当前的研究和今后的方向

越来越多的文献支持心理社会因素对于女性冠心病发展的显著作用，考虑到传统的心理社会因素（如抑郁症）以及对于女性尤其重要的因素（如家庭或多种角色所承担责任相关的压力）可能会提高对女性高风险的识别以及对于已患冠心病或者存在冠心病高危因素的女性进行有效的心理干预。

引 言

在过去的10年中，很多综述概括了冠心病与心理社会危险因素有关的文献，包括负性情绪状态、心理应激和缺乏社会关系的支持。尽管这些重要的综述指出一些男性和女性危险因素的差异，但是它们没有系统性地对这些结果按性别进行评估。本文的目的是专门对心理社会危险因素和女性冠心病之间关系的研究进行综述。

一、为什么关注女性冠心病

我们相信专门研究女性，以确定哪些心理社会因素是女性心血管疾病的高危因素，而不仅仅是将男性的研究结果用于女性，是非常重要的。我们就此进行综述有4方面的原因。

第一，越来越多的证据表明女性冠心病的表现形式不同于男性；女性冠心病的首次出现滞后于男性10年，部分原因是由于内源性雌激素的心血管保护作用；结果相对于男性来讲，女性冠心病患者倾向于年龄更大，有着更多共病，如关节炎、癌症等。女性心肌梗死的典型表现和体征也不同于男性，因为女性更有可能表现一些非典型症状，如疲劳、恶心、肩部背部疼痛或者呼吸急促，而不是表现典型的症状：胸痛和放射性手臂痛。女性更有可能遭遇没有先兆的突发心脏事件，也更有可能缺乏冠状动脉阻塞性证据而出现缺血和微血管疾病。女性冠心病患者被诊断和强有力治疗的比例小，由于存在这些挑战以及女性冠心病患者年龄更大、病情更重这一事实，一般情况下，女性心肌梗死或心血管重建术预后更差。女性与男性冠心病患者有重要的不同，而心理社会危险因素在其中起作用。

第二，一些心理社会状态的患病率存在显著的性别差异，而这些状态已被认定为冠状动脉的危险因素。如女性患重性抑郁障碍的终身危险大约是男性的2倍。抑郁症是偶发冠心病和再发冠心病的重要危险因素，然而虽然比男性多2倍患抑郁症的风险，女性发展为冠心病的可能并不是男性的2倍。这意味着特定的心理社会危险因素和冠心病之间的强度关联存在男女差异。考虑到性别角色的影响，女性也有可能暴露于在男性中少见的心理社会体验，如事业和家庭义务之间的冲突。这些作用在很大程度上对于女性劳动力的影响比以往年代有所不同。更重要的，迄今心理社会干预研究证明对女性冠心病患者受益较少，强调了更好地理解心理社会危险因素对于再发冠心病的发病机制和流行病学性别差异的必要性。

第三，男性和女性冠心病的生理学机制可能不同。例如，糖尿病和代谢综合征在女性看似比男性有更密切的联系，将糖尿病作为控制因素减少了风险的性别差异。传统的心血管风险运算法则，比如弗雷明汉危险评分，有低估女性冠心病风险的倾向，而新颖的危险因素可以提高预测。这些新颖的生物学指标之一C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），相比男性而言，是女性心血管危险的强有力预测因素，循环CRP水平在女性整个生命过程中都有较高的倾向，提示炎性过程可能在女性心脏疾病的发展过程中起到重要的作用。没有冠状动脉阻塞疾病的女性有强烈的情绪应激促成的左心室功能不全的危险，这种现象有可能由交感神经系统活性调节。最后来自女性缺血综合征评估（Women ischemia syndrome evaluation）的数据显示，应激诱导的排卵周期中断可能与绝经前女性冠心病有关。这些证据的演变提示女性冠心病的病理生理机制尚未完全阐明，代谢异常、交感神经系统失调、炎症以及内源性雌激素起重要的作用。假设像抑郁症和应激等因素与这些生物过程有关联，那么理解女性心理社会危险因素与冠心病预后的关系是重要的。

