冠状动脉旁路移植术与焦虑

心血管疾病尤其冠心病是全球性重大疾病，在疾病谱中位居前列，根据WHO资料，2005年共有1 750万患者死于心血管疾病（CVD），占全球总病死率30%；冠心病在中国心血管病患者死亡原因中居第二位，冠心病占城市居民心血管病死亡的22%，农村居民的13%。另一方面，精神心理疾病引起巨大的卫生经济负荷，心身疾病日益成为人类健康的主要负担之一。根据世界卫生组织（WHO）的报告，预计到2020年，全球心理疾病将成为社会卫生经济负荷最重的一大类疾病，占全部疾病负担的20%；预测到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。现代医学正处于从“生物医学模式”向“社会－心理－生物医学模式”转变过程。重视心血管疾病合并精神心理疾病患者的预防、筛查，以及规范化诊疗，无疑具有战略性重要意义。

冠状动脉旁路移植术（CABG）是处理严重冠脉病变的主要手段之一。行冠状动脉旁路移植术的患者多是冠脉多支病变，病情严重；手术本身也是重大生活事件，因此，CABG患者大多存在心理情绪障碍，如抑郁、焦虑等负性情绪表现。流行病学研究显示CABG前患者严重抑郁、焦虑发生率约20%。焦虑等负性情绪明显的患者，术后发生感染、再次心肌梗死、再次血供重建、严重心律失常、心搏骤停、心源性死亡等不良事件的风险明显增高。因此，对这些负性情绪进行干预，使用精神药物和心理疗法来减少焦虑，有利于CABG术后患者病情恢复，有利于减少不良事件，有利于提高CABG患者围术期生存质量和术后生存质量，减少医疗费用，具有重要的医学人文学和社会经济学意义。

一、焦虑影响CABG患者预后

CABG与抑郁的相关性已有较多研究证实，抑郁可影响CABG患者的预后及生存质量。与抑郁类似的，焦虑也可持续性发展，而一旦慢性、泛化就会造成与现实威胁不成比例的重度功能受损。更糟糕的是，焦虑和重症抑郁常常合并存在，导致更多的心血管事件。

Phillip等2008年发表的回顾性研究中，共入组404例CABG患者，使用抑郁焦虑和应激量表（the Depression Anxiety and Stress Scale，DASS）评估抑郁、焦虑症状，平均随访5年10个月，生存分析结果提示：纠正其他变量后术前焦虑明显增加病死率风险（HR＝1.88，95%CI＝1.12～3.17）；轻度焦虑即与CABG术后死亡风险增加2倍独立相关。该研究是首个报道抑郁焦虑是CABG后死亡风险的决定因素，且焦虑增加全因死亡风险的研究；但并未分析抑郁与焦虑同时存在对结果的影响。Watkins的研究提示，焦虑、抑郁叠加作用使冠心病患者预后更差，焦虑和抑郁叠加比单独焦虑、单独抑郁风险增加60%（OR＝1.6，95%CI＝1.1～2.1）；但该研究中再住院率单指因心脏原因再住院，并未包括因感染、呼吸系统并发症等再住院的情况，可能会对结果造成一定偏倚。Barger等研究提示，独立于抑郁的作用，焦虑增加冠心病患者死亡风险；研究还发现，抑郁患者增加心血管病风险的机制如增加血小板活性、减少心率变异性、下调HPA轴活性等，也可在焦虑患者中出现，提示焦虑可能通过与抑郁类似的生理机制对冠心病预后产生负性作用，启发后续研究可从抑郁与焦虑病理生理共同机制上筛查焦虑与冠心病相关的机制。

2008年另外一项关于焦虑与CABG术后再住院关系的研究中，共有222例患者完成研究，应用DASS评估术后焦虑，多因素回归分析提示，术前焦虑可独立预测CABG术后6个月再次住院风险；进一步分析提示，排除其他混杂危险因素后，术前焦虑可使CABG术后6个月再住院风险增加2倍。该研究再次强调了对CABG患者焦虑症状进行干预的必要性和急迫性。诚如Rozanski教授所指出的，由于大多数CABG患者都不满足焦虑诊断标准，减轻焦虑稳定情绪的心理教育并不包含在心脏康复计划中，负性情绪减少只能在个体干预中进行。正如Phillip等研究中发现的，焦虑患者CABG术后生活方式改变、服药依从性、是否参加心脏康复锻炼等都明显影响患者预后，而提高患者对诊疗计划的依从性，帮助患者更清楚地了解生活方式改变的重要性，可最终使生存质量得到更多提升。

