治疗脑静脉和静脉窦血栓的经验，有下面3种方法可以选择：

（1）经颈静脉途径直接溶栓：根据病变的位置将微导管送至上矢状窦或大脑大静脉内，并保留5～7d。每日经微导管内用微量注射器控制输入尿激酶100万～150万U，1周后复查DSA脑血管造影后予以撤除。适合于急性发病的静脉窦血栓。静脉窦或颈内静脉血栓病程在半年之内。

（2）静脉窦内支架成形术：经股静脉置管，依据对静脉窦狭窄进行测量的结果，选择相应合适直径与长度的自膨式支架置入病变的静脉窦区，在狭窄处释放。如果支撑效果不理想，再使用扩张球囊进行后扩张，以达到成形满意为止。术后局部留置微导管进行预防性抗凝、溶栓治疗。适应于慢性静脉窦狭窄，经静脉窦内溶栓无效，以及静脉窦狭窄较局限或其他方法治疗无效。

（3）经颈动脉途径溶栓方法：常规经股动脉插管，将4F造影管分别送入双侧颈内动脉和一侧椎动脉内，分别经导管内给予10万～25万U尿激酶，30min内匀速缓慢输入。同样5～7d为1个疗程。1周后复查全脑DSA判断治疗效果。适应于弥漫性静脉窦狭窄，脑静脉血栓并静脉窦相对引流正常，病程相对较长，以及各种不适合进行静脉内溶栓和支架成形的病例。

所以若对本例进行溶栓治疗，应该以经颈动脉途径为宜。

【最后诊断】

脑深静脉血栓合并脑实质内出血。

【结果】 经颈动脉内溶栓治疗7天后，颅压测定维持在230mmH2O以下；头痛明显缓解；脑CT见脑内血肿吸收50%，1个月后脑CT提示血肿完全消失。

【名家点评】

脑静脉血栓和脑静脉窦血栓形成一样，可能有感染、血液流变学改变、内分泌系统紊乱及抗磷脂酶异常等免疫反应，以及其他不专一的因素。它主要表现为无固定位置的头痛、头晕，常被误诊为神经官能症等而延误治疗。由于小静脉结构中血液黏滞性增加，导致较广泛的血流动力学的梗死，使局部血液淤滞，小静脉压升高，甚至造成脑静脉破裂而出血。

影像学和静脉窦血栓不同的是，脑静脉的循环受阻主要为血流动力学的障碍，血液黏滞性增高，流速缓慢或停滞。在DSA影像上，皮质脑静脉表现为汇入上矢状窦的上吻合静脉的部分血管影像显影不良或消失，同时造成白质内小静脉起始部的淤滞，甚至形成小雪花样扩张。发生在深静脉时，主要标志是大脑大静脉显影不良，大脑内静脉系统的血管对比剂滞留时间明显延长，来自丘脑和基底节区的小静脉扩张。

目前，多数学者对于静脉窦血栓的治疗，常采用经静脉内超选择置入微导管进入被血栓阻塞的静脉窦内，直接连续溶栓数日，效果也较为理想。但由于此种方法为逆血流操作，所用纤溶类药物无法直接进入高血凝状态的脑静脉中，而改用经颈内动脉或椎动脉给予纤溶类药物，可以顺行经由脑实质的毛细血管床后进入脑静脉区域，从而可起到溶解血栓和降低高凝血状态的作用。本例最终选择经颈动脉内插管溶栓的途径进行治疗，是因为在脑深静脉血栓的情况下，直接插管难以抵达大脑内静脉系统，而且不适合做支架成形处理。作者曾有经颈动脉溶栓治疗近百例的临床经验和脑DSA复查的结果，表明经处理后约90%病例的脑静脉循环时间明显缩短，使整个动静脉循环周期降至11s之内。

本例应用以尿激酶为主的纤溶药物，不仅能溶解新鲜血栓，而且可降解血液中的纤维蛋白，使流经病变区的血液保持较为稀释的状态，有利于改善局部的血液循环。之所以采用经颈动脉内给药，是考虑到局部高浓度的纤溶药物流经脑循环时可以直接发挥作用，局部高浓度用药还可以防止外周脏器不必要的继发性出血。考虑到本例体内的高凝血状态，所以在应用尿激酶溶解血栓的同时，加强华法林抗凝治疗，能直接抑制凝血酶原转换成凝血酶，使血凝链式反应过程被部分或全部阻断。这样既能溶解已产生的新鲜血栓，又能预防血栓复发，改变异常血液流变学的环境，达到降低血黏度，抑制血栓生长的目的。使其在较短的时间内缓解了临床症状。由于脑静脉血栓起病缓慢，病程较长且仍处于不断的发展中，所以靠单次或单纯溶栓难以解决问题。本例提示在治疗中应该考虑溶栓的连续性和抗凝的长期性，只有这样才能获得较为理想的结果。

从血管内治疗的角度看，考虑到脑深静脉血栓形成应该符合患者特征。脑实质内的出血可能是由于在静脉内高压的情况下，有出血性梗死时较严重的病理改变引起的。从一般临床经验出发，脑内有出血就应该止血处理，而对于脑血管内血栓的形成则要溶栓及抗凝治疗。但这2种病情出现在同一患者身上，就不可避免的产生了治疗上的矛盾。那就是止血会加重血栓形成的趋势，而溶栓又可能促进出血性脑梗死的发展。在本病例的诊断中，主要依靠脑MRI除外明显的占位性病变，又根据脑DSA的全程造影分析确认了脑深静脉回流受阻，最后用脑静脉血栓形成合并出血性脑梗死这一元化解释了整个病变过程。在治疗上紧密结合临床，打破传统的头痛医头和脚痛医脚的作法，采用治本为主，标本兼治的新理念，积极进行溶栓来疏通受阻的脑静脉回流通道，借此主动降低静脉内高压状态，使高颅内压和出血均可得到理想的控制，这不失为利用血管内治疗处理此类疑难病症的较为理想的手段之一。