现在对于女性偶发和再发冠心病有很新的文献。最初一篇有关女性的系统综述是基于1980—1984年出版的文献。除了少数例外1995年之前的文献通常入组的女性太少而不能进行性别分层分析，或者仅仅将性别作为控制因素，而没有分析性别和心理社会预知因素之间的潜在关系，特别限制了女性冠心病心理社会危险因素的可利用信息。在过去的10年间，对女性大规模的、有明显后续间期的前瞻性流行病学研究［如女性健康倡议（WHI），护士健康研究（NHS）］陆续开展，越来越多的研究者通过性别分层分析或者通过预知因素相互作用研究性别来研究性别差异。

本章目的是1995—2009年有关女性冠心病心理社会因素的文献进行综述。选择重点关注情绪状态和障碍、心理应激、社会支持和个性因素。并未综述健康行为如吸烟，以及社会经济状态和冠心病的关联。假定心理社会状态和特质是冠心病的危险因素，我们通篇使用“性别”这一词汇。在总结此领域目前的研究现状后，将重点提出今后研究的有价值的领域。

二、文献综述的方法

目前综述的文献是通过Pubmed使用医学术语主题词进行检索，心肌缺血（myocardial ischemia）（包括急性冠脉综合征，acute coronary syndrome；冠状动脉疾病，coronary disease；心肌梗死，myocardial infarction），以及至少下列之一：生活变化事件，life change events；应激，stress；心理的，psychological；情绪，emotions；社会支持，social support；心境障碍，mood disorders；焦虑障碍，anxiety disorder；个性，personality；适应，adaptation，心理的，psychological。检索限定于对人类的研究及英文文献。所查得文献的参考文献也用来识别通过文献检索未能检索到的文献。因为对随访期间冠心病事件的预知因素感兴趣，我们将女性受试少于100例的研究剔除掉，理由是这些研究有可能获取太少的女性冠心病事件而不能得出可靠的结果。适合的研究包括①只有女性受试或者；②有男性和女性，进行了性别分层分析或性别差异分析。只是关注男性或者只把性别作为控制因素而没有分别给出男性和女性的结论或者没有分析性别之间差异的文献被剔除掉，因为它们没有给出对女性影响的估计。我们的讨论关注至少把一种已知冠心病危险因素和潜在混淆因素作为控制因素，包括年龄、吸烟及社会经济状态。表95-1显示了此篇综述中产出超过3篇文献的研究所用的具体方法。

表95-1　综述中主要文献的方法学

尽管对偶发和再发冠心病事件或病死率的预知危险因素特别感兴趣，但是最新有关亚临床冠状动脉硬化指数的文献提示我们病理机制和潜在的预防策略的讨论。非创伤性影像技术的进展使得亚临床动脉粥样硬化的量化成为可能，包括颈动脉内膜中层复合体（intimamedia complex，IMT）的厚度及冠状动脉和主动脉钙化。尽管它们并没有强烈相关，但每个亚临床标志是临床冠状动脉事件的显著的预知因素，能够在症状出现前为研究者提供研究心理社会因素在动脉粥样硬化早期进展中的危险。这对于女性的研究尤其重要，因为女性倾向于在比较高的年龄才出现心血管事件，许多研究并没有包含充分的随访时间观察足够的事件。在此领域的绝大多数研究是横断面研究，对于心理社会因素和亚临床冠状动脉硬化之间的时间关系只能提供有限的信息。

三、负性情绪状态与特质性抑郁

1.抑郁症和偶发冠心病 18项研究调查了女性抑郁心境、抑郁障碍或心理应激与偶发冠心病之间的关系。其中3项前瞻性研究仅仅针对女性人群的。其中一项研究显示抑郁症状的严重程度会增加心血管疾病死亡的风险，且两者间存在剂量－反应的关系。这与护士健康研究项目（NHS）的结果一致，充分调整过的模型显示抑郁症状与致死性冠心病相关，而与非致死性冠心病无关。女性健康研究（WHI）的一项研究包括了基线期患有冠心病与无冠心病史的女性，结果显示基线期无冠心病史的女性抑郁症状与病死率之间的相关有统计学意义。因此，这3项大型研究结果提示抑郁症状可以预测健康女性患冠心病后的病死率。

