Herrick在1912首次提出心肌缺血时可没有胸痛等症状，1961年Holter采用其发明的动态心电图观察到无症状时缺血性ST改变，1979年Cohn将这种疾病命名为无症状性心肌缺血或隐匿型冠心病（asymptomatic ischemia or Silent myocardial ischemia，SMI），定义为存在客观的心肌缺血证据，但临床上缺乏心肌缺血典型的胸痛或相关症状。SMI广泛存在于各种类型冠心病的病程中，1986年Cohn将其分为三种类型。Ⅰ型：临床上完全没有症状和冠心病病史的心肌缺血；Ⅱ型：急性心肌梗死后的无症状性心肌缺血；Ⅲ型：心绞痛患者伴有的无症状性心肌缺血发作。
在美国普通人群中SMI的发病率在2.5%以上，随年龄增长而增加。冠心病高危人群中SMI发病率更高，糖尿病患者的SMI发病率是非糖尿病患者的2～7倍。40%稳定型心绞痛、90%不稳定型心绞痛、80%～100%心肌梗死患者存在SMI。症状轻重并不代表病情，SMI可能引起心梗、心律失常，心源性猝死的患者中，50%的男性和60%的女性是没有症状的。我国生活水平的提高和相对落后的保健与预防意识使得心肌缺血广泛潜伏在看似健康的人群中，因此，提高对无症状性心肌缺血的认识，选择积极有效的治疗方案对患者预后有重要的意义。
一、无症状的机制
日常activities lasting from a few minutes to several hours were活动中SMI发作持续时间从数秒到数小时不等，严重的可致心肌梗死，因此，在心肌梗死的全球统一定义里，症状并不列入必需之中。心肌缺血无症状性的机制主要归为3类：①缺血程度未达出现症状的阈值；②疼痛阈值的改变；③其他症状的掩盖。
1.缺血程度未达出现症状的阈值 关于心肌对缺血的反应，在再灌注损伤研究中积累了一些实验数据，冠状动脉血供重建时球囊充盈可诱发心肌缺血，对其研究可以发现冠状动脉缺血具有级联反应：在球囊充盈后几秒钟内左心室顺应性下降，随后心肌收缩功能下降，10s内可导致左心室射血分数下降30%；20s左右出现心电图改变；如果缺血得不到缓解，维持超过25～30s，心绞痛症状才会出现。从此可以理解，缺血并不一定立刻引起疼痛症状，心绞痛症状是对严重缺血的一种警告信号，这种警告信号有时并不灵敏。
2.疼痛阈值的改变 心肌梗死后患者瘢痕组织破坏了痛觉感受机构，疼痛阈值升高。糖尿病是冠心病的等位症，而部分糖尿病患者的心肌缺血是无症状的，从基因层面来说这可能与α2B-AR多态性有关。容易理解的是糖尿病患者心脏自主神经退行性变性或病变，疼痛感觉不灵敏。而缺血引起的症状不典型，对于糖尿病患者来说，很难鉴别心绞痛和外周神经性疼痛，所以冠状动脉造影是检查冠状动脉的首选。即使相同的疾病，不同人有不同的阈值；同一个人在不同时间段疼痛阈值也不同，心肌梗死、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛和稳定型心绞痛的阈值在清晨是最低的。SMI常常也出现在刚睡醒后不到几小时的清晨中，此时心电图的检查可以发现ST段的压低。清晨诱发缺血的心率平均为78／min，中午12时则达到最大值，平均为96／min。
3.其他症状的掩盖 缺血时磷酸肌酸迅速的耗竭，心脏收缩功能和舒张顺应性的迅速下降，左心室舒张末压增加，最后导致肺动脉压增高，而肺动脉压的增高常常激发机械感受器并引起呼吸困难反应。心绞痛可能伴随着呼吸困难，或呼吸困难本身就是心绞痛的一个“相等”症状。这在老年人特别常见，突发的心力衰竭应考虑到心肌缺血甚至心肌梗死。
二、诊 断