二、焦虑的识别和处理

焦虑症又称焦虑性障碍，是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，包括广泛性焦虑（generalized anxiety，又称慢性焦虑）和发作性惊恐状态（panic attack，又称急性焦虑）两种临床相，主要症状为焦虑的情绪体验、自主神经功能失调及运动性不安。其症状表现经常与冠心病症状重叠，容易漏诊，临床上需要足够的重视。临床上有急性焦虑和慢性焦虑两种表现形式。急性焦虑是一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至，伴有严重的自主功能失调，包括胸痛、心动过速、心律失常，呼吸困难、窒息感，头痛、头晕、眩晕、晕厥和感觉异常等。慢性焦虑患者长期感到紧张和不安，经常伴有心悸、出汗、胸闷、呼吸急迫、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白等症状；也可有运动性不安，如舌、唇、指肌震颤、坐立不安、肢体发抖、搓拳顿足、肌肉紧张性疼痛等。

根据Fleet在2000年的报道，惊恐障碍在心脏专科门诊和确诊冠心病群体中发病率为10%～50%。冠心病伴焦虑患者症状表现往往不典型，或症状相互重叠，非常容易漏诊，需要仔细鉴别。

治疗方面主要是药物治疗和心理治疗。药物方面，苯二氮类最常用，部分抗抑郁药如三环类、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）、选择性5-HT及NE再摄取抑制药（SNRIs）等也兼有抗焦虑作用。心理治疗以放松疗法为主，还有认知行为治疗、生物反馈疗法、精神分析疗法、音乐疗法、瑜伽、静气功等。由于治疗的有效和容易实施，认知行为治疗发展为有试验数据支持的焦虑治疗主要方法之一，下文将对认知行为治疗做重点介绍。

三、认知行为治疗可改善焦虑

认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT），是目前应用最广泛的心理疗法之一，由Aaron T.Beck在1979年首次提出，是一种结构化、短程、“针对现在”的心理治疗方法，主要适应证包括抑郁症和焦虑症等。Beck因此于20世纪90年代初获得美国心理学会颁发的心理学应用杰出贡献奖。我国学者季建林、徐俊冕于1989年在《中国心理卫生杂志》首先介绍认知行为治疗，标志着认知行为治疗被引入中国。

根据2009年Craske的新定义，认知行为治疗是在应用科学指导下行为和认知干预的结合。行为干预目标是通过调整前身和结果及通过可产生新认识的行为实践，来减少适应不良行为和增强适应性行为。认知干预目标是修正适应不良认知和自我信念。认知行为治疗的标志是从学习理论及认知理论规则衍生的立足于问题的干预策略。认知行为治疗包括一系列认知治疗和行为治疗技术。

焦虑的认知行为治疗目标是帮助求助者通过改变认知和行为反应来减少不良应激。治疗组成包括：关于恐惧和焦虑本质的心理教育，症状的自我调节，躯体运动，认知重组（如逻辑经验疗法和辩论疗法），暴露于意象和真实的恐惧刺激源，复发预防等。荟萃分析提示，大量研究结果支持认知行为治疗对焦虑的疗效，为本研究提供了足够的理论依据。根据循证医学国际协助的定义，效应尺度≥0.8表示非常有效，0.5表示中等或轻度效果，0.2表示很小效果。Bulter等在2006年发表系统综述展示了认知行为治疗对一系列焦虑障碍（包括伴或不伴广场恐惧的惊恐发作、广泛性焦虑、社交恐惧、创伤后应激障碍等）的明显疗效；与无治疗者、等待治疗者、安慰剂对照者相比，焦虑或单相抑郁成年及儿童患者认知行为治疗前与治疗后对比的效应尺度为0.95。2007年另一项更新的荟萃分析提示，认知行为治疗对所有类型焦虑障碍，比无治疗者或“期待治疗者”（药物对照者、注意对照者、非特定治疗者）更有效。关于广泛性焦虑的治疗，Mitte等发表了一项荟萃分析结果，提示认知行为治疗比无治疗（效应尺度0.82）、药物或安慰剂治疗（效应尺度0.57）更有效，且效果持续至随访6个月。认知行为治疗比药物治疗的失访率更低（9%比25%），提示前者耐受性更佳。认知行为治疗的卓越疗效同样见于特定恐惧症，甚至在老年患者中，疗效依然明显。认知行为治疗对焦虑障碍的长期治疗和预防复发的效果同样明显，表明其治疗耐受性及持续性较好。

综上所述，在冠心病尤其CABG患者的诊疗过程中重视焦虑的早期识别，并使用有效地药物治疗和心理治疗，尤其是认知行为治疗，可改善焦虑对CABG患者可能造成的负面影响，有助于改善CABG患者的预后，提高生存质量。

（郑伊颖 耿庆山）