另外，15项研究对象包括男性和女性。其中6项研究结果显示男性和女性抑郁症与冠心病高危因素或病死率均有关，但抑郁严重程度上没有差别。另外5项研究显示女性抑郁症与偶发冠心病相关，但在男性人群中未见到这种相关性。这些研究中一项针对老年健康人群，两项针对中年人群，2项是具有慢性的冠心病高危因素（尤其是高血压病、胰岛素依赖型糖尿病）的人群。其余4项研究报道男性抑郁症与偶发冠心病相关，但女性与两者无关。因此，在这15项研究中，75%的研究结果显示女性抑郁症与偶发冠心病相关。另外一项研究探讨了男性和女性一般负性情绪与偶发冠心病之间的关系，结果显示负性情绪在两性中均是冠心病的高危因素。

2.抑郁症与再发冠心病 有7项研究探讨了抑郁症与再发冠心病之间的关系。其中4项研究关注的是因为冠心病急性发作住院治疗后3～6个月的女性患者，Horsten等报道具有2个及以上抑郁症状将使冠心病复发的风险提高2倍，提示即使轻度的抑郁症也可以预测女性患者冠心病复发的风险。在女性局部缺血综合征评估研究中，疑似冠心病的女性患者中，若目前有抑郁症状且既往接受过抗抑郁治疗的冠心病复发或死亡的风险更高。这种影响部分是由于系统炎症反应的增加所致，如C反应蛋白。最近一篇基于相同样本的文献探讨了抑郁症状类别与冠心病的关系，文献报道躯体症状（如疲劳、睡眠障碍）增加冠心病的风险，而情感症状、认知症状不会增加风险，这与其他针对男性和女性人群的研究结果一致。另外3项研究比较了男女性别抑郁症与再发冠心病之间的关系，结果均显示抑郁症状与近期因冠心病住院的男性和女性患者有明显关联。总之，这些研究结果提示抑郁症状会增加女性冠心病患者复发或死亡的风险。

3.小结 抑郁症女性的患病率通常是男性的两倍，是女性偶发冠心病和再发冠心病相对稳定的预测指标。25项研究结果提示慢性严重的抑郁症与女性冠心病患者的结局关系最为密切。最近跨国女性健康研究项目中关于亚临床动脉粥样硬化测量方法的纵向研究结果显示，复发抑郁症（并非单次抑郁发作）是中年女性冠脉钙化发展的危险因素。躯体症状（如疲劳）与冠心病关系更为密切。这些躯体症状可能是早期冠心病、不健康或者是与系统的炎症进展相关不良行为的标志。匹兹堡心脏健康项目的一项纵向研究分析也发现抑郁症状，尤其是躯体症状在男性和女性中都是颈动脉内中膜厚度的预测指标。

四、焦 虑

1.焦虑与偶发冠心病 另一种可能成为冠心病危险因素的负性情绪是焦虑。部分与焦虑相关的因素已被研究证实，包括从单一焦虑因素（如是否经常为紧张、紧绷感、不安或难以放松的感觉所困扰）到焦虑障碍。我们调查了7项关于焦虑在冠心病预测中作用的前瞻性研究。其中4项单纯以女性为对象的研究均指出，除了广泛性焦虑（如焦虑／担心）之外，还有恐怖症（尤其是幽室恐怖症）、创伤后应激障碍和惊恐障碍等，这些焦虑症状和焦虑障碍会显著增加冠心病发病风险。其余3项研究的对象包括男性和女性，其中2项研究使用了简短焦虑测评，并且证实虽然焦虑在女性中更为常见，但是焦虑却能够预测男性而不是女性在未来5年中（但不是10年）冠心病事件的发生率和病死率。同时，虽然焦虑与两种性别间总体病死率相关，但紧张（tension）仅与男性偶发冠心病发生风险升高有关。最后一项研究采用效度良好的焦虑状态评定问卷——广泛幸福感问卷（the General Well-Being Schedule），通过性别分层分析，结果显示焦虑程度的增加与男性和女性偶发冠心病事件风险均有关。

2.焦虑与再发冠心病 在Frasure-Smith等对冠心病患者的2项独立的前瞻性研究中，1项结果显示焦虑可预测男性而不是女性心肌梗死后心源性病死率，另一项研究则指出心导管术后2个月的焦虑症状可预测男性及女性在未来2年中心血管疾病的再发。