动态心电图心肌缺血发作的诊断标准：J点后80ms，ST段缺血型压低1mm、持续1min以上、两次发作相隔1min。它可以发现和（或）监测全日生活中缺血型ST-T改变，并了解SMI的频度、严重度、心肌缺血总负荷。根据动态心电图记录，日常中缺血时心率比运动负荷试验时低得多，这提示着SMI部分原因是冠状动脉痉挛。SMI发生频率是冠心病患者的独立预后预测因子，48h的动态心电图提示缺血1次内、2～5次、6次以上的1年心血管事件的发生率分别为13%、25%和32%。
使用动态心电图观察心肌缺血情况已有将近50年历史，虽然它可以发现短暂的ST段改变，从而提示心肌缺血，但是在ACC／AHA指南里指出并无任何可信的证据说明动态心电图可以诊断心肌缺血。
因为SMI更多的出现在严重缺血之前，所以负荷试验更能发现缺血的存在，并能进一步提示缺血的部位，有助于明确罪犯血管。
心电图运动试验是不错的选择，试验的结果报告应包括：试验时的症状、运动能力、血流动力学的反应和心电图改变。阳性典型的心电图改变是从QRS波后60～80ms算起的ST段的压低和抬高大于1mm。虽然运动试验一般达到目标心率［85%（220－年龄）］就终止了，但其实不同的人最大心率有较大的变异，应根据代谢当量［氧摄取率3.5ml／（kg·min）］来针对不同的患者而设计。在不同的运动阶段应仔细记录心电图、心率和血压。一项包括了147项研究的meta分析发现以冠脉造影作为标准，运动试验敏感性和特异性各有不同。运动试验的中位敏感性是68%，特异性是77%。
但以下的患者不适合做运动平板试验：①有完全性左束支、起搏心律、预激综合征和其他的传导阻滞心律；②包括左心室明显增大或正服用洋地黄类药物；③静息时ST段压低1mm以上；④不能完成达到目标心率的活动量；⑤局部心肌受损而导致心脏功能受到严重影响。
当患者不能进行运动平板检查时，负荷影像检查此时可作首选，包括负荷的彩超和核素心肌灌注检查。多种方法可以作为负荷在检查中使用，包括运动和药物，如果患者能做到适当的运动量，运动负荷比药物负荷会更好。
心肌灌注显像可以使用二维或单光子发射计算机化断层显像进行定性分析或定量分析。定量分析使用水平或环形的剖面图有利于提高检查的敏感性。在评判早期左前降支、回旋支和多支病变方面，TI单光子发射计算机化断层显像比二维的敏感性更高。TI单光子发射计算机化断层显像定性分析平均敏感性和特异性为89%和76%，定量分析均敏感性和特异性为90%和70%。
药物负荷的超声心动图最好是选用多巴酚丁胺，因为它增加心肌收缩性和室壁运动，而这两项都可以通过彩超检查出来。对冠心病的诊断敏感性和特异性分别是82%和85%。
糖尿病患者的心肌缺血是隐秘的，近年有研究发现血清NT－proBNP水平可以提示SMI。2010年的一项关于糖尿病患者无症状心肌缺血的研究提到以52pg／ml作为标准诊断SMI，敏感性和特异性分别为92%和75%；阳性预测值和阴性预测值分别为64.7%和94.3%。
冠状动脉造影被视为诊断冠心病的金标准。即使是对于那些有严重肺疾病、支气管痉挛和心力衰竭的患者，冠状动脉造影仍是精确而风险低的选择。当无创检查有禁忌时，直接选用冠状动脉造影是可行的。
三、治 疗
大部分对有症状心肌缺血有效的药物或介入治疗对无症状心肌缺血也是有效的。最近对现有的关于无症状心肌缺血的临床研究总结发现，对于治疗效果来说，硝酸甘油可以迅速有效地解除缺血；当心率较快时，β受体阻滞药比钙离子拮抗药效果要好；但如果患者心率已经较慢的情况下，治疗缺血发作最有效的是钙离子拮抗药，因为这种情况下冠脉痉挛是一个最重要的因素。
最后对于这类患者来说，解决缺血显然比单纯消除症状重要，如有指征，血供重建治疗是重要的选择。
由于本病临床表现无特异性，容易被误诊、漏诊，影响冠心病的发现和治疗，但本病是冠心病的早期或建立了较好的侧支循环的阶段，如果能早期发现及治疗得当可防止发展为严重的类型，预后一般较好。
（张高星 陈基华）
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