3.小结 现有文献少而杂，仅有9项研究被纳入。焦虑障碍在健康女性中与冠心病风险升高有关，但是对于偶发及再发心血管事件的研究指出，相对于女性来说，广泛性焦虑更是男性发生冠心病的一个危险因素。仅有1项纵向研究探讨了焦虑和亚临床动脉粥样硬化的关系，结果示在两性中均未发现焦虑与动脉内膜中层厚度增加有关。

五、敌 对

1.敌对与偶发冠心病 另一组作为社会心理危险因素被纳入研究的负性情绪包括敌对态度、敌对行为以及敌对情绪。6项研究调查了女性中上述敌对相关因素与冠心病事件的关系。在“女性健康倡议”研究中，嘲讽态度（对他人质疑）可增加（特别是美国黑种人女性的）死亡风险而不是冠心病事件风险。5项前瞻性研究进行了性别分层分析。1项对于丹麦老年人敌对态度的研究中指出，敌对态度和动脉粥样硬化与病死率在两性中均存在显著相关。除此之外，其余4项研究均发现愤怒情绪与冠心病事件在男性中（而非女性）存在显著相关关系。众所周知，在男性和女性敌对态度或愤怒情绪均分的比较中，男性分数偏高。这4项研究报道了在男性中的正性相关，认为突出的愤怒、“冠心病倾向人格”（表现出愤怒、攻击及易激惹倾向），以及敌对态度可预测冠心病在中年男性中的发生。总体来看，5项研究均认为健康成年人敌对态度或愤怒与冠心病相关性在女性中并不突出，却对于男性更加显著，这个结论与近来1项荟萃分析结果极为一致。

2.敌对与再发冠心病 2项对于疑似及确诊冠心病女性的研究发现，敌对态度可显著预测未来发生心血管事件的风险增高。

3.小结 上述8项研究结果表明，敌对态度可预测美国黑种人女性或现患冠心病女性临床结局的出现。愤怒在女性中与心血管事件的关系强度不及男性。一项来自“女性健康研究”（HWS）的纵向研究结果显示，强烈的愤怒亦与亚临床动脉粥样硬化进展有关，虽然另一项包括男性和女性的研究中未发现敌对与动脉内膜中层厚度增加有关。众所周知，有证据表明敌对包含多个层面，与冠心病存在不同程度的相关性（如神经质性敌对与非神经质性敌对）。

六、愤怒抑制

1.愤怒抑制与偶发冠心病 对于敌对及相关情绪的表达或压抑亦可能与冠心病事件风险有关。3项研究对愤怒抑制和冠心病事件在男性和女性中均存在相关性这种推测进行了验证。1项来自Framingham Offspring的研究发现，Spielberger愤怒特质表达问卷（the Spielberger Trait Anger Expression Inventory）的愤怒抑制分问卷显示愤怒抑制在男性和女性中均与冠心病风险无关。尽管如此，另一项对于相同人群的分析表明自我沉默（elf-silencing）（如在夫妻矛盾中情感的自我保留）可使女性冠心病风险增加4倍，而对于男性却无明显相关。The Tecumseh社区心脏研究使用假想愤怒－激发情境来评估愤怒抑制倾向，结果表明在女性中（而非男性）愤怒抑制与冠心病病死率相关。第4项研究中验证了一种潜在相关因素——服从（submissiveness）（可定义为一种甘愿留于背后而使他人处于支配地位的表现），Whiteman等人发现女性中顺从行为与冠心病风险的降低有关。

2.愤怒抑制与再发冠心病 最近一项关于女性急性心肌梗死在院患者的研究表明，愤怒感的抑制与再发冠心病事件或心源性死亡间存在显著相关关系。然而，另一项关于心肌梗死1年预后的研究报道，愤怒压抑与男性和女性心血管事件结局均无关。

3.小结 愤怒抑制量表并未显示其与冠心病风险间存在显著相关关系。还有两项纵向研究报道愤怒抑制与3年间动脉内膜增厚进程无明显相关。然而，一些使用交互的、科研专用评定方法来评估愤怒抑制的研究证实，其可以预测健康女性以及现患心血管疾病女性的临床预后。因受试者存在感知及期望表达愤怒抑制的倾向，愤怒抑制自评问卷的使用受到限制。基于这6项研究，女性愤怒抑制和心血管健康之间的关联值得进一步的研究。

七、应 激

1.应激与偶发冠心病 另一种在男性中与冠心病相关联的心理社会危险因素是应激（压力），且更为常见的是工作相关的心理社会压力。3项研究仅验证了女性工作压力与偶发冠心病的关系。其中两项均未发现工作紧张（即高需求与低控制）、消极工作态度（即低需求和低控制）或积极工作态度（即高需求和高控制）与冠心病相关。另外一项NHS基金资助研究显示，虽然职业无安全感与2年（非4年）内非致命性心肌梗死发生风险升高有关，但职业安全感与总体冠心病发生率无明显相关。另外还有3项研究进行了性别判别分析。其中两项WhitehallⅡcohort研究的分析结果显示，男性和女性中工作紧张和付出－回报失衡均与偶发冠心病相关。另一项来自Framingham Offspring研究的分析显示，女性中积极工作特征（包括高要求及高控制）会增加偶发冠心病的风险。

除上述工作压力的研究之外，还有2项研究探讨了男性和女性日常生活压力与偶发冠心病的关系。Iso等报道日本女性中日常生活压力与总体冠心病发生相关性高于男性，而Nielsen等则报道压力感受可预测丹麦健康青年男性冠心病病死率。

2.压力与再发冠心病 2项来自“斯德哥尔摩女性心血管病风险研究”的研究显示，单纯工作压力与女性心血管病后的再发心血管事件无明显相关，但工作与婚姻复合压力则会使再发心血管疾病的风险升高近6倍。另外1项关于男女性心肌梗死患者的研究报道，工作紧张对两种性别再发心血管事件或病死率均无法预测。

3.小结 上述11项研究的结果提示传统意义上（即以高需求和低控制为理论基础）的工作紧张，可能对于男性比女性更为重要。与此观点一致，1项使用日常日记数据进行的纵向分析显示，日常生活中高要求－低控制现象的比例与男性3年间动脉内膜厚度进展相关。除了传统意义上的工作压力可增加冠心病风险之外，与在工作和家庭中均处于心理压力下的女性相比，具有高需求－高控制工作特征的女性冠心病风险可能会增高。冠心病与非特异性压力之间关系的不一致，强调未来研究在调查女性冠心病风险的同时，尚需关注与女性生活有关的具体心理应激及其对影响。

八、社会关系

1.社会关系与偶发冠心病 具有广泛而复杂网络性特征的社会关系和来自他人的正性支持已被广泛认为是与冠心病相关的心理社会因素。比起关于传统心理社会危险因素的研究来说，对于社会支持和社会压力进行的研究更倾向于使用专用问卷而多过具有良好信度的问卷。在2项单纯以女性为样本、对社会关系与偶发冠心病相关性的研究中，1项证实工作及家庭中的社会支持与偶发冠心病无关，而1项则认为庞大的社会关系网和婚姻均与降低心血管事件病死率独立相关。6项研究分别探讨了男性和女性中社会关系与偶发心脏病的关联，结论不尽一致。其中2项研究发现领悟社会支持在两性中均与偶发冠心病无关。另2项研究报道拥有伴侣与男性偶发冠心病风险降低有关，而与女性无关。最后2项研究显示，仅女性中低社会支持和孤独与冠心病风险有关。

对于人际关系和家庭责任相关压力与冠心病相关性的研究在男性中尚较为少见，但两者对于女性冠心病可能更为重要。在来自NHS的2篇论文中，Lee等报道了偶发冠心病风险增高与照顾孩子时间和照顾病残配偶时间有关。然而，两个研究均未发现与照料有关的压力或奖励与冠心病有关。此外，还有2项研究探讨了不同性别的相关性。1项研究显示，亲密关系中存在的矛盾冲突对两性中心肌梗死的发生均有预测作用，而另1项WhitehallⅡ队列研究分析表明，在家庭中的控制感与女性偶发冠心病风险降低有关。

2.社会关系与再发冠心病 2项关于女性现患或疑似冠心病患者的研究显示，低社会参与和再发冠心病风险及其病死率升高有关。1项关于心肌梗死后存活患者的研究发现，两性中社会支持感与心肌梗死后存活率均无明显相关。

在对于社会关系相关压力的研究中，“斯德哥尔摩女性心血管病风险研究”结果显示，婚姻压力可使冠心病再发风险增高3倍，而另1项随访研究认为工作与婚姻的混合压力才是再发冠心病的强预测因素。

3.小结 上述研究表明，社会关系对于未患病女性和冠心病患者的心血管健康十分重要。虽然伴侣或配偶的存在仅对于男性心血管系统健康存在保护作用，但积极互动的社会关系对于女性更为重要。在HWS研究中，高婚姻满意度预示着更慢的血管内膜增厚进程。另1项研究发现，在良好婚姻关系中，与配偶更多的交流预示着男性血管内膜增厚进程的减慢。对于女性来说，更多的社会关系则预示着更快的血管内膜增厚进程，由此研究者推测频繁的社会交往反映了女性过重的角色负担。因对社会交往的发生、次数以及质量评估方法的改变，更多关于区分社会关系中哪种因素对女性冠心病影响更大的研究被实施。初步研究结果认为，与工作压力相比，人际关系中的压力更成为女性冠心病的重要危险因素，并且多角色的累积压力亦是女性冠心病的重要危险因素。

九、正性心理因素

1.正性心理因素与偶发冠心病 相对于负性心理社会因素，正性因素与冠心病相关性的研究不多。我们检索到4项关于女性正性情感或特征与偶发冠心病相关性的研究。首先，在WHI研究中，乐观主义（一种期望取得积极结果的气质倾向）被认为与心肌梗死、偶发冠心病和冠心病病死率的降低有关。然而在对荷兰老年人的一项研究中显示，乐观主义仅与男性冠心病死亡相关。在WhitehallⅡ研究中，积极影响与男性或女性的偶发冠心病事件无关，而国家健康与营养调查I则显示较高的情感能量（充满活力、积极面对和情绪控制）与两性中偶发冠心病风险的降低均有关。

2.正性心理因素与再发冠心病 据我们所知，对于乐观主义或其他积极心理因素是否与女性冠心病患者的预后有关，目前尚无符合我们的选择标准的前瞻性研究。

3.小结 该领域中6项研究的数据初步显示，乐观主义和其他积极心理特性可能与女性低偶发冠心病风险有关。在HWS研究中，乐观主义亦与3年以上动脉内膜增厚进展较慢有关。

十、女性危险因素的总结

表95-2显示了在女性冠心病患者中对于社会心理因素的研究发现。虽然女性冠心病与男性在一些重要方面有所不同，但在冠心病突发事件或复发中，在社会心理因素方面，高度支持不同性别中更多的相似性，而不是差异。关于负性情绪，作为冠心病的危险因素，我们发现抑郁症状与冠心病相关，而且症状严重、恶化或临床复发的抑郁症和躯体症状相对于抑郁症的认知／情感症状来说，可能是尤为重要的危险因素。虽然有些研究提出焦虑在男性冠心病中的风险高于女性，但尚需深入研究。但特定的焦虑障碍的存在（如惊恐障碍，幽闭恐怖症和创伤后应激障碍），在健康女性中可能与风险增加有关。虽然敌对态度可能在非洲一美国女性和女性冠心病患者中非常重要，但少数证据显示愤怒在健康女性中与冠心病突发事件风险升高相关联。有假说认为愤怒情绪的压抑危害健康，并且与临床上的女性患者相关，并得到一些数据的支持。

虽然抑郁、焦虑和愤怒在概念和测量中确有重叠，对于这些情绪的独立检测证据的回顾提示，抑郁和较轻的焦虑是女性冠心病风险中可靠的预测因子，而愤怒则不然。为分离特定负性情绪所致的风险，阐明负性情绪的风险因素如何共同作用（如女性冠心病与抑郁、焦虑共病），将来的研究应对负性情绪进行测量，从而能进一步阐明其复杂关系。我们发现，情绪调整的尺度，如压抑和表达，可能是女性冠心病风险尤高的原因。

表95-2　文献综述的研究发现概述

＋＝正性相关；0＝没有显著相关；＋／0＝混合结果；RR＝相对危险；OR＝似然比；HR＝危险比；－＝负性相关

至于其他社会心理因素，工作相关应激在女性冠心病事件中并非预示因素，而家庭应激无论是单独或与工作应激一起，对于健康女性和冠心病女性均有危害效应。与在男性中的发现一样，支持性社会关系能降低女性冠心病风险。最后，初步研究结果提示，一些积极的心理社会因素（如乐观）可能与降低健康女性冠心病风险有关。这些积极特征和积极状态的益处是否与消极情绪、负性应激和不良社会关系无关尚未明确。

十一、干 预

阐明社会心理危险因素在女性冠心病中的重要作用，能够识别何种女性有冠心病事件风险，从而引导进一步的预防和干预，以降低女性冠心病的疾病负担。但迄今为止，心理干预在女性冠心病患者中收效甚微。我们讨论几个旨在降低女性社会心理危险因素的例子。

首先，蒙特利尔心脏病再调整试验是一项采用每月电话随访受试者心理痛苦的随机对照研究，并在痛苦达到严重水平时结合家庭照料。有1 376例心肌梗死（MI）后患者参与试验（女性34%），他们被随机分为为期1年的干预组或常规处理组。总体来说，干预并未带来生存方面的提高，只对男性参与者的抑郁和焦虑方面有些效果，但干预组的女性参与者未收到干预效应，反而心源性和全身疾病所致的病死率高于对照组。

冠心病痊愈增加试验也报告存在性别差异。该试验中，2 481例存在抑郁和（或）低社会支持感MI病人（女性44%），随机分为认知行为治疗组（必须使用抗抑郁药）或常规处理组。所有干预组均显示抑郁症状和社会支持感的改善。然而事后分析显示，只有白种人男性通过干预降低了心源性病死率或非致命性MI的发生。此外，干预组少数女性病死率高于对照组。虽然作者强调白人男性比女性或其他少数群体能接受到更为精心的医疗治疗，但干预对于人种／种族及性别的不同效应原因不明。

最后，最近的一个试验将302例冠状动脉旁路移植术术后存在抑郁的患者（女性41%）随机分为电话救援协同护理组或常规护理组，在8个月的随访结束后发现，随机分到干预组的男性抑郁症状和健康相关生活质量显著改善，而女性则无。

这些研究发现突出反映了对于精神痛苦的女性冠心病患者，如何进行有效干预以得到乐观的心血管病预后，尚缺乏了解。迄今研究的心理干预目标集中于症状的减轻和指导建议，而不是情绪表达和社会支持。蒙特利尔心脏病调整试验中患者－护士互动的二次分析显示，教育和安慰／鼓励途径对于男性患者能减轻痛苦感，但对女性则表现为加重；而倾听关注非心脏病性躯体症状及治疗负担，则在女性患者中获得较好的心理干预效果。女性还可能在同性参与而非混杂有异性的团体干预中获益，原因可能是女性罹患冠心病的年龄偏大、社会经济地位较低及有较多的共患疾病、独居、处理较多的家务、较低自尊和生活质量，以及面对康复的特定障碍，包括不良的锻炼能力和运动自我效能感较低、交通问题、缺乏社会和配偶支持。两项初步研究的证据提示，专门为女性设置的冠心病康复及压力管理可能被接受，因其迎合了女性病人的问题和康复的挑战。瑞典研究者最近发表的随机对照试验结果表明，237例冠心病女性患者中，接受团体应激干预组较常规处理组的应激水平下降。与文献中突出强调的家庭应激、非支持性社会关系、负性情绪的压抑对女性来说是尤为重要的危险因素一样，这种全年的团体干预，使得参与者能从团体中学会包括应对家庭、工作和社会关系中的应激，获得情感的表达机会以及支持性社会关系的构建。相对于对照组，随机分至干预组的女性参与者在为期7年的随访中，甚至在调整了临床预后影响因素后，其病死率减少3倍。这些令人鼓舞的结果需要复制，该领域还需要研究，以确定无论是对已患冠心病还是有患病风险的女性来说，哪些特定的策略能够最有效的减少社会心理风险因素和影响心脏病的预后。

十二、对今后研究的建议

越来越多的证据提示女性冠心病生物学危险因素、病理生理、表现和预后与男性心脏疾病不同。本文的目的是就现有的有关女性冠心病心理社会危险因素的文献进行综述。包括大样本女性的研究数量在过去的15年间增长迅速，我们综述了67篇文献，包括对于健康女性的前瞻性流行病学研究和对冠心病患者的大规模纵向研究。

依据目前的证据，我们对今后研究提出如下建议。

1.对冠心病有重要作用的心理应激来源男女可能有所不同。对于女性来讲，婚姻紧张、家庭责任、多种角色的应变或者缺乏相互支持关系可能尤其突出，而工作相关的压力相对没那么重要。然而，因为目前的老年女性队列相比较为年轻的女性队列在教育、职业和社会角色方面有显著的区别，因此更加精细的分析是必须的。心理应激的生态瞬时评估有助于阐明与女性冠心病风险增加相关的日常应激源的类型。鉴于越来越多的证据表明成年人冠心病轨迹起始于儿童期，早期应激和随后的心理社会功能是否与偶发冠心病危险性的增加有关的研究也是需要的。

2.除冠心病与负性情绪体验的频度和严重度相关联的研究，情绪调节将会是今后研究的富有成效的一个领域。对于情绪调节个体差异的关注可能会促成对女性冠心病负性情绪所起作用有更好的理解，以及什么是女性健康的情绪表达。如高度愤怒和抑制负性情绪的倾向可能都有特别的心脏毒性。考虑到自评方法学的限制，此领域的研究者应当考虑方法，如行为评估（实验室面部表情的编码），或者从配偶或其他告知者中获得情绪表达倾向的报告。研究者也应验证这一假说，即灵活可变的情绪调整方式，如在不同的情境中抑制或表达负性情绪的能力是具有心脏保护作用的。

3.将来的研究需要阐明正性情绪和认知是否独立于负性情绪和认知保护女性远离冠心病。正性情绪对于面临及较多应激的老年女性或许尤其重要。如果正性情绪和认知证明是重要的，将会提供另一种对女性干预的途径，如增加正性状态、降低负性状态。

4.有些证据表明性别和种族对心理社会因素和冠心病有相互作用，以致怀疑认知与冠心病强烈相关，美国非洲裔女性心理社会应激与亚临床冠状动脉硬化有关系。将来有足够样本量的可以支持此类分析的研究应当关注心理社会变量、性别和种族三方相互作用。

5.假设女性发展为冠心病的年龄较男性晚，采用亚临床疾病测量作为工具检测女性早期在冠心病的发病机制中的心理社会假说是重要的。允许随着时间的推移亚临床动脉粥样硬化量化的进展而进行反复评估的纵向研究，将尤其重要，因为绝大多数分析是横断面的，限制了因果推断。

6.尽管抑郁症与男女性心血管疾病危险的增加有一致的关系，现有的对抑郁症的心理干预并没有受益于女性的心血管预后。对于有或者没有冠心病风险女性的心理干预的效果很重要。特别是针对此综述中所提及的心理社会危险因素的新的干预（如愤怒压抑、婚姻紧张、孤独）可能会对女性患者特别有效。

7.所有包含女性的大规模临床试验和观察研究都应当包括对负性情绪、社会支持和心理应激的心理社会评估，目的是评估预知冠心病时间的心理社会假说。正在进行的研究采用项目－反应的方法开发简短可靠的测量将使得这种评估可行，符合成本效益。在研究不是很常用的危险因素的评估，如愤怒压抑、照料、婚姻紧张以及家庭和工作中的多重角色在将来的研究中也应当纳入。

8.不仅仅是将性别作为控制因素，对于心理社会因素和冠心病关系的研究者应当独立研究男性和女性假说，或者是进行分层分析，或者要研究性别间的相互关系。

考虑到越来越多的证据表明女性冠心病患者和男性在流行学和病理生理机制方面不同，我们一开始就预测这篇系统综述可能会显示出心理社会因素和冠心病关联的显著的性别差异。然而，我们发现女性和男性与冠心病风险增加的心理社会危险因素更多的相似点。我们也发现几项因素在女性中的重要性不如男性（敌对、工作紧张），而婚姻紧张、愤怒压抑在女性比男性更重要。识别女性冠心病风险增加的因素与心理社会因素的关系将会促进对门诊和住院部易感女性的识别。提示我们发展有效的预防和干预策略来改善女性的生活质量和心血管健康。现有的对女性将来患冠心病的心理预知因素的证据为实现这些目标提供了一个良好的开端，但是我们还有很多的工作要做。

（贾福军）